PEMERINTAH KOTA

PONTIANAK
DINAS
KESEHATAN LSSM-002-IDN

UPTD Certificate No:

QSC01248

PUSKESMAS
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Insanul Kamilah
NIP : 19840613 201001 2 007
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur

Dengan ini memberikan kewenangan kepada :

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
.
1. Hj. Mokana 19650928 199203 2 Penata / III c Perawat
007
2. Julianta 19800731 200604 2 Penata Muda / III a Perawat
025
3. Agus Firmansyah 19830811 200902 1 Pengatur Tk. I / II d Perawat
002

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Poli Umum, antara
lain :
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosis dan memberikan terapi
sesuai SOP dan algoritma yang ada.
2. Memberikan perawatan luka pada luka lecet, geser, robek, sesuai dengan standard
perawatan luka kotor maupun luka bersih.
3. Melakukan pertolongan pertama dan merujuk pada kasus-kasus :
 Pasien dengan dehidrasi sedang / berat
 Pasien KLL dengan penurunan kesadaran
 Pasien dengan keluhan nyeri dada memberat
4. Tindakan yang boleh dilakukan :
 Dressing dan perawatan luka luar dan luka bakar
 Hecting luka luar
 Pemasangan Oksigen
 Pemasangana Infus
 Pemasangan Kateter
  Melakukan tindakan Nebulasi dengan alat Nebulizer
 Pengambilan Corpus Alienum (benda asing) yang terlihat
 Pencabutan Kuku (Nail Extraction)
 Melakukan Skin test dan Penyuntikan Obat TB Injeksi
 Pemeriksaan Jantung dengan menggunakan EKG
 Imunisasi sesuai Protap Imunisasi Puskesmas

Demikian Surat Pelimpahan Wewenang ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Pontianak, 23 Januari 2015

Dokter UPTD Puskesmas Pontianak Timur

dr. Insanul Kamilah

NIP.19840613 201001 2 007