FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Azmy Avi Alizain

NIM : 192311101035
Tempat Pengkajian : IGD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 07 Okober 2020

I. Identitas Klien
1. Inisial : Tn. Y
2. Tanggal lahir/ Umur : 01-06-1990/ 30 tahun
3. Alasan masuk RS : Saksi mata Tn. Y mengatakan Tn. Y mengalami kecelakaan tunggal
menabrak pohon, yang mengakibatkan tidak sadarkan diri, memar di wajah dan luka di lutut
kaki, saksi mata membawa ke IGD Rs. dr. Soebandi. Istri Tn. Y mengatakan Tn. Y pulang dari
bekerja.
4. Diagnosa medis : COR (Cidera Otak Ringan)

II. Pengkajian
A. Primary survey
1. Respon
Kesadaran menurun (GCS E3V4M6)
2. Airway
Tidak terdapat obstruksi atau sumbatan di jalan napas
3. Breathing
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada baik
Palpasi : tidak ada benjolan,
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara paru vesikuler, tidak ada suara tambahan
4. Circulation
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

1
 Palpasi : teraba ictus cordis ics 5 linea medioclavicularis kiri,akral hangat, turgor kulit
normal, kulit lembab.
Auskultasi : Suara S1 S2 tunggal, murmur
5. Disability
Apatis, GCS 346
6. Exposure
Tidak terdapat cidera leher atau tulang belakang, terdapat luka terbuka pada lutut, pembekakan
pada mata, terdapat bekas darah pada mulut dan hidung

B. Secondary survey

1. Riwayat penyakit sekarang

Saksi mata Tn. Y mengatakan Tn. Y mengalami kecelakaan tunggal menabrak pohon, yang
mengakibatkan tidak sadarkan diri, memar di wajah dan luka di lutut kaki, saksi mata
membawa ke IGD Rs. dr. Soebandi. Istri Tn. Y mengatakan Tn. Y pulang dari bekerja..
Keadaan pasien tidak sadarkan diri, GCS E3V4M6, TD : 115/75 mmHg, RR : 20 x /menit,
Nadi 87 x /menit, Suhu 36,5 derajat celcius.
2. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami
Istri Tn.Y mengatakan Tn. Tidak pernah mengalami sakit yang serius, hanya saja sakit seperti
flu dan demam, dan hanya diobati dengan obat warung.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
istri Tn. Y mengatakan Tn. Y tidak mempunyai riwayat elergi obat, makanan dll.
c. Obat-obat yang digunakan
Anak Tn.Y mengatakan Tn. Y tidak mengonsumsi obat-obat tertentu, hanya saja pada saat
sakit mengonsumsi obat warung aatu dibawa ke tenaga kesehatan.

3. Pengkajian Head to toe

Keadaan umum
Keadaan pasien tidak sadarkan diri. Kesadaran pasien Apatis GCS 346

2
Tanda vital & nyeri

- Tekanan Darah : 115/75 100 mmHg

- Nadi : 87 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,5 oC

a. Kepala
Rambut kepala lebat, warna hitam, kulit kepala tidak ada lesi, ketombe, kutu, ataupun
benjolan, wajah terlihat simetris
b. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada benjolan pada leher, trakea simetris, tidak ada tanda
peningkatan tekanan vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
c. Dada

a. Paru- paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan paru baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi: suara paru vesikuler, tidak ada suara tambahan

b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, bentuk dada simetris
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung normal, irama reguler, S1 dan S2 tunggal

d. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat hiperpigmentasi, bentuk simetris, tidak ada benjolan/lesi,
kondisi bersih, dan tidak ada asites
Palpasi : Tidak ada oedem,
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 10 kali permenit

3
 e. Urogenital
Tidak terpasang kateter

f. Ekstremitas
Eksterimitas atas :
Pasien bisa menggerakkan ekstremitas atas dengan perintah. Pasien terpasang infus.
Ekstremitas bawah :
Tidak adanya pembesaran, edema, atau tanda infeksi lainnya pada ekstremitas bawah.
Terdapat nyeri pada luka terbuka lutut.

g. Punggung
Tidak terdapat kelainan pada punggung.

h. Keadaan lokal .
Kesadaran apatis, GCS E3V4M6,

7. Tindakan prehospital
Saksi mata mencoba untuk membangunkan Tn. Y karena tidak sadarkan diri, dan langsung
membawanya ke ruang IGD
8. Pemeriksaan penunjang

III. Daftar Diagnosa/ Masalah Keperawatan

1 . Nyeri akut b.d agen pencedera fisik ( trauma) (D.0077)
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)

IV. Rencana Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik ( trauma) (D.0077)

Manajemen Nyeri (1.08238)
Observasi :
1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas, intensitas nyeri
2Identifikasi skala nyeri
3Identifikasi respons nyeri non verbal
4
 4Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
1Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3Fasilitasi istirahat dan tidur
4Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (1.06194)
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor status pernapasan
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler

5
CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik ( trauma)
16.00- (D.0077) S : Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala
17.00 Azmy
Manajemen Nyeri (1.08238) belakang, pada lutut kaki, pada wajah
Observasi : O : P : Pasien mengeluh nyeri pada kepala, lutut
1 Medentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, dan wajah bersamaan
frekuensi kualitas, intensitas nyeri Q : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
2Mengidentifikasi skala nyeri seperti cenut-cenut di kepala, cenut-cenut
3Mengidentifikasi respons nyeri non verbal pada wajah, cenut-cenut dan perih pada
4Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan lutut kaki
memperingan nyeri R : Nyeri sekitar kepala belakang, nyeri pada
Terapeutik wajah (mata, mulut dikarenakan
1Memberikan teknik nonfarmakologis untuk bengkak), nyeri pada sekitar lutut yang
mengurangi rasa nyeri sobek
2Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa S : Skala 6 pada kepala, skala 5 pada wajah,
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) skala 6 pada lutut

6
 3Memfasilitasi istirahat dan tidur T : Nyeri dirasakan intermiten
Edukasi : A : Nyeri akut teratasi sebagian
1Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi :
Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

16.00- 2. Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) S : Pasien mengatakan pusing pada kepala bagian
17.00 Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial Azmy belakang dan sempat pingsan pada saat
(1.06194) kejadian
Observasi O : Pasien tampak memegangi kepla belakang
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK Pasien kesadaran apatis
2. Memonitor status pernapasan Pasien tampak gelisah
Terapeutik TD : 115/75 mmHg
1. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan RR : 20x/menit
lingkungan yang tenang Nadi : 87x/menit
2. Memberikan posisi semi fowler

7
A : Resiko perfusi serebral tidak efektif tertasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi