FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF SEKOLAH TINGGI KESEHATAN ( STIKES ) MATARAM

Nama pasien : SA No.Registrasi : 106465

Umur : 63 tahun Tanggal/jam operasi : 08 Februari 2021/10:00 WITA

Alamat : Orong Nagasari Ruang rawat inap : IRNA 2

Diagnose medis : HILL sx Tindakan Pembedahan : Herniatomy

Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi

( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
PRA OPERASI - Nyeri akut Manajemen Nyeri I.08238 S : Pasien mengatakan
Keadaan Umum ⃝ Composmentis ⃝ Somnolent berhubungan dengan Observasi : nyeri diatas
⃝ Apatis ⃝ Stupor ⃝ Coma benjolan di inguinal - Mengidentifikasi lokasi, selangkangan bagian
Tanda-tanda Vital TD :140/80 mmHg N : 78x/Mnt S : 37oC RR lateralis sx. karakteristik, Mengidentifikasi kirinya sedikit
: 16x/Mnt lokasi, karakteristik, durasi, berkurang
frekuensi, kualitas, intensitas O : Pasien terlihat lebih
Pernafasan ⃝ Spontan ⃝ Canula ⃝ Tenang ⃝ Cemas nyeri tenang
⃝ tdk spontan - Mengidentifikasi skala nyeri A : Masalah teratasi
⃝ O2 : 2 lt/Mnt - Mengidentifikasi respons nyeri sebagian
Surat persetujuan operasi ⃝ Ya ⃝ tidak non verbal P : Intervensi
Folley catheter ⃝ Ya ⃝ tidak - Mengidentifikasi faktor yang dilanjutkan
Persiapan kulit/cukur ⃝ Ya ⃝ tidak memperberat dan
Persediaan Darah ⃝ Ya ⃝ tidak Jumlah :.... memperingan nyeri
Jenis : .... Terapeutik :
Contoh Darah ⃝ Ya ⃝ tidak - Memberikan teknik non
Hasil Laboraturium ⃝ Ya ⃝ tidak farmakologis untuk mengurangi
Hasil rontgen, USG, CT-Scan, MRI ⃝ Ya ⃝ tidak Jumlah : 1 rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
IVFD : 500 ml akupresur, terapi musik,
Obat yang telah di berikan : propilaksis anti biotik ceftri (diberikan 1 biofeedback, terapi pijat,
jam sebelum operasi di ranap pasien) aromaterapi, teknik imajinasi
Alergi Obat ⃝ Ya ⃝ tidak terbimbing, kompres
Jenis : ............. hangat/dingin,terspi bermain)
Obat premedikasi ⃝ Ya ⃝ tidak - Mengontrol lingkungan yang
Pernah operasi ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ < 6 bln memperberat rasa nyeri (mis.
⃝ > 6 bln suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Memfasilitiasi istirahat dan
tidur
Edukasi :
- Mengajarkan tekhnik
nonfarmakologis untuk
meredakan nyeri

- Ansietas berhubungan Reduksi Ansietas I.09314 S : Pasien mengatakan

dengan prosedur Observasi : bahwa rasa takut dan
pembedahan dan resiko - Mengidentifikasi saat tingkat cemasnya mulai
yang mungkin muncul ansietas berubah (mis. kondisi, berkurang
ketika operasi. waktu, stresor) O : pasien sudah tidak
- Memitor tanda-tanda ansietas terlihat gelisah dan
(verbal dan nonverbal) terlihat lebih tenang
Terapeutik : dari sebelumnya
- Menemani pasien untuk A : masalah teratasi
mengurangi kecemasan sebagian
- Memahami situasi yang P : intervensi
membuat ansietas dilanjutkan
- Mendengarkan dengan penuh
perhatian
- Menggunakan pendekatan
yang tenang dan meyakinkan
Edukasi :
- Menjelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang mungkin
di alami
- Menganjurkan pasien untuk
 tetap bersama pasien
- Melatih tekhnik relaksasi

- Defisit Pengetahuan Edukasi Kesehatan S : pasien selalu

berhubungan dengan Observasi : menanyakan tentang
kurang terpapar - Mengidentifikasi kesiapan dan prosedur operasi yang
informasi terkait kemampuan menerima akan dijalani dan
prosedur operasi informasi mengatakan dirinya
Terapeutik : sedikit tenang
- Memberikan kesematan untuk O : Pasien terlihat
bertanya sudah tidak terlalu
Edukasi : tegang dan cemas
- Menjelaskan faktor resiko A : masalah belum
yang dapat mempengaruhi teratasi
kesehatan P : intervensi
dilanjutkan

Kepala Ruangan/CI

(...........................................)
 Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi
( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
INTRA OPERASI - Resiko perdarahan Pencegahan Perdarahan S:-
Anastesi mulai : 10:30 s/d 10:32 pembedahan mulai : 10:35 s/d 11:30 berhubungan dengan I.02067 O : - pasien menjalani
Jenis pembiusan ⃝ Spinal ⃝ General ⃝ Lokal ⃝ regional proses pembedahan - Memonitor perdarahan pada pembedahan pada
Posisi infuse ⃝ Tungkai Ka/Ki ⃝ arteri line ⃝ CVP daerah pembedahan setelah inguinalis lateralis
Posisi pembedahan ⃝ supine ⃝ prone ⃝ lateral ⃝ litotomi ⃝ dilakukan insisi dalam keadaan
lumbotomi - Mengingatkan operator dan setengah sadar karena
Jenis operasi ⃝ bersih ⃝ bersih kontaminasi ⃝ kontaminasi ⃝ kotor asisten bila terjadi perdarahan pengaruh obat bius
Golongan operasi ⃝ besar ⃝ kecil ⃝ sedang ⃝ khusus hebat - Operator dan asisten
Catheter urine ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan - Memonitor vital sign melakukan suction pada
Desinfeksi kulit ⃝ povidon iodine ⃝ yodium ⃝ alcohol ⃝ dll - Memonitor intake cairan area perdarahan dan
(..............................) input dan output melakukan deppers
Incisie kulit ⃝ mediana ⃝ pranmetial ⃝ dll dengan kassa steril
(..................................................) A : Masalah teratasi
Diatermi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ monopolar ⃝ bipolar P : Intervensi dihentikan
Lokasi plat diatermi ⃝ bokong ⃝ tungkai kaki ⃝ bahu ⃝ tangan ⃝ paha
Monitor anastesi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ standby
Irigasi luka ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jenis ..................
Tampon ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan - Nyeri akut berhubungan Manajemen Nyeri I.08238 S : Pasien mengatakan
Kassa yang di pakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah 40 buah dengan pengaruh obat Terapeutik : “aduh sakit”
Bag gass yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah.................. bius yang hilang pada - Memfasilitasi istirahat dan O : pasien terlihat
Deppers yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah 28 saat jahitan terakhir. tidur meringis kesakitan
Pisau yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah 1 ukuran : 22 Edukasi : A : masalah belum
Jarum yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah 2 Ukuran : 1/0 dan 2/0 - Mengajarkan tekhnik teratasi
Instrument lengkap ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ diperiksa oleh instrument nonfarmakologis untuk P : Intervensi
Cairan masuk jumlah cairan keluar jumlah mengurangi rasa nyeri dilanjutkan
NaCl 5oo ml .................... ..............................cc
.................... ................... .................... ..............................cc
.................... ................... .................... ..............................cc
Jumlah total 500 ml Jumlah total ..............................cc
Jaringan PA/ Kultur/sitologi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ lokasi :
Formulir ⃝ ya ⃝ tidak
 Kepala Ruangan/CI

(...........................................)
 Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi
( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
POST OPERASI - Nyeri akut b.d agen Manajemen Nyeri I.08238 S : pasien mengatakan
Masuk RR jam : 11:32 pencedera fisiologis dan Observasi : nyerinya sedikit
Tanda – tanda vital TD : 140/80 mmHg N :78 x/Mnt S : 37oC Rr : pengaruh obat bius yang - Mengidentifikasi lokasi, berkurang
16x/mnt sudah hilang karakteristik, durasi, frekuensi, O : pasien tampak
Menggigil : ⃝ ya ⃝ tidak kualitas, intensitas nyeri sedikit tenang
Keadaan umum : ⃝ baik ⃝ sedang ⃝ buruk - Mengidentifikasi skala nyeri A : masalah teratasi
Kesadaran : ⃝ composmentis ⃝ somnolent ⃝ apatis ⃝ stupor ⃝ - Mengidentifikasi respons sebagian
coma nyeri non verbal P : Intervensi
Pernafasan : ⃝ spontan ⃝ tersumbat O2 ...................... ⃝ nasal ⃝ oral - Mengidentifikasi faktor yang dilanjutkan
Turgor kulit : ⃝ elastic ⃝ tidak elastic memperberat dan
Ekstremitas : ⃝ hangat ⃝ dingin memperingan nyeri
Posisi : supinasi Terapeutik :
Perdarahan : .............................cc - Memberikan teknik non
Cairan drainase : ⃝ ya ⃝ tidak warna : ................. farmakologis untuk
jumlah :..........................cc mengurangi rasa nyeri (mis.
Keadaan emosi : ⃝ tenang ⃝ gelisah TENS, hipnosis, akupresur,
Yang menerima pasien : perawat dan mahasiswi ( Hefi Annisa ) terapi musik, biofeedback,
Resep : ⃝ ya ⃝ tidak terapi pijat, aromaterapi,
Sebutkan : teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,terspi
bermain)
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Memfasilitiasi istirahat dan
tidur
Catatan pada pasien SC Edukasi :
Perdarahan : - Mengajarkan tekhnik
TFU : nonfarmakologis untuk
Kontraksi Uterus : meredakan nyeri
 Manajemen Nyeri I.08238
Observasi :
- Gangguan rasa nyaman - Mengidentifikasi lokasi, S : pasien mengatakan
berhubungan dengan karakteristik, Mengidentifikasi nyerinya sedikit
nyeri di bagian inguinalis lokasi, karakteristik, durasi, berkurang
yang sudah dioperasi frekuensi, kualitas, intensitas O : pasien tampak
nyeri sedikit tenang
- Mengidentifikasi skala nyeri A : masalah teratasi
- Mengidentifikasi respons sebagian
nyeri non verbal P : Intervensi
- Mengidentifikasi faktor yang dilanjutkan
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik :
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,terspi
bermain)
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Memfasilitiasi istirahat dan
tidur
Edukasi :
- Mengajarkan tekhnik
 nonfarmakologis untuk
meredakan nyeri

Dukungan Ambulasi I.06171

Observasi :
- Gangguan mobilitas fisik - Mengidentifikasi adanya S : Pasien mengatakan
berhubungan dengan nyeri atau keluhan fisik lainnya jika menggerakkan kaki
keterbatasan gerakan Terapeutik : atau berbaring
fisik akibat operasi - Memfasilitasi aktivitas menghadap ke kiri
ambulasi dengan alat bantu terasa nyeri di bagian
(mis. tongkat, kruk, kursi roda) bekas operasi
- Melibatkan keluarga untuk O : Paien terlihat
membantu pasien dalam meringis dan tidak daat
meningkatkan ambulasi bergerak secara mandiri
Edukasi : A : Masalah belum
- Menganjurkan melakukan teratasi
ambulasi dini P : Intervensi
dilanjutkan

Kepala Ruangan/CI

(...........................................)