RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN DIAGNOSA BATU URETER DI

RUANG ALAMANDA RSUD TUGUREJO SEMARANG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Inisial : Tn. H Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 45 th Pendidikan : SMA
Tempat/tgl lahir : Semarang Diagnosa : Batu ureter
Agama : Islam Jaminan :-
Alamat : Jatisari, semarang
2. Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang kanan
P : Batu ureter
Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Pinggang kanan
S : Skala 5
T : hilang timbul
3. Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan 15 tahun yang lalu pernah mengalami sakit batu ginjal.
Pasien mengatakan tidak bisa BAK +/- 3minggu yang lalu dan di bawa ke IGD
pada tgl 13 desember 2021 dan disarankan untuk operasi lalu pasien dipindah ke
ruang anggrek untuk rencana operasi.
4. Data Fokus (Pmx Fisik, Diagnostik, Terapi)
A. Pmx Fisik
a) Abdomen :
- Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b) Genitalia dan Anus :
- Inspeksi : terpasang kateter
- Inspeksi : tidak ada nyeri tekan
c) Ekstremitas
- Atas : terpasang infus NACL 20tpm pada tangan kiri, tidak ada oedema
 - Bawah : akral hangat, tidak ada oedema
d) Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ada pigmentasi, tidak ada lesi, CRT <2
detik
B. Diagnostic
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal
13-12-2021 Lekosit 5,49 3,8 – 10,6
Eritrosit 4,97 4,4 – 5,9
Hemoglobin 14,60 13,2 – 17,3
Hematocrit 41,80 40 – 52
MCV 76,80 80 - 100
MCH 25,40 26 – 34
RDW 18,50 11,5 – 14,5
Netrofil absolute 11,51 1,8 – 8
Netrofil 52,8 50 – 70
Limfosit 30,80 25 – 40
Netrofil limfosit ratio 9,42 < 3,13

C. Terapi
- NACL 0.9% 20tpm
- paracetamol 1g/100 ml 3x1
- ceftriaxone 1gr 2x1vial
- Asam traneksamat 500 3x1amp
: ketidakseimbangan elektrolit
: untuk meredakan demam
: antibiotic
: menhentikan pendarahan
B. Analisa Data

No Data (S & O) Problem Etiologi

1. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang kanan Nyeri akut agen pencedera biologis
P : Batu ureter
Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Pinggang kanan
S : Skala 5
T : hilang timbul
O : pasien nampak meringis
posisi pasien menghindari nyeri

C. Diagnosa Keperawatan (PES/PE)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis
 D. Intervensi (Sesuai Prioritas)

No Waktu Dx Tujuan & Kriteria Intervensi Paraf

1. 13-12-2021 I setelah dilakukan asuhan Observasi :

08.00 WIB keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan nyeri akut pada pasien frekuensi, kualitas dan skala nyeri
dapat berkurang, dengan kriteria Terapeutik :
hasil :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
- Keluhan nyeri menurun
mengurangi nyeri (mis. Hypnosis lima jari,
- Meringis menurun
akupresur, terapi music, relaksasi nafas
- Gelisah menurun
dalam,teknik imajinasi terbimbing, dll).
- Perilaku mengjindari nyeri
Edukasi :
membaik
- Ajarkan teknik nonfarmalogi untuk mengurangi
nyeri

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 E. Implementasi

No Waktu No. Dx Implementasi Respon Klien (S, O) Paraf

1. 13-12-2021 I - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang kanan
08.00 WIB durasi, frekuensi, kualitas, dan skala P : Batu ureter
nyeri Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Pinggang kanan
S : Skala 4
T : hilang timbul
O : pasien nampak meringis
posisi pasien menghindari nyeri

- Mengajarkan teknik nonfarmakologis S : pasien mengatakan nyeri berkurang saat

08.30 WIB
untuk menurangi rasa nyeri (relaksasi melakukan teknik relaksasi
nafas dalam diselingi kalimat O : pasien tampak rileks
istighfar)
F. Evaluasi

No Waktu No. Dx Hasil Evaluasi (SOAP) Paraf

1. 13-12-2021 I S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang kanan masih

12.00 WIB P : Batu ureter
Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Pinggang kanan
S : Skala 5
T : hilang timbul
O : pasien nampak meringis
posisi pasien menghindari nyeri

A : masalah berlum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan

skala nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk menurangi rasa nyeri
(relaksasi nafas dalam diselingi kalimat istighfar)

- kolaborasi pemberian analgetik.