ASUHAN KEPERAWATAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Proses Keperawatan dan Berfikir Kritis

Disusun Oleh :
Afida Lailadzani
(2311014003)

S1- RPL ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER 2024
 KASUS 1

ANALISADATA

PasienNy.Evi
R. Bougenville
RS XXX
tanggal 3-7-2023

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS:Pasien menyatakan nyeri Agen injuri biologis Nyeri akut

dilutut kanan sejak 1 minggu
sebelum dirawat di RS.
DO:KU sedang
TD : 130/80
Nadi:88x/menit
Suhu : 36,50 C
P: jatuh dari motor
Q:pegel-pegel,kemeng, nyeri
R :lutut kanan
S:6
T:setiap berjalan sakit

Therapi
Inj. Santagesik 3 x 1amp
Ranitidin 2 x 1 amp
metrhilprednisolon 62,5mg X 3

2 DS. Pasien mengatakan lutut Kelemahan otot Hambatan

kanan sakit untuk ditekuk atau mobilitas Fisik
digerakkan
DO. Pasien dalam berpindah
tempat menggunakan kursi roda
ADL dibantu keluarga
 3 DS. Pasien mengatakan tidak Kurang informasi Kurang
mengerti tentang penyakitnya tentang kesehatan pengetahuan
DO.Pasien mengatakan belum tentang
tahu tentang sakitnya kesehatan
4 DO.Terpasang infus RL 20 tpm,
di lengan kanan, sejak hari
Selasa,3Juli2023

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injuri Biologis ditandai dengan

Problem : Hambatan mobilitas fisik
Etiologi: Keterbatasan rentang pergerakan sendi
Simtom: Lutut kanan terasa kaku,nyeri kalau ditekuk terasa sakit sekali.
2) Hambatan fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
3) Kurang pengetahuan tentang kesehatan berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang penyakitnya
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien/No.CM : Ny E
Ruang :Bougenville
DiagnosaKeperawatan : Nyeri Akut

HARI/TGL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

Selasa3-7-2023 1. Mengukur TTV dan S : Pasien mengatakan nyeri pada lutut

Jam11.30WIB Observasi tingkat nyeri kanan terasa pegel-pegel, bisa
beraktifitas jalan terasa sakit
O:K/u cukup
TTV
TD:130/80
Nadi:88x/menit

Suhu : 36,50C
RR: 22x/menit
Wajah pasien tegang menahan nyeri

A:Nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

2. Mengukur TTV dan

S : Pasien mengtakan lutut sakit kalau
observasi hambatan
ditekuk
fisik
O:Pasien dalam berjalan
menggunakan kursi roda
A:Rasa sakit pada lutut belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Rabu 4-7-2023 1.Mengukur TTV dan S : Pasien mengatakn nyeri pada lutut
Jam13.40WIB Observasi tingkat nyeri kanan mulai berkurang
O:TTV
TD:120/80
Nadi:92x/menit
Suhu : 370CRR:
24x/menit
Wajah pasien sudah tidak tampak
 tegang
A :Nyeri berkurang
P:Lanjutkan intervensi

2. Mengukur TTV dan S:Pasien mengatakan lutut sudah

observasi hambatan berkurang sakitnya
phisik O : Pasien dalam berjalan masih
menggunakan kursi roda
A : Rasa nyeri pada lutut sudah
berkurang
P: Lanjutkan intervensi
Kamis5-7-2023 1. Mengukur TTV dan S : Pasien mengatakn nyeri pada lutut
Jam14.00WIB Observasi tingkat kanan berkurang
nyeri O : Pasien dalam berjalan sudah bisa
sendiri tanpa bantuan kursi roda
TTV
TD:120/80
Nadi:92x/menit
Suhu : 36,50C
RR: 22x/menit
A : Pasien mengatakan bisa berjalan
pelan-pelan tanpa kursi roda ADL
dibantu
P:Lanjutkan intervesi

2.Mengukur TTV dan S : Pasien mengatakan lutut sudah

observasi berkurang sakitnya sudah bisa ditekuk
Hambatan Fisik dan tidak sakit
O : Pasien dalam berjalan sudah tidak
menggunakn kursi roda, ADL dibantu
A : Rasa nyeri pada lutut sudah
berkurang
P: Lanjutkan intervensi
3.Mengukur TTV dan S:Pasien mengatakan tidak tahu
Observasi tentang tentang penyakitnya
kurangnya O:Pasien mengatakan sakit pada lutut
pengetahuan kanan
kesehatan A:Pasien mengatakan belum tahu
informasi kesehatan
P:Lanjutkan intervensi
 KASUS II

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS:Ibu mengatakan badan Bakteri masuk Hipertemia

anak P terasa lemas dan kedalam aliran
hangat darah
DO: ↓
- Klien tampak lemah Bakteri
- Akral hangat mengeluarkan
- Membrane mukosa kering – endotoksin
TD:110/70mmHg ↓
RR:26x/menit Hipotalamus
N : 88 x/menit ↓
S:39oC Hipertemi
2 DS:Ibu An.P mengatakan Bakteri salmonella Nutrisi kurang
lidah terasa pahit, nafsu typhi dari
makan berkurang dan mual ↓ kebutuhan
muntah Masuklewat tubuh
DO: makanan
- An.P tampakl emah ↓
- An.P tampak lemas,pucat Saluran
tidak nafsu makan perncernaan
- BB sebelum masuk 44Kg ↓
- BB sesudah masuk 43 Kg Lambung
- Porsi makan ¼dengan ↓
bentuk bubur Nafsu makan
menurun
↓
Resiko nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
 3 DS : Ibu An. P mengatakan Ketidak mampuan Kurangnnya
bahwa kurang mengetahui keluarga mengenal pengetahuan
tentang pengertian,penyebab, masalah kesehatan
tanda dan gejala serta anggota
pencegahan penyakit keluarganya
DO:Keluarga tampak
Kebingungan dan cemas
dengan kondisi anaknya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi peradangan usus

halus ditandai dengan Suhu : 39°C, Akral hangat, membran
mukosa kering.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan nafsu makan dan mual muntah ditandai dengan An. P
tampak lemas, pucat, tidak nafsu makan.
3. Kurangnya pengetahuan keluarga terhadap penyakit berhubungan
dengan ketidak mampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
anggota keluarganya ditandai dengan keluarga cemas dengan
kondisi anaknya.
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NOC NIC
KEPERAWATAN
Hipertemia Setelah dilakukan tindakan Favertreatment
berhubungan keperawatan diharapkan - Monitor suhu tubuh
dengan proses termoregulasi normal. minimal tiap 2 jam
infeksi Keriteria Hasil: - Monitor tanda-tanda
peradangan - Suhu tubuh dalam vital
usus halus rentang normal - Monitor WBC,HB,dan
- Nadi dan RR dalam Hct
rentang normal - Monitor intake dan
- Tidak ada perubahan output
warna kulit dan tidak ada - Kompres pasien pada
pusing, merasa nyaman dahi, lipatan paha dan
aksila
- Berikan cairan
intravena
- Berikan pengobatan
untuk mecegah
terjadinya mengigil
Nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan Monitor nutrisi
dari kebutuhan keperawatan diharapkan - Timbang berat badan
tubuh status nutrisi normal. pasien
berhubungan Indikator: - Monitor pertumbuhan
dengan a. Asupan gizi normal - dan perkembangan
penurunan nafsu b. Asupan makanan - Monitor turgor kulit
makan dan mual normal diperbaiki - Lndentifikasi
muntah. c. Asupan cairan normal perubahan nafsu
d. Energi baik makan
e. Rasio berat badan/ - Monitor adanya
tinggi badan mual dan muntah
f. Dehidrasi - -Monitor diet asupan
kalori
 Nafsu makan:
- Keinginan untuk
mau makan
- Mau mencari makanan
- Mau menyenangi
makanan
- Merasakan makanan
- Energy untuk makan baik
- Intake makanan normal
- Intake nutrisi normal
- Intake cairan normal
- Rangsangan untuk
makan baik
Kurangnya Setelah dilakukan tindakan
pengetahuan keperawatan diharapkan
keluarga keluarga mampu
terhadap mengetahui tentang
penyakit penyakit demam typhoid.
berhubungan Kriteria Hasil:
dengan ketidak - Pasien dan keluarga
mampuan menyatakan pemahaman
keluarga tentang penyakit,kondisi,
mengenal prognosis dan program
masalah pengobatan
kesehatan - Pasien dan keluarga
anggota mampu melaksanakan
keluarganya. prosedur yang dijelaskan
secara benar
- Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat / tim
kesehatan lainnya
Teaching:disease
process:
- Menjelaskan tentang
proses penyakit
- Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat
- Jelaskan tanda dan
gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
- Menjelaskan proses
penyakit dengan cara
yang tepat
- Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi,dengancara
yang tepat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/ DIAGNOSA TINDAKAN

EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Kamis, Hipertermia - Memonitor suhu S : ibu An.P
12/03/2023 berhubungan tubuh minimal tiap 2 mengatakan badan
dengan proses jam anaknya hangat
infeksi - Memonitor tanda O: Suhu : 39%:
peradangan tanda vital kulitterabahangat
usus halus. - Memonitor WBC, A: masalah belum
HB, dan Hct teratasi
- Memonitor intake P:intervensi
dan output dilanjutkan
- Mengompres pasien
pada dahi, lipatan
paha dan aksila
–Memberikan cairan
intravena
- Memberikan
pengobatan untuk
mecegah terjadinya
mengigil.
Kamis, Nutrisi kurang - Menimbang berat S : ibu An.P
12/03/2023 dari kebutuhan badan pasien ‘ mengatakan malas
tubuh - Memonitor makan
berhubungan pertumbuhan dan O:
dengan perkembangan - Klien tampak malas
penurunan nafsu - Memonitor turgor makan
makan dan muaI kulit - Porsi makan tidak
muntah. - Mengindentifikasi dihabiskan
perubahan nafsu - BB:43kg
makan A:Masalah nutrisi
- Memonitor adanya kurang dan
Mual dan muntah kebutuhan tubuh
 -Memonitor diet Belumt eratasi
asupan kalor P:Intervensi
dilanjutkan
Kamis, Kurangnya - Menjelaskan S : lbu An. P
12/03/2023 pengetahuan patoflsiologi dari mengatakan bahwa
keluarga penyakit dan kurang mengetahui
terhadap bagaimana hal ini tentang penyakit yang
penyakit berhubungan diderita oleh anaknya
berhubungan dengan anatomi dan O : Keluarga An.P
dengan ketidak flsiologi, dengan sangat senang
mampuan cara yang tepat dengan kehadiran
keluarga - Menjelaskan tanda perawat Keluarga
mengenal dan gejala yang An.P belum
masalah biasa muncul pada memahami nya tapi
kesehatan penyakit, dengan berusaha uhtuk
anggota cara yang tepat memahami
keluarganya. - Menggambarkan A : masalah
atau menjelaskan pengetahuan belum
proses penyakit teratasi
dengan cara yang P:intervensi
tepat dilanjutkan
- Menyediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi,dengan
Cara yang tepat

Jumat, Hipertermia - Memonitor suhu S :ibu An.P

13/03/2023 berhubungan tubuh minimal tiap2 mengatakan badan
dengan proses, jam anak nya tidak
infeksi - Memonitor sehangat seperti
peradangan tanda tanda kemarin
usus halus. vital O : suhu : 37,5“6
- Memonitor intake kulit teraba normal
dan output A:masalah hipertermi
- Mengompres pasien
 Pada dahi,lipatan teratasi
paha dan aksila P:intervensi
- Memberikan cairan dihentikan
intravena
- - Memberikan
pengobatan untuk
mecegah terjadinya
mengigil.
Jumat, Nutrisi kurang - Menimbang berat S : ibu An.S
13/03/2023 dari kebutuhan badan pasien mengatakan anaknya
tubuh - Memonitor malas makan
berhubungan penumbuhan dan 0:
dengan perkembangan -Klien Nampak malas
penurunan nafsu - Memonitor turgor makan
makan dan mual kulit -Porsimakan tidak
muntah. - Mengindentifikasi dihabiskan
perubahan nafsu -BB 43 kg
makan A : Masalah nutrisi
- Memonitor adanya kurang dari kebutuhan
mual dan muntah tubuh belum teratasi.
- Memonitor diet P : Intervensi
Asupan kalori dilanjutkan
Jumat, Kurangnya - Menjelaskan S : lbu An.P
13/03/2023 pengetahuan patoflsiologi dari mengatakan bahwa
keluarga penyakit dan sudah dapat
terhadap bagaimana hal ini memahami tentang
penyakit berhubungan penyakityangdiderita
berhubungan dengananatomidan oleh anak nya
denganketidak fisiologi, dengan O :Keluarga dapat
mampuan cara yang tepat mengulangi kembali
keluarga - Menjelaskantanda apayangdijelaskan
mengenal dan gejala yang oleh perawat
masalah biasamunculpada A:masalah
kesehatan penyakit,dengan pengetahuankeluarga
 anggota carayangtepat teratasi
keluarganya - Menggambarkan P:intervensi
atau menjelaskan dihentikan.
proses penyakit
dengancarayang
tepat
- Menyediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi,dengan
carayangtepat
Sabtu Nutrisi kurang - Menimbang berat S :ibu An.P
14/03/2023 dari kebutuhan badan pasien mengatakan anaknya
tubuh - Memonitor sudah mau makan
berhubungan pertumbuhan dan O:
dengan perkembangan - Klien mau makan
penurunan nafsu - Memonitor turgor - Porsi makan
makan dan mual kulit dihabiskan
muntah. - Mengindentifikasi - BB 43kg
perubahan nafsu A : Masalah nutrisi
makan kurangdari kebutuhan
- Memonitor adanya tubuh teratasi
mual dan muntah P:Intervensi
- Memonitor diet dihentikan
Asupan kalori
 KASUS III

ANALISA DATA
Tanggal :27 Februari 2022
Nama Pasien : An.D
Umur :12tahun
No,RM :000227xx
Analisadata pada An.D dengan diagnosa medis DhF

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

1 Ds:Keluargaklienmengatakan Prosesinfeksivirus Hipertermi

An.D demam sejak 5 hari yang Dengue
lalu.
Do:K/ulemah Akral
hangat
Warnakulitagakkemerahan
TTV : TD : 90/70
S:38,5˚C,
N:100x/mnt,
RR: 22x/mnt
Lab.Leukosit 3600
HB<12,60g/dl 13,5-12,0
2 DS:Ibupasienmengatakan Intake nutrisi yang Ketidak
anaknya mual dan nafsu tidakadekuatakibat seimbangan
makannya menurun. mual dan nafsu nutrisikurangdari
DO: makan yang kebutuhan tubuh
1. Pasien lemas menurun
2. Makan3kaliseharihabis¼
porsi
3. BBmenurun(sebelumsakit22
kg dan setelah sakit 21 kg) BB
normal 42 kg.
IMPLEMENTASIKEPERAWATAN

NamaPasien :An.D
No.RM :00227xx
Umur :12tahun
RencanaTindakanpadaAn.Ddengan diagnosamedisDHF
DIAGNOSA
TANGGAL CATATANPERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
27/02/2023 Hipertermia S:keluarga klien mengatakan An.D
berhubungan panas sejak 5 hari yang lalu
dengan proses O:
infeksi virus dengue  K/ulemah
 Akral hangat
 Leukosit 3600
 Trombosit 78000
TTV
 TD: 90/70mmhg
 N :100x/mnt
 S :38,5C
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi semua dilanjutkan.
27/022023 Ketidak S:keluarga pasien mengatakan anaknya
seimbangan nutrisi mual dan nafsu makannya menurun
kurang dari O:
kebutuhan tubuh  Pasien lemas
b.d intake nutrisi  Makan 3 kali sehari habis ½ porsi
yang tidak adekuat  Penurunan BB (saat sakit 21 kg,
akibat mual dan sebelum sakit 22 kg )
nafsu makan yang A:Masalah belum teratasi
menurun P:Intervensi semua dilanjutkan
28/022023 Hipertermi b.d S:Ibu mengatakan anaknya masih
proses infeksi virus demam
dengue
O:
  K/u lemas
 Pasien tidak mual
 Trombosit 152.000
 Leukosit 37.000
TTV :
-TD:90/70mmhg
S : 38,0 C
N:100x/mnt
RR :22x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi di lanjutkan
28/02/2023 Ketidakseimbangan S:Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
nutrisi kurang dari tidak mual lagi dan nafsu makannya
kebutuhan tubuh mulai bertambah
b.d Intake nutrisi O:
yang tidak adekuat  Makan 3x sehari,pasien menghabiskan
akibat mual dan satu porsi tidak habis sedikit
nafsu makan yang  Tidak mual
menurun A:Masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien :An.D
Umur :12 tahun
No.RM :000227xx
Evaluasi Keperawatan pada An.D dengan Diagnosa medis DHF
DIAGNOSA
TANGGAL EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
01/03 2023 Hipertermi b.d S:Ibu pasien mengatakan sudah
Infeksi virus Tidak demam lagi
dengue O:
 K/u Baik
 Pasien tidak mual
 Trombosit 152.000
 Leukosit 37.000
TTV:
TD:90/70mmhg
S :37,0C
N:100x/mnt
RR :22x/mnt
A :Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien
pulang
01/032023 Nutrisi kurang S:Ibu pasien mengatakan nafsu
Dari kebutuhan Makannya baik
Tubuh b.d Intake O:
Nutrisi yang  Makan 3x sehari, pasien
Adekuat akibat Menghabiskan satu porsi habis
Mual dan nafsu  Tidak mual
Makan menurun A :Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien
pulang
 KASUS IV

ANALISADATA
Analisa data pada Ny.F dengan diagnosa medis Bronkitis dan DM di Ruang
Bunga RSUD XXXX
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS:Pasien mengatakan batuk Penumpukan Ketidakefektifan
DO : GCS 4-5-6 Sekret bersihan jalan
Keadaan umum : lemas nafas
TTV:
TD:120/80mmHg
N:82x/menit
S:36,5C
RR :26x/menit
1. Bentuk dada normal chest
2. Irama tidak teratur
3. Retraksi otot bantu(+)
4. Perkusi thorax Sonor
5. Ronchi dilobus kiri bawah
6. Batuk (+)
7. Sputumberwarnakuning
8. Nasalkanul4lpm
2 DS:- Kurang Konstipasi
DO:Selama dirumah sakitb elum aktivitas fisik
pernah BAB selama 3 hari dan perubahan
1. Jumlah peristaltik12x/ menit pola makan
2. Makan 3x ½ porsi
3. Minum 600 ml
4. Pasien kondisi bedrest
3 DS:- Cepat lelah Keletihan
DO:Selama dirumah sakit pasien saat
dibantu saat merawat diri, saat makan beraktivitas
termasuk ganti pempers
DIAGNOSAKEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukan sekret
2. Konstipasi berhubungan dengan kurangnya aktivitas fisik dan
perubahan pola makan
3. Keletihan berhubungan dengan Gangguan pertukaran O2 dan CO2
di saluran bronkus.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi keperawatan pada Ny. F dengan diagnosa medis Bronkitis dan

DM di Ruang Bunga RSUD XXX
TUJUAN/KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 Setelah dilakukan 1. Bina Hubungan 1. Kepecarcayaan dari
tindakan 3x24 jam Saling Percaya klien merupakan hal
diharapkan bersihan yang mutlak serta
jalan nafas kembali akan memudahkan
efektif dalam melakukan
Kriteria Hasil: pendekatan
- Mendemontrasika keperawatan
n batuk efektif 2. Pantau tanda 2. Frekuensi pernafasan
- Tidak ada sianosis tanda vital dapat menunjukkan
Dan dyspnea Terutama frekuensi Kemampuan pasien
- mengeluarkan nafas Dalam upaya bernafas
secret 3. Monitor status 3. Mengetahui adanya
- Menunjukkanjalan oksigenpasien perubahan nilai
nafas paten 4. Posisikan pasien saturasi O2
- Irama nafas untuk 4. Posisi memaksimalkan
normal memaksimalkan ekspansi paru dan
- Frekuensi ventilasi dan posisi menurunkan upaya
pernafasandalam semi fowler pernafasan ventilasi
rentang normal maksimal membuka
(16-20x/mnt) area atelectasis dan
- tidak ada suara meningkatkan gerakan
nafas ronkhi secret ke jalan nafas
- Sesak nafas besar untuk
berkurang 5. Lakukan fisioterapi dikeluarkan.
dada jika perlu 5. Fisioterapi dada/back
massage dapat
membantu
menjatuhkan secret
6. Ajarkan batuk yang ada dijalan nafas
efekrif 6. Membantu klien dalam
7. Auskultasi suara mengeluarkan secret
nafas catat 7. Adanya bunyi ronchi
adanya suara menandakan adanya
tambahan penumpukan secret
8. Kolaborasi berlebih dijalan nafas
pemberian 8. Berguna dalam
nebulizer dan menurunkan viskositas
brankodilator paru sehingga lebih
mudah dkeluarkan.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan pada Ny. F dengan diagnosa medis Bronkitis

dan DM di Ruang Bunga RSUD XXX
TGL JAM IMPLEMENTASI PARAF
25/11/23 14.00 1. Mengucapkan salam dengan sopan,
perkenalan diri, menanyakan nama
dan memberitahukan tujuan
pertemuan. Respon : Klien menjawab
salam dan kooperatif
14:15 2. Memantau tanda vital terutama
frekuensi nafas, RR= 26 x/menit
14.30 3. Memonitor status oksigen pasien.
Terpasang nasal kanul 4 lpm
14.45 4. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi dan posisi
semi fowler 45 derajat .
Respon : Klien mengatakan sesaknya
berkurang
15.15 5. Melakukanfisioterapidada.
Respon : Klien lebih nyaman setelah
dilakukan fisioterapi dada
15.45 6. Mengajarkan batuk efektif ( hirup
udara dari hidung dan keluarkan lewat
mulut sebanyak 3x kemudian
batukkan).
Respon : Klien mendemostrasikan
nafas dalam dan batuk efektif.
16.15 7. Mengauskultasi suara nafas catat
adanya suara tambahan (adanya
ronkhi dilobus kiri bawah).
16.45 8. Berkolaborasi pemberian nebulizer
2,5mg dan brankodilator.
Respon: Klien lebih lega saat
 bernafas, dahak dapat di keluarkan
(dahak berwarna kuning)

26/11/23 14.00 1. Memantau tanda vital terutama

frekuensi nafas. RR= 24 x/menit
14.10 2. Melakukan fisioterapi dada.
Respon : Klien lebih nyaman setelah
dilakukan fisioterapi dada
14.40 3. Mengajarkan batuk efektif ( hirupu
dara dari hidung dan keluarkan lewat
mulut sebanyak 3x kemudian
batukkan).
Respon : Klien mendemostrasikan
nafas dalam dan batuk efektif.
15.05
4. Mengauskultasi suara nafas catat
adanya suara tambahan (adanya
ronkhi dilobus kiri bawah).
15.20
5. Berkolaborasi pemberian nebul lazing
dan brankodilator.
Respon : Klien lebih legah saat
bernafas, dahak dapat di keluarkan
(dahak berwarna kuning)

10.00
27/11/23 1. Memantau tanda vital terutama
frekuensi nafas. RR= 22 x/menit
10.15
2. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi dan posisi
semi fowler 45 derajat.
Respon : Klien mengatakan sesaknya
berkurang dan merasa lebih nyaman.
10.45
3. Mengauskultasi suara nafas catat
adanya suara tambahan (adanya
ronkhi dilobus kiri bawah).
11.15
4. Mengkolaborasi pemberian nebul
 Lazing dan brankodilator.
Respon : Klien lebih legah saat
bernafas,dahak dapat dikeluarkan
(dahak berwarna kuning)

CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan perkembangan pada Ny. F dengan diagnosa medis Bronkitis dan
DM di Ruang Bunga RSUD XXX
DIAGNOSA
TGL CATATANPERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
26/11/23 Ketidakefektifasn S:Pasien mengatakan masih batuk,
bersihan jalan sesak berkurang
nafas O : Klien mampu
mendemostrasikan nafas dalam
dan batuk efektif
1. Adanya ronkhi dilobuskiri
bawah
2. RR :24x/menit
3. Klien mampu
mengeluarkan secret
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan 2,4,7,8

27/11/23 Ketidakefektifasn S:Pasien mengatakan batuk

bersihan jalan berkurang
nafas O:
1. Klien mampu
mendemostrasikan nafas
dalam dan batuk efektif
2. Klien sesaknya berkurang
saat di posisikan semi
fowler
3. Adanya ronkhi dilobus kiri
bawah
 4.RR:22x/menit
A : Masalah teratasi
P:Intervensi dilanjutkan 2,7,8

EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan pada Ny. F dengan diagnosa medis Bronkitis dan
DM di Ruang Bunga RSUD XXX
DIAGNOSA
TGL EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
28/11/23 Ketidakefektifasn S:Pasien mengatakan batuk
bersihan jalan nafas berkurang
O:
1. Klien mendemostrasikan
nafas dalam dan batuk
efektif
2. Tidak adanya ronkhi
pada lobus kiri bawah
3. Klien mampu
mengeluarkan secret
4. Sesak nafas klien
berkurang
5. Frekuensi nafas klien
dalam rentang normal,
RR 20 x/menit
6. Irama nafas klien kembali
normal
A :Masalah teratasi
P:Intervensi dihentikan
 KASUS V

ANALISADATA
Analisa Data Klien Anak Gastroenteritis di RSUD XXX
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS:- DO Proses penyakit Hipertermia
: (infeksi)
a. Suhu An.Ab 38,3°C
b. Kulit An. Ab terasa hangat
c. Kulit An.Ab tampak memerah
d. Nadi An. Ab 124x/ menit
2 DS: Inflamasi Diare
a.An.Ab mengatakan nyeri gastrointestinal
P:bergerak
Q:diperas
R:abdomen
S:4
T:hilang timbul
DO:
a.An.Ab sudah 4x BAB dari jam
20.00 WIB kemarin malam–
09.00 WIB pagi ini
b. An.Ab BAB dengan konsistensi
cair
c. Bising usus pada An.Ab hiperaktif
dengan 35x / menit
d. Frekuensi peristaltik pada An.Ab
meningkat
3 DS: Iritasi lambung Nausea
a. Ibumengatakan pagi ini An.Ab
sudah muntah sebanyak 2x
dengan konsistensi cair
b. An.Ab mengatakan sering
Merasa mual dan ingin muntah
 c. An.Ab mengatakan malas untuk
makan
d. An.Ab mengatakan kadang
mulutnya terasa asam
e. An. Ab mengatakan sering
melakukangerakan menelan
sesuatu padahal tidak
mengkonsumsi apapun
DO:
a. Terdapat peningkatan salivapada
An. Ab, karena sering melakukan
gerakan menelan
b. An. Ab kadang tampak
mengalami keringat dingin
c. An. Ab tampak pucat dan lemas
d. Frekuensi nadi meningkat (124x/
menit)
4 DS: Agen pencedera Nyeri akut
a. An.Ab mengatakan nyeri fisiologis
P:bergerak (hiperperistaltik)
Q:diperas
R:abdomen
S:4
T:hilang timbul
b. An.Ab mengatakan malas untuk
makan
DO:
a. An.Ab tampak meringis
b. An.Ab tampak gelisah
c. An.Ab tampak bersikap protektif
(menhindar dari nyeri)
d. An.Ab kesulitan saat mau tidur
karena mencari posisi nyaman
Agar tidak nyeri
 e. An. Ab tampak menarik diri
(banyak bermain handphone)
f. An.Ab tampak malas untuk
berbicara dengan siapapun
g. Frekuensi nadi meningkat (124x/
menit)
5 DS: Kurang terpapar Defisit
a. Ibu menanyakan beberapa informasi pengetahuan
pertanyaan menganai masalah tentang
penyakit An. Ab gastroenteritis
b. Ibu An. Ab mengira hanya
demam biasayang1-2hari
sembuh
DO:
a. An.Ab menunjuk kanperilaku
tidak sesuai anjuran (malas
makan)
b. An.Ab tampak menarik diri
(banyak bermain handphone)
6 DS: Risiko
Ibu mengatakan pagi ini An. Ab ketidakseimban
sudah muntah sebanyak 2x dengan
konsistensi cair
DO:
An. Ab sudah 4x BAB dari jam20.00
WIB kemarin malam – 09.00 WIB pagi
ini
DIAGNOSAKEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Klien Anak Gastroenteritis di RSUD XXX
a. Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu diatas normal
b. Diare b.d proses inflamasi gastrointestinal d.d defekasi lebih dari
3x dalam 24 jam.
c. Nausea b.d iritasi lambung d.d muntah
d. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri
e. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d
menanyakan masalah yang terjadi
f. Risiko ketidakseimbangan eletrolit d.d diare dan muntah

INTERVENSIKEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan Klien Anak Gastroenteritis di RSUD XXX
HARI/ DIAGNOSA TUJUANDAN
NO PERENCANAAN
TANGGAL KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Rabu, Hipertermi b.d Termogulasi Manajemen
9/3/2023 proses penyakit Hipertermia
d.d suhu diatas Tujuan: setelah
normal dilakukan Observasi
Manajemen o Identifikasi
intervensi penyebab
keperawatan3x10 hipertermia
jam diharapkan o Monitor suhu tubuh
termogulasi o Monitor
membaik komplikasi akibat
Kriteriahasil: hipertermia
a. Kulit merah Terapeutik
menurun o Sediakan lingkungan
yang dingin
b. Pucat menurun
o Berikan cairan oral
c. Suhu tubuh
o Ajurkan tirah baring
membaik Kolaborasi
a.d.Suhu kulit Kolaborasi pemberian
membaik Cairan dan elektrolit
intravena,jikaperlu
2 Rabu, Diare b.d proses Elminasi Fekal Manajemen Diare
9/3/2023 inflamasi Tujuan: setelah Observasi
gastrointestinal dilakukan intervensi o Identifikasi
d.d defekasi keperawatan 3x10 penyebab diare
lebih dari 4x Jam o Identifikasi riwayat
dalam 24jam diharapkan pemberian
eliminasi fekal makanan

membaik o Monitor warna,

Kriteria hasil: volume,frekuensi
a. Kontrol dan konsistensi
tinja
pengeluaran
fases meningkat o Monitor jumlah
pengeluaran diare
b. Nyeria bdomen
Terapuetik
menurun
o Berikan asupan
c. Kram abdomen
cairan oral
d. Konsistensi
o Berikan cairan
fases membaik
intravena (mis.
e. Frekuensi
Ringer
defekasi
asetat,ringer
membaik
laktat), jika perlu
b.f. Peristaltik
o Ambil sampel darah
usus membaik
untuk pemeriksaan
darah lengkap dan
elektrolit
o Ambil sampel fases
untuk kultur, jika
perlu
Edukasi
Anjurkan makan porsi
kecil dan sering secara
bertahap Kolaborasi
o Kolaborasi
pemberian obat
antimotilitas(mis.
loperamide,
difenoksilat)
o Kolaborasi
pemberian obat
3 Rabu, Nausea b.d Tingkat Nausea Manajemen muntah
9/3/2023 iritasi lambung Tujuan: setelah Observasi
d.d muntah dilakukan intervensi o Identifikasi
keperawatan 3x10 karateristik muntah
jam diharapakan o Periksa volume
tingkat nausea muntah Terapeutik

menurun o Atur posisi untuk

mencegah aspirasi
Kriteria hasil:
o Nafsu makan Edukasi
meningkat Anjurkan

o Keluhan memperbanyak
mual istirahat
menurun Kolaborasi
o Perasaan ingin Kolaborasi pemberian
muntah menurun antiemetic, jika perlu
o Perasaan asam
dimulut menurun
o Frekuensi
menelan
menurun
o Diaphoresis
menurun
o Jumlah saliva
menurun
o Pucat membaik
4 Rabu, Nyeri akut b.d Tingkat Nyeri ManajemenNyeri
9/3/2023 agenpencedera Tujuan: setelah Observasi
fisiologis d.d dilakukan intervensi o Identifikasi lokasi,
mengeluh nyeri keperawatan 3x10 karateristik,durasi,
jam diharapkan frekuensi,kualitas,
tingkat nyeri intensitas nyeri
menurun o Identifikasi skala
Kriteriahasil: nyeri

a.Kemampuan o Identifikasi faktor

yang memperberat
menuntaskan
 aktivitas Dan memperingan
meningkat nyeri
b. Keluhan nyeri Terapeutik
menurun o Berikan terapi
c. Meringis nonfarmakologi
menurun untuk
d. Sikap protektif menguramgi rasa
menurun nyeri Edukasi

e. Gelisah o Anjurkan monitor

menurun nyeri secara
f. Kesulitan tidur mandiri
Kolaborasi
menurun
g. Menarik diri o 4.6. Kolaborasi
pemberian
menurun
analgetik, jikaperlu
h. Ketegangan otot
menurun
i. Muntah
menurun
j. Mual menurun
k. Frekuensi nadi
membaik
l. Nafsu makan
membaik
m. Pola tidur
membaik
5 Rabu, Defisit Tingkat Edukasi Kesehatan
9/3/2023 pengetahuanb.d Pengetahuan Observasi
kurang terpapar Tujuan: setelah Identifikasikesiapan
informasi d.d dilakukan intervensi dan kemampuan
menanyakan keperawatan 1 x 10 menerima informasi
masalah yang jam diharapkan Terapeutik
terjadi. tingkatpengetahuan o Sediakanmateri
membaik dan media
KriteriaHasil: pendidikan
 a. Perilaku sesuai kesehatan
anjuran o Jadwalkan
meningkat pendidikan
b. Kemampuan kesehatan sesuai
menjelaskan kesepakatan
pengetahuan o Berikan
suatu topik kesempatan untuk
meningkat bertanya
c. Pernyataan Edukasi
tentang masalah Ajarkan strategi yang
yang dihadapi dapat digunakan untuk
menurun meningkatkan perilaku
d.Presepsi yang hidup bersih dan sehat
keliru terhadap
masalah
menurun
Rabu, Risiko Keseimbangan Pemantauan elektrolit
9/3/2023 ketidakseimban cairan Observasi
gan elektrolit d.d Tujuan: Monitor mual,muntah,
diare dan setelah dilakukan diare
muntah intervensi Terapeutik
keperawatan 3x10 Atur interval waktu
jam diharapkan pemantauan sesuai
keseimbangan dengan kondisi pasien
cairan meningkat Edukasi
Kriteria Hasil: Informasikan hasil
a. Asupan cairan pemantauan,jika perlu
meningkat
b. Asupan makanan
meningkat
c. Dehidrasi
Menurun
d.Denyut nadi
membaik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Keperawatan Klien Anak Gastroenteritis di RSUD XXX
WAKTU
TINDAKAN
NO PELAKSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
NAAN
1 8Maret Visite Keperawatan
2023 o Mengidentifikasi Proses infeksi
09. 30 penyebab hipertermia
o Memonitor suhu tubuh T:38,3°C
o Mengidentifikasi Inflamasi pada
penyebab diare gastrointestinal
o Mengidentifikasi Masakan rumah
riwayat pemberian
makanan
4x dalam 13 jam
o Memonitor warna,
terakhir,cair,kecoklatan
volume,frekuensidan
konsistensi tinja
4x dalam13 jam terakhir
o Memonitor jumlah
pengeluaran diare
cair
o Memeriksa
volume muntah
Iritasi lambung
o Mengidentifikasi
faktor penyebab
muntah 4.1. dan 4.3

o Mengidentifikasi P:bergerak

lokasi, karateristik, Q:di peras

durasi, frekuensi, R:abdomen

kualitas, intensitas S:4
nyeri T:hilang timbul
o Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan ibuAn.Abaktifbertanya
memperingan nyeri seputarmasalah
o Mengidentifikasi
kesiapan dan
kemampuan mual(+),muntah(2x),
 menerima informasi
o Memonitormual, muntah,
diare diare(4x)
11.45 o Memonitor warna BAB4X, Kecoklatan, cair
volume,frekuensi,dan
konsistensi tinja
o Memonitorjumlah BAB cair(4x)
pengeluarandiare
o Memberikanasupan pemberianairmineral
cairan oral 120ml
o Memberikan teknik Pemberian teknik napas
nonfarmakologi untuk dalam
mengurangirasanyeri
o Menjadwalkan Pada 8 Maret 2023
pendidikankesehatan
(16.00)
sesuai kesepakatan

16.00 o Memonitor suhu tubuh T:36,3° C

o Kolaborasi pemberian pemberian paracetamol
cairan intravena dan Infus 240 mg
elektrolit
o Memeriksa muntah 4x
volume muntah
o Mengatur posisi untuk Pemberian posisi semi
mencegah aspirasi fowler
o Menyediakan materi dan Terdapatl eaflet
media pendidikan
kesehatan
o Memberikan kesempatan
Ibu An.Ab menanyakan
untuk bertanya
beberapa pertanyaan
o Mengajarkan strategi
Ibu dan An.Ab bisa
yang dapat digunakan
Melakukan 6 langkah
untuk meningkatkan
mencuci tangan dengan
perilaku hidup bersih dan
benar
sehat
 21.30 o Mengidentifikasi skala P:bergerak
nyeri Q:diperas
R:abdomen
o Memonitor mual,muntah S:4
dan diare T:hilang timbul
mual(+),muntah(2x),
BAB (4x)
2 9Maret VisiteKeperawatan
2023 o Berikan cairan intravena Laktat Ringer 500ML
10.30 (65 CC/Jam)
16.00 o Kolaborasi pemberian Pemberian ondancentron
antiemetic 2 mg dalam injeksi
intravena
o Atur posisi untuk Aturposisi menjadi semi
mencegah aspirasi
fowler
21.30 o Mengidentifikasi skala P:bergerak
nyeri Q:diperas
R:abdomen
S:4
T:hilang timbul
o Memonitor mual,muntah
mual(+),muntah(2x),
dan diare
BAB (1x, lunak)
3 10 Maret Visite Keperawatan
2023 Anjurkan memperbanyak An.Ab tampak bugar
09.00 istirahat dan ceria
15.19 Monitor mual,muntah,diare mual(-),muntah(-),BAB
cair (-)
Keluar rumah sakit
EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi Keperawatan Klien Anak Gastroenteritis di RSUD XXX

HARI/ DIAGNOSA
EVALUASI9SOAP0 PARAF
JAM KEPERAWATAN
Hipertermia b.d S:ibu mengatakan An.Ab sudah tidak
proses penyakit demam lagi
O:T(36,5°C)
A:masalah keperawatan teratasi
P : hentikan intervensi
Diare b.d proses S:ibu mengatakan An.Ab BAB 4x sejak
inflamasi pagi
O:BAB An.Ab dalam konsistensi cair
A:masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Nausea b.d iritasi S:ibu mengatakan An.Ab masih mual
lambung dan muntah 2x sejak pagi
O:An. Ab tampak lemas
Harike A:masalah keperawatan belum teratasi
1 P : lanjutkan intervensi
21.30 Nyeri akut b.d S: An. Ab mengatakan masih sakit perut
agen pencedera P:bergerak,
fisiologis Q:diperas,
R:abdomen,
S:3,
T:hilang timbul
O: An. Ab tampak meringis sesekali
A:masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Defisit S : ibu mengatakan sudah mulai
pengetahuan b.d mengetahui masalah penyakit An.Ab
kurang terpapar O : ibu An. Ab tampak antusias saat
informasi dijelaskan mengenai masalah
penyakit
 A:masalah keperawatan teratasi
P:hentikan intervensi
Risiko S:ibu mengatakan An.Ab masih mual
ketidakseimbangan dan muntah 2x sejak pagi
elektrolit d.d diare O:An.Ab BAB 4x sejak pagi
dan muntah A:masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Diare b.d proses S:ibu mengatakan An.Ab BAB 1x sejak
inflamasi pagi
O:BAB An.Ab dalam konsistensi lunak
A : masalah keperawatan teratasi
P :hentikan intervensi
Nausea b.d iritasi S:ibu mengatakan An.Ab masih mual
lambung dan muntah 2x sejak pagi
O:An. Ab tampak lemas
A:masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Nyeri akut b.d S: An.Ab mengatakan tidak terasa nyeri
agen pencedera P:bergerak,
fisiologis Q:diperas,
Harike
R:abdomen,
2
S:-,
21.30
T:hilang timbul
O:An.Ab tampak bugar dan ceria

A : masalah keperawatan teratasi

P :hentikan intervensi
 Risiko ketidak S:ibu mengatakan An.Ab masihmual dan
seimbangan muntah 2x sejak pagi
elektrolit d.d diare O:An.Ab BAB 1x sejak pagi
dan muntah A:masalah keperawatan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Nausea b.d iritasi S:ibu mengatakan An. Ab sudah tidak

lambung Mual dan muntah
O:An. Ab tampak bugar
A:masalah keperawatan teratasi
Harike
P :hentikan intervensi
3
Risiko S:ibu mengatakan An. Ab sudah tidak
21.30
ketidakseimbangan Mual dan muntah
Elektrolit d.d diare O :An.Ab tidak ada BAB cair
Dan muntah A:masalah keperawatan teratasi
P :hentikan intervensi