RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR

ZYGOMA, FRAKTUR MAXILLA POST PLANTING DI RUANG ALAMANDA
RSUD TUGUREJO SEMARANG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Inisial : Tn.T Pekerjaan : wiraswasta
Umur : 42 Th Pendidikan : SMP
Diagnosa : Fraktur zygoma,
fraktur maxilla post planting
Agama : Islam Jaminan : BPJS
Alamat : Semarang

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada rahang
P : palate pada rahang
Q : seperti tersayat-sayat
R : rahang
S:3
T : hilang timbul

3. Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya.
Pasien mengatakan 2 bulan yang lalu mengalami kecelakaan lalu lintas yang
mengakibatkan kaki dan rahangnya patah, untuk kaki sudah di pasang pen 2 bulan
yang lalu, sedangkan rahang juga sudah mendapat penanganan dengan
pemasangan plate. Pasien datang untuk kontrol ke poli, lalu diarahkan untuk rawat
inap diruang anggrek untuk aff plating yang terpasang di rahang.
4. Data Fokus (S/O, Pmx Fisik, Diagnostik, Terapi)
Kepala dan Rambut :
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, rambut bersih tidak begitu tebal, warna
rambut hitam, tidak terdapat massa pada kepala
Palpasi : tidak terdapat benjolan pada kepala, tidak terdapat nyeri tekan
Muka/Wajah :
Inspeksi : simetris, tidak oedema, tidak terdapat massa ataupun lesi
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Mata :
Inspeksi : simetris, tidak anemis, tidak ikterik, pupil isokor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Tes penglihatan : normal
Hidung :
Inspeksi : simetris, tidak terdapat polip, bersih
Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan
Tes penghidung : normal
Telinga :
Inspeksi : tidak terdapat serumen, tidak ada lesi, tidak ada massa
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Mulut :
Inspeksi : terdapat lesi bekas jahitan pengangkatan plate
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Leher :
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan, reflek menekan baik
Thoraks/Dada :
Inspeksi : bentuk dada simetris
Paru :
Auskultasi : vesikuler,tidak terdapat suara napas tambahan
Palpasi : taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri
Perkusi : pekak
Jantung :
Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II reguler
Abdomen/Perut :
Inspeksi : tidak asites, tidak ada lesi maupun jejas
Auskultasi : bising usus terdengar 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di semua regio
Perkusi : tymphani
Genetalia dan Anus :
Inspeksi : tidak terpasang selang kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ekstemitas :
Atas : terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri, tidak ada oedema
Bawah : terpasang pen dan terdapat luka jahitan sepanjang +/- 15cm pada kaki
kiri, tidak terdapat kemerahan,
Kulit :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada jejas,
tidak ada lesi, tidak ada ruam
Palpasi : capillary refill < 3 detik
 No Waktu Pemeriksaan (Ro, Lab, Ct scan, dll) Hasil Nilai normal

1. 06-12-2021 HEMA LENGKAP (WB EDTA)

Lekosit 12.99 3.8 – 10.6
Trombosit 443 150 - 440
Diff Count
Eosinofil Absolute 0.73 0.045 – 0.44

Eosinofil 5.60 2-4

TERAPI
 No Waktu Therapi (obat, diet, fisioterapi, dll) dosis & rute Indikasi pemberiann terapi

1 6/12/2021 Infus ringer lactat 20 tpm Mengganti cairan elektrolit dalam tubuh.
. 6/12/2021 Ceftriaxone inj. 2gr 2x1 vial Antibiotic untuk menghambat ataupun
2 membunuh bakteri.
. 6/12/2021 Ketorolac 30mg inj. 3x1 amp Obat antiinflamasi nonsteroid untuk
mengobati rasa sakit.
3
.

B. Analisa Data
 No Data (S & O) Problem Etiologi

1 DS : pasien mengatakan nyeri pada rahang Nyeri akut Agen pencedera fisik
P : palate pada rahang
Q : seperti tersayat-sayat
R : rahang
S:3
T : hilang timbul

DO :
- pasien tampak meringis dan memegangi bagian rahang
- TD : 126/86 mmHg
N : 88 x/ menit
S : 36,1⁰C
spO2 : 99%
RR : 20 x/ menit

C. Diagnosa Keperawatan (PES/PE)

 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

D. Intervensi (Sesuai Prioritas)

No Waktu Dx Tujuan & Kriteria Intervensi Paraf

1 7/12/2021 I setelah dilakukan asuhan Observasi :

08.30 WIB keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan nyeri akut pada pasien frekuensi, kualitas dan skala nyeri
dapat berkurang, dengan kriteria Terapeutik :
hasil :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
- Keluhan nyeri menurun
mengurangi nyeri (mis. Hypnosis lima jari,
- Meringis menurun
akupresur, terapi music, relaksasi nafas
- Gelisah menurun
dalam,teknik imajinasi terbimbing, dll).
Edukasi :

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

serta strategi untuk menangani nyeri
Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 E. Implementasi

No Waktu No. Dx Implementasi Respon Klien (S, O) Paraf

1. 7/12/2021 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : pasien mengatakan nyeri pada rahang

09.00 WIB durasi, frekuensi, kualitas dan skala P : palate pada rahang
nyeri Q : seperti tersayat-sayat
R : rahang
S:3
T : hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis karena merasa nyeri
dan dibagian rahang nampak bengkak

1 karena terdapat palate

09.15 WIB - Memberikan teknik nonfarmakologis
S : pasien mengatakan bersedia melakukan teknik
untuk mengurangi nyeri.
relaksasi
O : Pasien Nampak melakukan teknik relaksasi
napas dalam
09.30 WIB 1 - Kolaborasi pemberian analgetik
S : Pasien mengatakan bersedia untuk diberikan
obat
O : obat ketorolac masuk melalui intravena.
F. Evaluasi

No Waktu No. Dx Hasil Evaluasi (SOAP) Paraf

1 7/12/2021 1 S : pasien mengatakan nyeri pada rahang

12.00 WIB P : palate pada rahang
Q : seperti tersayat-sayat
R : rahang
S:3
T : hilang timbul

O : - pasien tampak meringis merasa nyeri dan dibagian rahang Nampak

- bengkak karena terdapat palate.
- Pasien nampak gelisah.
- Obat ketorolac masuk melalui intravena
TD : 126/86 mmHg
N : 88 x/ menit
S : 36,1⁰C
spO2 : 99%
RR : 20 x/ menit

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri serta strategi untuk
menangani nyeri
- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.
- Kolaborasi pemberian analgetik