RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN DIAGNOSA

MEDIS KOLIK RENAL DI RUANG ALAMANDA
RSUD TUGUREJO SEMARANG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Inisial : Tn.W Pekerjaan : wiraswasta
Umur : 39 th Pendidikan : SLTA
Tempat/tgl lahir : Semarang, Diagnosa : kolik renal
Agama : Islam Jaminan : BPJS
Alamat : Semarang

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang kiri
P : batu di ginjal
Q : seperti tertusuk tusuk
R : pinggang kiri
S : skala 4
T : hilang timbul

3. Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan sudah dari dulu mengidap batu ginjal namun pasien
mengonsumsi obat dari apotek dan bisa keluar sendiri batunya saat buang air
kencing. Pasien mengatakan akhir akhir ini mengalami buang air kencing dengan
darah, pasien melakukan pemeriksaan di RS Roemani tetapi belum mendapakan
kamar, tgl 13 desember 2021 pasien sedang di tempat kerja dan mengalami sakit
pada pinggang kiri kemudian datang ke IGD RS Tugurejo dengan diantar teman
kerjanya dan masuk ke ruangan ruangan anggrek dengan keluhan nyeri pinggang
kiri.

4. Data Fokus (S/O, Pmx Fisik, Diagnostik, Terapi)

1) Kepala
 Inspeksi : mechocepal, rambut hitam, simetris, tidak ada jejas

Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan

2) Mata
Inspeksi : sklera an ikterik, konjungtiva an anemis, pupil isokor, simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Tes penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan

3) Hidung
Inspeksi : bersih, tidak ada serumen

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Penciuman : tidak ada gangguan penciuman

4) Mulut
Inspeksi : mukosa lembab, bersih

Palapasi : tidak ada nyeri tekan

Perasa : tidak ada gangguan perasa

5) Leher
Inspeksi : tidak teraba kelenjar getah bening

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6) Dada
Inspeksi paru :simetris, tidak ada lecet

Auskultasi : vesikuler

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor

Auskultasi jantung : terdengar lup dup

Perkusi : pekak

7) Abdomen
Inspeksi : tidak asites, tidak ada luka

Auskultasi: peristaltic usus 15x/menit

Perkusi : tympani

Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

8) Genitalia
Inspeksi : pasien berjenis kelamin laki laki

9) Ekstremitas
Atas : terpasang infus dibagian tangan kanan

Bawah : tidak ada lesi, tidak luka

10) Kulit
Inspeksi : tidak terdapat luka

Palpasi : turgor lembab, akral hangat

 No Waktu Pemeriksaan (Ro, Lab, Ct scan, dll) Hasil Nilai normal

1. 13-12-2021 HEMA LENGKAP (WB EDTA)

Lekosit H 10.77 3.8 – 10.6
Eritrosit 5.21 4.4 – 5.9
Hemaglobin 15.70 13.2 – 17.3
Hematokrit 46.10 40 – 52
Trombosit 307 150 - 440

TERAPI
 No Waktu Therapi (obat, diet, fisioterapi, dll) dosis & rute Indikasi pemberiann terapi

1 13/12/2021 Infus NACL 0.9% 20 tpm Mengganti cairan elektrolit dalam tubuh.
. 13/12/2021 Ketorolac 30mg inj. 3x1 amp Obat antiinflamasi nonsteroid untuk
2 mengobati rasa sakit.
. 13/12/2021 Infus Clinimix N9G15E 20tpm Memberikan sumber nitrogen biologis

3 13/12/2021 Ceftriaxone 2x1vial antibiotik

.

4
.

B. Analisa Data
 No Data (S & O) Problem Etiologi

1 DS : Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang kiri Nyeri akut Agen pencedera fsiologis
P : batu di ginjal
Q : seperti tertusuk tusuk
R : pinggang kiri
S : skala 4
T : hilang timbul
DO : - pasien tampak meringis menahan nyeri
- pasien tampak gelisah

TD :135/80mmHg

Suhu :36,5oC

Nadi :100 x/mnt

RR :18 x/mnt

SPO2 : 99%

C. Diagnosa Keperawatan (PES/PE)

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

D. Intervensi (Sesuai Prioritas)

No Waktu Dx Tujuan & Kriteria Intervensi Paraf

1 13/12/2021 I setelah dilakukan asuhan Observasi :

keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan nyeri akut pada pasien frekuensi, kualitas dan skala nyeri
dapat berkurang, dengan kriteria - Identifikasi skala nyeri
hasil : Terapeutik :
- Keluhan nyeri menurun
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
- Meringis menurun
mengurangi nyeri ( teknik relaksasi napas
- Gelisah menurun
dalam)
Edukasi :

- Ajarkan teknik nonfarmakalogis untuk

mengurangi nyeri
Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian analgetik,

E. Implementasi
No Waktu No. Dx Implementasi Respon Klien (S, O) Paraf

1. 13/12/2021 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang

18.30 WIB durasi, frekuensi, kualitas dan skala kiri
nyeri P : batu di ginjal
Q : seperti tertusuk tusuk
R : pinggang kiri
S : skala 3
T : hilang timbul
O : - Pasien tampak meringis karena menahan
nyeri

1 - Posisi tampak gelisah

19.00 WIB - Memberikan teknik nonfarmakologis
S : pasien mengatakan bersedia melakukan teknik
untuk mengurangi nyeri.
relaksasi
O : Pasien nampak melakukan teknik relaksasi
napas dalam dan nampak rileks
19.30 WIB 1 - melakukan pemberian obat analgetik
S : Pasien mengatakan bersedia untuk diberikan
obat
O : obat ketorolac 30mg 3x1 masuk melalui IV

F. Evaluasi
No Waktu No. Dx Hasil Evaluasi (SOAP) Paraf

1 13/12/2021 1 S : Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang kiri

21.00 WIB P : batu di ginjal
Q : seperti tertusuk tusuk
R : pinggang kiri
S : skala 3
T : hilang timbul

O : - pasien tampak meringis menahan nyeri

- Pasien tampak gelisah
- Obat ketorolac masuk melalui intravena
TD :145/80mmHg

Suhu :36,5oC

Nadi :95 x/mnt

RR :20x/mnt

SPO2 : 99%
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi Skala nyeri
- Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
- kolaborasi pemberian analgesik