ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.K.Z No.Rekam Medis : 05040719

Umur : 12 Tahun Diagnosa Medis : Vulnus Laseratum
Alamat : Desa Sisobahili

HARI / DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA

NO INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TANGGAL KEPERAWATAN HASIL
1. kamis / Nyeri akut berhubungan TUJUAN :  Kaji nyeri secara 10.00 Mengkaji nyeri secara S : Pasien mengatakan
13-01- dengan terputusnya Setelah dilakukan komprehensif komprehensif baik luka di punggung kaki
2021 kontinitas jaringan di tindakan termasuk intensitas,lokasi,freku kanannya post hecting
tandai dengan keperawatan selama lokasi,intensitas,dura ensi dan penyebaran masih nyeri
1x24 jam, nyeri dapat si,frekuensi dan nyeri
DS : berkurang penyebaran nyeri Skala nyeri berat 8 O : KU lemah,pasien
 Pasien mengatakan tampak meringis
nyeri pada luka KRITERIA HASIL :  Observasi reaksi Mengobservasi reaksi kesakitan,skala nyeri
10.15
robek di punggung  Pasien mampu nonverbal dari nonverbal dari sedang 4
kaki kanan akibat mengontrol nyeri ketidaknyaman ketidaknyamanan
terjatuh (tahu penyebab A : Masalah teratasi
nyeri,mampu  Gunakan teknik Menggunakan teknik sebagian
D0 : menggunakan 10.45 komunikasi
komunikasi
 Tampak ada luka tehnik teraupetik untuk teraupetik untuk P : Intervensi
robek pada nonfarmakologi mengetahui respon mengetahui respon dilanjutkan
punggung kaki yaitu tehnik nyeri nyeri pasien
kanan relaksasi)
 Pasien tampak  Mampu  Bantu pasien dan Mengajarkan pasien
meringis menahan mengenali skala keluarga untuk 11.00 penggunaan tehnik
nyeri nyeri mencari dan nonfarmakologi
 Ekspresi wajah  Menyatakan rasa menemukan seperti tehnik
tampak nyaman setelah dukungan relaksasi napas
gelisah dan takut nyeri berkurang dalam
 Skala nyeri berat  Tanda vital  Ajarkan pasien
5-6 dalam rentang penggunaan tehnik Berkolaborasi dengan
 Tanda-tanda Vital : nomal nonfarmakologi dokter dalam
 Tidak mengalami 11.10
TD.105/77 x/mnt seperti tehnik pemberian obat-
gangguan tidur obatan
RR.22 x/mnt relaksasi napas dan Inj.Ketorolac 15
HR.86 x/mnt dalam mg/IV
T.37’C  Kolaborasi dokter :
- Inj.Ketorolac 15 Mengontrol
mg/IV lingkungan yang
- Obat oral; dapat mempengaruhi
13.00
Paracetamol tablet nyeri seperti
4x250 mg kebisingan

 Kontrol lingkungan Menganjurkan

yang dapat istirahat dan
mempengaruhi nyeri menciptakan
seperti kebisingan 14.00 lingkungan tenang
yang nyaman
 Anjurkan istirahat
dan ciptakan
lingkungan yang
nyaman

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Hiliduho

SADARMAN MENDROFA, AMK

Penata
NIP.19750911 199903 1 006
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.O.T No.Rekam Medis : 35/2021

Umur : 36 Tahun Diagnosa Medis : Gastritis
Alamat : Desa Mazingo

HARI / DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA

NO INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TANGGAL KEPERAWATAN HASIL
1. Selasa / Resiko Defisit nutrisi TUJUAN :  Kaji intensitas,lokasi, 11.30 Mengkaji S : Pasien mengatakan
22-02- berhubungan dengan Setelah dilakukan frekuensi dan intensitas,lokasi,freku nyeri pada ulu hati
2021 ketidakmampuan tindakan penyebaran nyeri ensi dan penyebaran sedikit agak berkurang
mengabsorbsi nutrient keperawatan selama nyeri
1x24 jam,resiko  Observasi abdominal Skala nyeri sedang 4 O : KU lemah,nyeri di
DS : defisit nutrient dapat pain ulu hati dan
teratasi Mengobservasi mual,skala nyeri
11.45
 Pasien mengatakan  Anjurkan pasien abdominal pain sedang ,sedikit
nyeri pada ulu KRITERIA HASIL : untuk makan teratur berkurang setelah
hatinya Memberi injeksi diberi injeksi dan
11.55 minum obat oral
 Menyatakan rasa  Dorong pasien untuk Ranitidin 1 amp/IM
 Pasien mengatakan nyaman setelah menghindari dan obat oral
mual ,penurunan nyeri berkurang makanan Lansoparazole tablet A : Masalah teratasi
nafsu makan dan  Tanda vital pedas,berminyak 2x30 mg (ac) sebagian
perut terasa penuh dalam rentang serta mengandung
nomal gas Menganjurkan pasien P : Intervensi
 Tidak mengalami 12.15 untuk makan teratur dilanjutkan
D0 : gangguan tidur  Ajarkan tehnik dan menghindari
relaksasi napas mengkonsumsi
 Pasien terlihat dalam makanan yang
meringis menahan pedas,berminyak dan
nyeri mengandung gas
 Kolaborasi dokter :
 Ekspresi wajah - Injeksi dan Obat
tampak Mengajarkan pasien
oral;
gelisah tehnik relaksasi
 Kontrol lingkungan 13.15
napas dalam
 Skala nyeri sedang yang dapat
3-4 mempengaruhi nyeri
seperti kebisingan Berkolaborasi dengan
 Tanda-tanda Vital :  Anjurkan istirahat dokter dalam
TD.100/70 mmHg dan ciptakan 13.30 pemberian injeksi
HR.80 x/mnt lingkungan yang Ranitidin 1 ampul/IM
RR.24 x/mnt nyaman Mengontrol
T.37’C lingkungan yang
dapat mempengaruhi
13.45
nyeri seperti
kebisingan

Menganjurkan
istirahat dan
menciptakan
14.00 lingkungan yang
nyaman

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Hiliduho

SADARMAN MENDROFA, AMK

Penata
NIP.19750911 199903 1 006
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.E.G No.Rekam Medis : 05020221

Umur : 4 Tahun Diagnosa Medis : Diare
Alamat : Desa Dima

HARI / DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA

NO INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TANGGAL KEPERAWATAN HASIL
1. Jumat / Gangguan keseimbangan TUJUAN : 11.30 Menganjurkan S : Ibu Pasien
12-03- cairan dan elektrolit Setelah dilakukan  Anjurkan ibu pasien kepada ibu pasien mengatakan BAB encer
2021 berhubungan dengan tindakan untuk memberikan untuk memberikan anaknya sedikit agak
kegagalan mekanisme keperawatan selama makan-minum makan-minum sedikit berkurang
pengaturan intake cairan 1x24 jam,hilangnya sedikit tapi sering tapi serng
cairan dan elektrolit O : KU lemah,di infus
DS : pada pasien  Observasi turgor kulit Mengobservasi turgor RL 30 tts/mnt dan
11.45
 Ibu pasien berkurang secara teratur kulit memberi obat oral
mangatakan
anaknya BAB sejak KRITERIA HASIL :  Ukur keluaran BAB Memasang infuse RL A : Masalah teratasi
11.55
2 hari yang lalu 30 tts/mnt sebagian
 Ibu pasien  Ibu pasien  Kolaborasi dokter :
mengatakan menunjukkan - Pasang infuse RL P : Intervensi
anaknya BAB encer tanda-tanda 30tetes/detik Memberi obat oral dilanjutkan
±5x sehari dehidrasi 12.15 paracetamol sirup3x1
- Obat oral;
 Mempertahankan Paracetamol sirup cth,cotrimoxazol sirup
D0 : turgor kulit 3x1 3x1 cth dan
 Menjelaskan cth,cotrimoxazol domperidon sirup 3x1
 Pasien tampak kepada ibu pasien sirup 3x1 cth
meringis kesakitan penyebab mencret cth,Domperidon
 Ekspresi wajah sirup 3x1 cth
tampak gelisah Menganjurkan ibu
 Mata dan ubun- 13.45 pasien agar anaknya
ubun tampak - istirahat
cekung
 Turgor kulit
melambat

 Tanda-tanda Vital :
TD.-
HR.90 x/mnt
RR.24 x/mnt
T.38’C

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Hiliduho

SADARMAN MENDROFA, AMK

Penata
NIP.19750911 199903 1 006
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.P.Z No.Rekam Medis : 22/2021

Umur : 36 Tahun Diagnosa Medis : Dyspnea
Alamat : Desa Mazingo

HARI / DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA

NO INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TANGGAL KEPERAWATAN HASIL
1. Rabu/ Bersihan jalan nafas TUJUAN :  Auskultasi dada 09.30 Pernafasan bising S : Pasien mengatakan
07-04-2021 berhubungan dengan Setelah dilakukan untuk mengetahui seperti ronki sesak dan batuk
produksi mucus yang tindakan karakter bunyi nafas menggambarkan berdahak sedikit agak
kental ditandai dengan keperawatan selama dan adanya sekret tertahannya secret berkurang
terdapat sputum saat 1x24 jam,sesak dan obstruksi jalan
pasien batuk teratasi sebagian  Bantu pasien dengan nafas O : KU lemah,
menginstruksikan TD:130/90 mmhg
DS : KRITERIA HASIL : nafas dalam dan Posisi duduk nadi:85 x/mnt
10.45
 Pasien mengatakan efektif dengan posisi memungkin ekspansi RR : 30 x/mnt
sesak dan sulit  Pasien mampu duduk tinggi paru maksimal dan
mengeluarkan bernafas dan penekanan A : Masalah sesak
dahak dapat  Observasi jumlah dan menguatkan batuk teratasi sebagian
 Pasien mengatakan mengeluarkan karakter sputum untuk membuang
cemas saat dahak secret P : Intervensi
mengalami sesak  Menyatakan rasa  Kolaborasi dilanjutkan;
 Pasien mengatakan nyaman setelah penggunaaan oksigen Memberikan oksigen
aktivitas di bantu sesak berkurang 2-3 L/mnt 11.00 kepada pasien 2-3
oleh keluarga  Tanda vital L/mnt
selama sakit dalam rentang  Observasi tanda-
D0 : nomal tanda vital Memberi obat oral
 TD:130/90  Tidak mengalami 12.15 Ambroxol tablet 3x1
mmhg,nadi: gangguan tidur  Kolaborasi dokter :
84x/mnt,RR:30 Mengajarkan pasien
- Obat oral;
x/mnt,temp;37°C 13.15 tehnik relaksasi
 Ekspresi wajah Ambroxol tablet napas dalam
tampak 3x1
cemas,gelisah dan  Anjurkan istirahat Menganjurkan
tidak tenang dan ciptakan 13.30 istirahat dan
 Pasien tampak lingkungan yang lingkungan yang
lemas dan di bantu nyaman nyaman
keluarga dalam
beraktivitas

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Hiliduho

SADARMAN MENDROFA, AMK

Penata
NIP.19750911 199903 1 006
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S.T No.Rekam Medis : 19/2021

Umur : 36 Tahun Diagnosa Medis : Anemia
Alamat : Desa Mazingo tanoseo

HARI / DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA

NO INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TANGGAL KEPERAWATAN HASIL
1. Senin/ Gangguan rasa nyaman TUJUAN :  Observasi tanda - 09.00 Mengobservasi tanda S : Pasien mengatakan
24-05-2021 berhubungan dengan Setelah dilakukan tanda vital vital sign sakit kepala agak
berkurangnya tindakan keperawatan TD: 90/60 mmhg berkurang
pengangkutan sel darah selama 1x24 jam, nyeri  Relaksasi dapat HR: 84 x/i
merah ke seluruh tubuh dapat teratasi mengurangi rasa RR: 26 x/i O : KU lemah,pasien
nyaman Temp:36,7°c tampak tidak
DS : KRITERIA HASIL : nyamanpada sakit
 Pasien mengatakan  Kolaborasi dokter : Memposisikan pasien kepalanya
09.15
pusing pada bagian  Sakit pada kepala - Injeksi dengan tepat dan
kepala dapat berkurang cyanocobalamin 1 nyaman A : Masalah nyeri
 Menyatakan rasa ampul teratasi sebagian
DO nyaman setelah - Obat oral Ferrous Berkolaborasi dengan
09.30 dokter dalam P : intervensi di
 Pasien tampak sakit kepala Sulfate tablet 1x1
meringis kesakitan berkurang pemberian Injeksi lanjutkan
 Pasien tampak  Tanda vital nomal  Kontrol lingkungan cyanocobalamin dan
tidak nyaman pada kembali yang dapat obat oral Fe tablet
sakit kepalanya mempengaruhi nyeri 1x1
 Tanda vital seperti kebisingan
TD.80/60 mmhg Mengontrol
HR.84 x/i  Anjurkan istirahat 09.40 lingkungan yang
dapat mempengaruhi
RR.26 x/i dan ciptakan nyeri seperti
Temp.37 °c lingkungan yang kebisingan
nyaman
Menganjurkan
istirahat dan
09.55 menciptakan
lingkungan
yang nyaman

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Hiliduho

SADARMAN MENDROFA, AMK

Penata
NIP.19750911 199903 1 006
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Y.T No.Rekam Medis : 08/2021

Umur : 48 Tahun Diagnosa Medis : Hipertensi
Alamat : Desa Mazingo Tanoseo

HARI / DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA

NO INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TANGGAL KEPERAWATAN HASIL
1. senin / Gangguan rasa nyaman TUJUAN :  Atur posisi 11.00 Mengatur posisi S : Pasien mengatakan
27-06-2021 nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan semiflower pasien pasien dengan kepala masih pusing
peningkatan tekanan darah tindakan semiflower dan sesak
keperawatan selama  Berikan istrahat yang
DS : 1x24 jam, nyeri dan cukup 11.15 Memberikan istrahat O : KU lemah,pasien
 Pasien mengatakan sesak dapat teratasi yang cukup tampak gelisah dan
pusing dan leher  Ajarkan pasien meringis kesakitan
terasa tegang KRITERIA HASIL : penggunaan teknik 11.45 Mengajarkan pasien
 Pasien mengatakan  Pasien mampu nonfarmakologi penggunaan tehnik A : Masalah nyeri dan
sulit untuk bernafas mengontrol nyeri seperti tehnik nonfarmakologi sesak teratasi sebagian
(tahu penyebab relaksasi napas seperti tehnik
D0 : nyeri,mampu dalam relaksasi napas P : Intervensi
 Pasien tampak menggunakan dalam dilanjutkan
meringis kesakitan tehnik  Anjurkan pasien
nonfarmakologi untuk menghindari Menganjurkan pasien
yaitu tehnik 12.00 untuk menghindari
 Ekspresi wajah makanan yang
tampak relaksasi) mengandung garam makanan yang
gelisah dan lemah  Mampu mengandung garam
mengenali skala
 Kolaborasi dengan
 Skala nyeri 5-6 nyeri dokter dalam Berkolaborasi dengan
 Menyatakan rasa pemberian oksigen 2- 12.10 dokter dalam
nyaman setelah 3 L/mnt dan obat pemberian obat oral
 Tanda-tanda Vital : nyeri berkurang oral dan oksigenisasi
TD.170/100 mmhg  Tanda vital 2-3 L/mnt
RR.22 x/mnt dalam rentang
HR.90 x/mnt noma
T.37’C

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Hiliduho

SADARMAN MENDROFA, AMK

Penata
NIP.19750911 199903 1 006