RESUME KEPERAWATAN DI RSUP PROF. DR.I.G.N.

G NGOERAH UNIT GAWAT

DARURAT

Nama Mahasiswa : Pudensiana Murni

NIM : 22203018

Tanggal Pengkajian : 21 April 2023

Jam : 12.30 WITA

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : 23019070 Diagnosa Medis : Snake Bite
Nama (inisial)/Umur : Tn. I.M/13 Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Hindu Status Perkawinan : belum menikah
Pekerjaan : Pelajar Sumber informasi : keluarga dan pasien
Tanggal Masuk RS: 21 April 2023

1. Keluhan utama : pasien mengeluh digigit ular

2. Riwayat penyakit sekarang : Berdasarkan hasil pengkajian klien mengatakan padan jam 12.00
tanggal 21-4-2023 pasien sedang bermain depan rumah,tiba-tiba seekor ulang datang dan
mengigit jari manis kaki bagian kiri pasien, Pada jam 12.30 pasien dibawa ke IGD dan terasa
panas dan nyeri di area gigitan dan kebiruan di area kaki
3. Riwayat penyakit dahulu : pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
A. PRIMARY SURVEY

AIRWAY
Pengkajian:
Jalan Nafas : paten, tidak ada hambatan pada jalan nafas
Obstruksi : tidak adanya penumpukan sekret ataupun obstruksi lainnya pada jalan nafas
Suara Nafas : vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan
BREATHING

Pengkajian:
Gerakan dada : pergerakan dada simetris kiri dan kanan
Irama nafas : normal
Pola nafas : teratur
Retraksi otot dada : tidak adanya retraksi otot dada
 Sesak nafas : pasien tidak tampak sesak nafas, RR : 20 kali/menit
CIRCULATION
Pengkajian:
Nadi : teraba kuat
Sianosis : tidak tampak adanya sianosis
CRT : 2 detik
Pendarahan : tidak adanya perdarahan aktif
DISABILITY
Pengkajian:
Respon : alert
Kesadaran : composmentis
GCS : Eye = 4, Verbal =5, Motorik = 6 (Total GCS : 15 )
Pupil : isokor
Refleks cahaya: ada
EXPOSURE
Pengkajian:

Lokasi Fraktur : tidak ada fraktur

Vulnus : ada luka pada anggota tubuh di bagian jari manin kaki kiri
B. SECONDARY SURVEY
ANAMNESA (SAMPLE)
- Sign and Symptom (Tanda dan gejala sakit saat ini):
Pasien mengeluh nyeri pada perut, wajah tampak meringis
P : gigitan ular
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di jari manis kaki bagian kiri
S : skala nyeri 6(dari skala 1-10)
T : nyeri saat digerakkan dan ditekan
- Allergies (Riwayat alergi) :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi dan obat-obatan tertentu
- Medication (Obat yang sedang dikonsumsi saat ini/sebelum kejadian) :
- Tidak ada
- Past Illness (Riwayat penyakit sebelumnya):
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit turunan sebelumnya
- Last Meal (makan minum terakhir):
Pasien makan dan minum seperti biasanya.
- Event (Peristiwa penyebab/mekanisme trauma):
Berdasarkan hasil pengkajian, pasien tidak mengetahui penyebab awal terjadinya penyakit
VITAL SIGN:
BP : 110/80 mmHg
HR : 70 kali/menit
T : 36,2 oC
RR : 20 kali/menit
PEMERIKSAAN FISIK
- Adanya pembengkakan pada perut bagian bawah

ANALISA DATA

DATA DO/DS ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengeluh nyeri pada jari manis kaki bagian Agen pencedera Nyeri akut
kiri fisiologis
P : gigitan ular
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di jari manis kaki bagian kiri
S : skala nyeri 6(dari skala 1-10)
T : nyeri saat digerakkan dan ditekan
DO :
- Pasien tampah kesakitan
- Wajah tampak meringis
- BP : 110/80 mmHg
- HR : 70 kali/menit
- T : 36,2 oC
- RR : 20 kali/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN (SLKI)
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera Setelah dilakukan tindakan
fisiologis keperawatan selama 1 x 15 menit
diharapkan tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Ketagangan otot menurun
4. perilaku membaik
INTERVENSI
(SIKI)
MANAJEMEN NYERI
1. Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri
 Control lingkungan yang memperberat nyeri
3. Edukasi
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari / tgl Jam

Tindakan Evaluasi

2 21 April 2023 12.30  Identifikasi lokasi, karakteristik, S : Pasien mengatakan nyeri terkontrol dengan obat
durasi, frekuensi, kualitas dan P : ileus
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri Q : nyeri dirasakan seperti ditekan
 Identifikasi respon nyeri non R : nyeri di perut kanan bagian bawah
verbal
S : skala nyeri 7 (dari skala 1-10)
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk T: nyeri saat digerakkan
mengurangi rasa nyeri O :
12.45 (relaksasi nafas dalam)
- Terpasang infus NaCl 0,9%
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor keberhasilan terapi - Ekspresi wajah meringis berkurang
komplementer yang sudah - BP : 110/80 mmHg
diberikan
- HR : 70 kali/menit
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik - T : 36,2 oC
12.60
- RR : 21 kali/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap
- Pemberian analgetik
- Monitor efek samping penggunaan analgetik