LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NY. M DENGAN MASALAH GANGGUAN MOBILITAS FISIK

DI RUANG ANGGREK RSUD TUGUREJO

Praktek Ruang : Anggrek

Tanggal Praktek : 11 Juli 2022

Nama Mahasiswa : Riztu Duwi Saputra

NIM : G2A02184

Nama Pembimbing : Dr. Ns. Ernawati M.Kes

Tanda Tangan Pembimbing :

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN 2022
Tanggal pengkajian : 11 Juli 2022

A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Sriwidodo utara RT03/02, Purwoyoso, Ngaliyan
Tanggal masuk : 08 Juli 2022
No. Register : 208218
Diagnosa medis : Post op debridement
2. Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Anak ke-5

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang bersama anaknya ke pada tanggal 8 Juli 2022 pukul 09.00 WIB. Dengan
keluhan mengatakan nyeri, batuk, dan pusing kepala. Pasien mengatakan jatuh dari motor
saat berangkat ke sawah. Sebelum dibawa ke RSUD Tugurejo, pasien merasakan nyeri
akibat cedera dibagian kaki kanan dan tangan kiri yang rasanya seperti ditusuk-tusuk.

3. Riwayat Kesehatan dahulu

 Klien mengatakan pernah mempunyai riwayat anemia.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit di keluarganya.

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan mengkosumsi obat-obatan yang dijual diwarung.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Pola makan sebelum sakit :
Klien mengatakan makan teratur 3x sehari dengan porsi banyak, tidak memiliki alergi.
Pola makan selama sakit :
Klien mengatakan makan teratur 3x sehari tetapi hanya 4 sendok.
Pola minum sebelum sakit :
Klien mengatakan minum hanya 2 liter per hari
Pola minum selama sakit :
Klien mengatakan minum hanya 1,5 liter per hari.
3. Pola eliminasi
BAK sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 3x sehari dengan warna kuning. Frekuensi banyak.
BAK selama sakit :
Klien mengatakan BAK tetap rutin 3x sehari dengan warna kuning. Frekuensi sedikit.
BAB sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 2x sehari dengan warna coklat. Frekuensi banyak.
BAB selama sakit :
Klien mengatakan BAB rutin 1x sehari dengan warna kuning. Frekuensi sedikit.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan mandiri.
Selama sakit :
Klien mengatakan dapat melakukan aktifitas tetapi terbatas.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Klien mengatakan memiliki pola tidur teratur 6-7 jam perhari dengan kualitas tidur yang
baik.
 Selama sakit :
Klien mengatakan memiliki pola tidur 4-6 jam perhari dengan kualitas tidur sering
terbangun pada tengah malam pukul 01.00 WIB.
6. Pola peran dan hubungan
Klien berperan sebagai istri dan ibu. Hubungan klien dengan suami dan anaknya baik.
Orang terdekat klien ialah anak klien.
7. Pola persepsi dan kognitif
Sebelum sakit :
Pola persepsi sensori klien meliputi penglihatan, pendengaran, pengecapan, perabaan, dan
penciuman tidak mengalami masalah. Kemampuan mengingat dan bicara juga tidak
mengalami masalah.
Selama sakit :
Pola persepsi sensori klien meliputi penglihatan, pendengaran, pengecapan, perabaan, dan
penciuman tidak mengalami masalah. Persepsi terhadap nyeri
P : post kecelakaan.
Q : sekitar 10 menit.
R : kaki kanan dan tangan kiri
S : skala 5.
T : nyeri datang tiba-tiba, seperti ditusuk-tusuk.
8. Pola reproduksi
Klien mengatakan sudah menopause, tidak ada keluhan selama menstruasi. Klien juga
mengatakan memiliki 5 anak.
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
a). Body Image : Klien percaya diri.
b). Identitas Diri : Klien adalah seorang perempuan.
c). Harga Diri : Klien ingin cepat sembuh dari sakitnya.
d). Peran Diri : Klien adalah seorang istri dan ibu.
e). Ideal Diri : Klien yakin akan sembuh dari sakit yang diderita.
10. Pola nilai keyakinan
Klien beragama Islam. Tidak ada keyakinan yang dianut klien yang bertentangan dengan
Kesehatan.

11. Pola aktifitas dana latihan

Klien bekerja sebagai petani.
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak kesakitan.
2. Tingkat kesadaran : Composmetis.
3. Tanda-tanda vital :
a. Suhu tubuh : 36,3 ⁰ C
b. Tekanan darah : 137/87 mmHg
c. Respirasi : 20x/menit
d. Nadi : 90x/menit
e. Pengkajian nyeri : ada, skala 5 pada kaki kanan dan tangan kiri. Dengan nyeri yang tiba-
tiba.
4. Pengukuran antropometri :
TB: 154 cm.
BB sebelum sakit : 47 kg.
BB selama sakit : 45 kg.
5. Kepala : tidak ada luka dan benjolan.
a. Rambut :
Rambut lurus berwarna hitam, tebal, dan bersih.
b. Mata :
Konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih, simetris kanan dan kiri.
c. Hidung :
Simetris kanan dan kiri, terdapat sekret.
d. Telinga :
Simetris kanan dan kiri, tidak terlihat penumpukan serumen, tidak terpasang alat bantu
dengar.
e. Mulut
Tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, tidak ada luka, gigi bersih.
f. Leher dan tenggorokan
Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada luka.
g. Dada dan throak
Dada terlihat simetris, pergerakan normal, tidak ada kelainan.
h. Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan paru kiri dan kanan simetris, tidak ada luka.
Palpasi : Tidak ada krepitasi,tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Suara redup
Auskultasi : Ronchi
i. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas
Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta 4-5
Perkusi : Dullnes
Auskultasi : Reguler
j. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri tidak terlihat benjolan
Auskultasi : Bising usus terdengar 15x/menit
Perkusi : Sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri lepas
k. Genital
Berjenis kelamin perempuan dan tidak terpasang kateter.
l. Ekstremitas
Inspeksi kuku : kuku bersih, tidak ada luka dan benjolan
Capillary refill : CRT normal 2-3 detik.
Kemampuan berfungsi semua mobilitas, keseimbangan gerak normal tanpa alat bantu.
Bila terpasang infus tangan kiri, tidak terdapat infeksi.
m. Kulit
Sawo matang, kulit kering.

E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hb : 7,3 g/dL
Eritrosit : 2.07/10^6/µL
Lekosit : 11.42/10^6/µL
Tromboit : 414/10^3/µL
Hematokrit : 21,1%
MCV : 101.9 fL
MCH : 35,3 pg
MCHC : 34,6 g/dL.
 PLCR : 27.5%
2. Diit yang diperoleh
Bubur halus.
3. Therapy
Infus : RL 20 tpm.
Injeksi : Injeksi Ketorolac (ampul) 2x1
Injeksi omeprazole (ampul) 2x1

A. PENGELOMPOKAN DATA

N TANGGAL DATA (DO DAN DS) TANDA TANGAN

O DAN NAMA
1. 11 Juli 2022 S : Pasien mengatakan nyeri, batuk
Jam 08.00 WIB dan pusing kepala.
O:
T : 137/87 mmHg
S : 36,3⁰ C
N : 90x/menit
SPO : 97%
RR : 20x/menit
Skala nyeri 5

A : gangguan mobilitas fisik b.d

nyeri
2. 12 Juli 2022 S : Pasien mengatakan nyeri, batuk
Jam 14.00 WIB dan pusing kepala.
O:
T : 160/60 mmHg
S : 36⁰ C
N : 75x/menit
SPO : 97%
RR : 20x/menit
Skala nyeri 4
 A : gangguan mobilitas fisik b.d
nyeri
3. 13 Juli 2022 S : Pasien mengatakan nyeri
Jam 20.00 WIB O:
T : 146/71 mmHg
S : 36⁰ C
N : 83x/menit
SPO : 99%
RR : 20x/menit
Skala nyeri 2

A: gangguan mobilitas fisik b.d

nyeri

B. ANALISIS DATA

DATA (DO DAN DS) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

S : Pasien mengatakan nyeri, Nyeri akut Agen pencedera fisik
batuk dan pusing kepala. Gangguan mobilitas fisik Nyeri
O: Bersihan jalan nafas tidak Spasme jalan nafas
T : 137/87 mmHg efektif
S : 36,3⁰ C
N : 90x/menit
SPO : 97%
RR : 20x/menit
Skala nyeri 5

A : gangguan mobilitas fisik

b.d nyeri
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)

Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri (D.0054)

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas (D.0001)

D. PERENCANAAN

N WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL

O (TGL/JAM) KRITERIA KEPERAWATAN
1. 11 Juni Setelah dilakukan - Kaji keluhan pasien - Meningkatkan
2022/08.00 Tindakan asuhan - Kaji skala nyeri relaksasi pasien.
WIB keperawatan 3x24 jam - Monitor TTV - Mengurangi
diharapkan : - Ajarkan mobilisasi nyeri pasien.
- Nyeri dapat sederhana - Mampu
berkurang/membaik melakukan
dengan skala nyeri 2 mobilitas
- Pasien mampu
melakukan mobilitas
- TTV dalam batas
normal
- Pasien nampak lebih
tenang

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
 N TGL/JAM TINDAKAN RESPON KLIEN TANDA
O TANGAN
DAN NAMA
1. 11 Juli 2022/ Jam - Memonitor TTV Pasien tampak
08.00 WIB - Mengkaji skala kesakitan
nyeri: 5
2. 12 Juli 2022/ jam - Memonitor TTV Pasien tampak sedikit
14.00 WIB - Mengajarkan tenang, dapat
mobilisasi melakukan mobilitas.
sederhana
- Mengkaji skala
nyeri: 4
3. 13 Juli 2022/ Jam - Memonitor TTV Pasien tampak lebih
20.00 WIB - Mengkaji skala tenang dan membaik.
nyeri: 2

F. CATATAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA WAKTU EVALUASI TANDA

(TGL/JAM) TANGAN DAN
NAMA
1. 13 Juli 2022/ 20.00 S: Pasien tampak
WIB membaik dan lebih
tenang. Nyeri berkurang
skala 2

O:
T : 146/71 mmHg
S : 36⁰ C
N : 83x/menit
SPO : 99%
RR : 20x/menit
Skala nyeri 2

A : belum teratasi
P : Gangguan mobilitas
fisik b.d nyeri
dengan skala nyeri 2