LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN NY N DENGAN POST SC

DIRUANG GARDENIA
RSUD UNGARAN

Disusun oleh:
Nama: Riztu Duwi Saputra
Nim: G2A021184
Ruang: gardenia
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
 TAHUN 2022
A. BIODATA
Identitas pasien
Nama : Ny N
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Nikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 6 Desember 2023
No register : 522367
Diagnose medis : nyeri
1. Penanggung jawab
Nama : Rudiyanto
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : keluar air ketuban dirumah tanggal 6 bulan 12
tahun 2023 jam 08:30, kenceng-kenceng
sejak kemarin, gerak janin aktif
2. Riwayat kesehatan sekarang : partus di IGD jam 09:45 WIB, jenis kelamin:
perempuan
3. Riwayat menstruasi : 03-03-2023
4. Menarche umur : 12 tahun
a. Siklus menstruasi : 28 hari
b. Lama menstruasi : 7 hari
c. Gangguan dalam menstruasi: -
5. Riwayat KB
a. Jenis KB : suntik
b. Lama KB : 6 bulan
c. Adakah keluhan :-
6. Status obstetric: -
ANAK TIPE BB KEADAAN BAYI KOMPLIKASI UMUR
KE PERSALINAN LAHIR WAKTU LAHIR NIFAS
1 Spontan 3300 Sehat - 14 th
2 Spontan 3200 Sehat - 9 th
3 Abortus Abortus Abortus Abortus Abortus
4 Spontan 3200 Sehat - 13 bulan
5 SC 3400 Sehat - 1 hari

C. DATA FOKUS
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi pasien terhadap kesehatan adalah sehat itu sangat penting, apabila badan
tidak sehat atau sakit, pasien tersebut tidak bisa beraktivitas dan mengurus rumah
b. Dalam mengontrol kesehatan pasien melakukan konsultasi dan pemeriksaan
dengan dokter
c. Pasien mengatakan tidak minum alkohol dan tidak merokok

2. Pola nutrisi dan metabolic

a. Pola makan teratur (2-3x sehari), porsi makan sedikit. Pasien mengatakan tidak
mempunyai pantangan terhadap makanan.
b. Makanan yang disukai pasien tidak menjadi pantangan (bukan menjadi makanan
yang dibatasi)
c. Tidak ada keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi pola
makan pasien
d. Keluhan dalam makanan
a) Tidak ada keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa
b) terdapat keluhan mual/muntah
c) Kemampuan mengunyah dan menelan normal
3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
a) Frekuensi BAB 1x/hari
b) Konsistensi lunak
c) Bau : Khas

b. Pola BAK
a) Pola BAK pasien normal (6x/hari)
b) Tidak ada keluhan saar buang air kecil

4. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan dan mengurus rumah terganggu akibat adanya nyeri
dan rasa mual
b. Tidak ada olahraga yang dilakukan pasien
 c. Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh berkurang
b) Mudah merasa lelah

5. Pola istirahat dan tidur

a. Kebiasaan tidur
a) Waktu tidur : 22.30 – 03.30
b) Lama tidur dalam sehari : 5 jam
c) Kebiasaan pengantar tidur : suasana sunyi,temperature suhu sedang,dan
posisi relaks
b. Kesulitan tidur
Pasien mengatakan terkadang sulit dalam memulai tidur dan sangat mudah
terbangun akibat nyeri dan mual
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
a. Kemampuan sensasi yang melipti penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penciuman, sensasi perabaan normal.
b. Tidak ada alat bantuu yang digunakan pasien
c. Kemampuan kognitif normal
d. Kesulitan yang dialami adalah sering merasa nyeri pada perut
e. Persepsi nyeri.
P (Provokatif/paliatif) : Nyeri saat beraktifitas(hamil), nyeri hilang saat istirahat
Q (Qualitas/Quantitas): Nyeri seperti terkena benda tumpul
R (Regions/Tempat) : perut
S (Skala) : Skala Nyeri 5
T (Time) : nyeri tiba tiba

7. Pola Hubungan dengan orang lain

a. Kemampuan pasien dalam komunikasi relevan, jelas, mampu mengekspresikan
dan mampu mengerti orang lain
b. Orang terdekat dan lebih berpengaruh pada diri pasien adalah suami pasien
c. Pasien meminta bantuan kepada suaminya bila mempunyai masalah
 d. Tidak ada masalah hubungan dengan keluarga, saudara maupun hubungan
perkawinan
8. Pola reproduksi dan seksual
a. Pemahaman pasien terhadap fungsi seksual adalah untuk memuaskan hasrat
dirinya dan pasangan
b. Tidak ada gangguan hubungan seksual
c. Tidak ada permasalahan selama melakukan aktivitas seksual
d. Pasien merasa puas selama berhubungan dengan pasangannya

9. Persepsi diri dan konsep diri

a. Pasien berdoa agar cepat membaik , harapan setelah menjelani perawatan rasa
mual,dan nyeri menjadi berkurang
b. Status Emosi:
a) Perasaan pasien saat ini senang bercampur dengan sedih
c. Konsep diri
a) Setelah timbul rasa mual dan nyeri meningkat, pasien lebih mengurangi
kegiatan yang terlalu berat
b) Status pasien sudah menikah
c) Peran pasien dalam keluarga adalah sebagai ibu rumah tangga, selama
dirawat pasien tidak dapat mengerjakan aktifitas rumah
d) Pasien berharap mual dan nyeri menurun dan kondisi kandungan nya tetap
baik
10. Pola mekanisme koping
a. Pasien mengambil keputusan dibantu dengan suami dan keluarga
b. Jika menghadapi masalah, pasien bisa memecahkan masalah dengan kepala
dingin
c. Menurut pasien perawat harus melakukan pekerjannya secara perlahan agar tidak
menyiksa pasien, misal saat pemberian obat injeksi perawat harus menyuntikkan
secara perlahan
11. Pola nilai kepercayaan/keyakinan
a. Support sistem bagi diri pasien adalah keluarga
b. Pasien merasa kesulitan saat beribadah sholat karena keterbatasan mobilitas fisik
 c. Tidak ada keyakinan yang dianut pasien yang bertentangan dengan kesehatan

D. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi
Hemoglobin : 13,6 g/dL
Leukosit : 9.23 103 uL
Trombosit : 298 103 uL
Hematocrit : 39.2 %

Eritrosit : 4.47 106 uL

MCV : 83.0 fL
MCH : 30.4 pg
MCHC : 35.0 g/Dl
Hitung jenis
Eosinofil : 3.4 %
Basophil : 0.3 %
Neutrophil : 61.8 %
Limfosit : 20.4 %
Monosit : 8.9 %
Gol. Darah :B
Rhesus faktor : positif
Imunologi
HBsAG kualitatif: negative
2. Therapy
Infus RL 20 tpm
Ondansentron 1x1 = 1 amp
Asam folat 1x1

E. PENGELOMPOKKAN DATA
NO TANGGAL DATA TANDA
TANGAN DAN
NAMA
1 6/12/2023 DS:
 Pasien mengeluh mules
 Pasien mengeluh mual dan tidak
nafsu makan
  Pasien mengatakan masih lemas
dan masih tidak boleh bergerak
 Pasien mengatakan nyeri seperti
terkena benda tumpul di perut
 P: Nyeri saat beraktifitas (hamil),
nyeri hilang saat istirahat
 Q: Nyeri seperti terkena benda
tumpul
 R: perut
 S: Skala Nyeri 5
 T: nyeri tiba tiba
DO:
 Pasien tampak lelah
 Pasien terlihat pucat
 Pasien berbicara tidak bersemangat
 Pasien terlihat tidak nyaman saat
berbaring
 TD: 118/85 mmHG
 S: 36 C
 SPO2: 97
 Monosit: 8.9 %
 G5P3A1

F. ANALISA DATA
No Analisa data Problem Etiologi
1 DS Ansietas Kekhawatiran
mengalami kegagalan
 Pasien mengatakan sulit
(penyembuhan luka sc)
untuk tidur
 Pasien mengeluh mual dan
tidak nafsu makan
 DO
 Pasien tampak pucat
 Pasien berbicara tidak
bersemangat

2 DS Nyeri akut Agen pencedera fisik

 Pasien mengatakan nyeri (Tindakan operasi)
seperti terkena benda tumpul
di perut
 P: Nyeri saat beraktifitas
(hamil), nyeri hilang saat
istirahat
 Q: Nyeri seperti terkena
benda tumpul
 R: perut
 S: Skala Nyeri 5
 T: nyeri tiba tiba
DO
 G5P3A1

3 DS Intoleransi aktivitas Imobilitas

 Pasien mengatakan masih

lemas dan masih tidak boleh
bergerak

DO
 Pasien terlihat tidak nyaman
saat berbaring
 Pasien tampak lelah
 G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ansietas b.d Kekhawatiran mengalami kegagalan (Penyembuhan luka sc) (D.0080)
2) Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik (Tindakan operasi) (D.0077)
3) Intoleransi aktivitas b.d Imobilitas (post op.sc) (D. 0056)

H. PERENCANAAN
N Waktu Tujuan & kriteria Intervensi rasional
O hasil

1 6/12/2023 Setelah dilakukan Reduksi Ansietas (I.09134)

tindakan Observasi Observasi
keperawatan selama
2 x 24jam, tingkat 1. Identifikasi saat 1. Untuk mengetahui
anseitas menurun tingkat ansietas tingkat ansietas
dengan kriteria hasil berubah (mis. kondisi, berubah (mis. kondisi,
sebagai berikut: waktu, stressor) waktu, stressor)
 Perilaku
gelisah 2. Identifikasi 2. Untuk mengetahu
menurun kemampuan kemampuan
 Verbilasasi mengambil keputusan mengambil keputusan
khawatir
akibat 3. Monitor tanda-tanda 3. Untuk mengetahu
kondisi yg ansietas (verbal dan tanda-tanda ansietas
dihadapi nonverbal) (verbal dan
menurun nonverbal)
 Pola tidur Terapeutik
membaik Terapeutik
1. Ciptakan suasana
terapeutik untuk 1. Agar pasien dapat
menumbuhkan merasakan
kepercayaan kenyamanan saat
mengungkapkan
2. Temani pasien untuk perasaannya
mengurangi
kecemasan, jika 2. Untuk mengurangi
 memungkinkan rasa cemas pada
pasien
3. Pahami situasi yang
membuat ansietas 3. Untuk mengantisipasi
kenyamanan kondisi
4. Dengarkan dengan pasien
penuh perhatian
4. Menggunakan teknik
5. Gunakan pendekatan bhsp untuk
yang tenang dan menimbulkan rasa
meyakinkan nyaman pada pasien

6. Tempatkan barang 5. Agar pasien merasa

pribadi yang diperhatikan
memberikan
kenyamanan 6. Untuk menumbuhkan
rasa saling percaya
7. Motivasi satu sama lain
mengidentifikasi
situasi yang memicu 7. Untuk memfasilitasi
kecemasan kenyamanan pasien

8. Diskusikan 8. Memberikan support

perencanaan realistis agar pasien tidak
tentang peristiwa yang merasa bingung
akan datang

Edukasi
Edukasi
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang 1. Memberikan
mungkin dialami penjelasan kepada
pasien untuk
2. Informasikan secara mengetahui apa
faktual mengenai penjelasan sesuai
diagnosis, dengan pasien
pengobatan, dan
prognosis 2. Beri penjelasan
tentang prognosis
pasien
2 6/12/2023 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
tindakan Observasi Observasi
keperawatan selama
2 x 24jam, status 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui lokasi,
kenyamanan karakteristik, durasi, karakteristik, durasi,
membaik dengan frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil sebagai intensitas nyeri intensitas nyeri yang
berikut: dirasakan pasien
 Keluhan 2. Identifikasi skala
tidak nyaman nyeri 2. Untuk mengetahui skala
menurun nyeri
 Mual 3. Identifikasi respon
menurun nyeri non verbal
3. Untuk mengetahui
 Kemampuan pengaruh nyeri pada
aktivitas 4. Identifikasi faktor
yang memperberat kualitas hidup
meningkat
dan memperingan
nyeri

5. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri

6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri

7. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup

8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan

9. Monitor efek samping Terapeutik

penggunaan analgetik
1. Untuk mengurangi faktor
Terapeutik resiko dari lingkungan
yang bisa menyebabkan
1. Berikan teknik
rasa nyeri pada pasien
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. 2. Untuk meredakan nyeri
TENS, hipnosis, yang dirasakan pasien
akupresure, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat atau
 dingin, terapi
bermain)

2. Kontrol lingkungan
yang memperber berat
rasa nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)

3. Fasilitasi istirahat dan

tidur
Edukasi
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri 1. Untuk menambah
dalam pemilihan pengetahuan pasien
strategi meredakan mengenai strategi
nyeri meredakan nyeri

Edukasi 2. Agar nyeri yang dirasakan

pasien terpantau secara
1. Jelaskan penyebab
maksimal
periode dan pemicu
nyeri
3. Agar obat Pereda nyerio
2. Jelaskan strategi yang diberikan maksimal
meredakan nyeri mengurangi nyeri

3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat Kolaborasi

5. Ajarkan teknik 1. Untuk mengurangi nyueri

nonfarmakologis yang dirasakan pasien
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 6/12/2023 Setelah dilakukan Manajemen Energi
tindakan (I.08238)
keperawatan selama Observasi
2 x 24jam, toleransi
aktivitas meningkat 1. Identifikasi gangguan
dengan kriteria hasil fungsi tubuh yang
sebagai berikut: mengakibatkan
 Keluhan kelelahan
lelah
menurun 2. Monitor kelelahan
 Perasaan fisik dan emosional
lemah
menurun 3. Monitor pola dan jam
 keluhan tidak tidur
nyaman
menurun 4. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
2. Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan atau aktif
3. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Observasi:
1. Untuk mengetahui
gangguan fungsi tubuh
yang dialami pasien
akibat kelelahan
2. Untuk mengetahui
tingkat kelelahan fisik
dan emosional pasien.
3. Untuk mengetahui pola
tidur pasien apakah
teratur atau tidak.
4. Untuk mengetahui
lokasi dan tingkat
ketidaknyamanan
pasien selama aktivitas.
melakukan
Terapeutik:
1. Untuk memberikan
rasa nyaman bagi
pasien
2. Untuk meningkatkan
dan melatih massa otot
dan gerak ektremitas
pasien
3. Untuk mengalihkan
rasa ketidaknyamanan
yang dialami pasien.
4. Untuk melatih gerak
mobilisasi pasien
selama dirawat.
Edukasi:
1. Untuk memberikan
kenyamanan pasien
saat beristirahat.
 2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara 2. Untuk menunjang
bertahap proses

3. Anjurkan 3. kesembuhan secara

menghubungi perawat bertahap pasien
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak 4. Agar perawat bisa
berkurang dengan segera
mengkaji dan kembali
4. Ajarkan strategi merencanakan tindakan
koping untuk keperawatan yang bisa
mengurangi kelelahan diberikan.

5. Agar pasien dapat

mengatasi kelelahannya
secara mandiri dengan
mudah.

Kolaborasi :
Kolaborasi
1. Untuk
1. Kolaborasi dengan memaksimalkan
ahli gizi tentang cara proses pasien
meningkatkan asupan penyembuhan
makanan

I. TINDAKAN KEPERAWATAN

NO Tanggal Tindakan Respon klien TTD

dx NAMA
1 6/12/2023 DS
 Identifikasi saat Pasien mengatakan sulit untuk
tingkat ansietas tidur
berubah (mis. kondisi, DO
waktu, stressor) Pasien terlihat pucat

 Monitor tanda-tanda DS
ansietas (verbal dan Pasien mengeluh mual dan
nonverbal) tidak nafsu makan
DO
Pasien berbicara tidak
bersemangat
 Motivasi DS
mengidentifikasi Pasien mengatakan cemas
 situasi yang memicu dengan luka operasi diperut
kecemasan DO
Pasien tampak cemas

 Ciptakan suasana DS
terapeutik untuk Pasien mengatakan senang
menumbuhkan dengan suasana yang diberikan
kepercayaan DO
Pasien terlihat senang
 Informasikan secara DS
faktual mengenai Pasien mengatakan siap
diagnosis, menerima informasi yang
pengobatan, dan diberikan
prognosis DO
Pasien terlihat antusias untuk
mendengarkan informasi

2 6/12/2023  Identifikasi lokasi, DS

karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri tiba
frekuensi, kualitas, tiba pada perut selama
intensitas nyeri 10detik,dan seperti terkena
benda tumpul
DO
Pasien tampak sedikit meringis

 Identifikasi skala DS
nyeri Pasien mengatakan nyeri
kadang kadang dan nyeri skala
5
DO
Pasien sedang terlihat sedikit
meringis
 Identifikasi faktor DS
yang memperberat Pasien mengatakan nyeri pada
dan memperingan saat beraktifitas,dan istirahat
nyeri cara meredakan nyerinya
DO
Pasien sedang terlihat sedikit
meringis
 Identifikasi pengaruh DS
nyeri pada kualitas Pasien mengatakan aktivitasnya
hidup menjadi terhambat
DO
Pasien sedikit terlihat menahan
nyeri
  Jelaskanstrategi DS
meredakan nyeri Pasien mengatakan memahami
strategi yang diberikan
DO
Pasien mampu melakukan
strategi tersebut

3 6/12/2023  Identifikasi gangguan DS

fungsi tubuh yang Pasien mengatakan masih lemas
mengakibatkan dan masih tidak boleh bergerak
kelelahan
setelah tindakan operasi
DO
Pasien terlihat lelah
 Monitor lokasi dan DS
ketidaknyamanan Pasien mengatakan tidak
selama melakukan nyaman dan susah tidur
aktivitas DO
Pasien terlihat tidak nyaman
 Berikan aktivitas DS
distraksi yang Pasien mengatakan bersedia
menenangkan DO
Pasien nampak memperhatikan
perawat
 Anjurkan DS
menghubungi perawat Pasien mengatakan akan
jika tanda dan gejala menghubungi perawat jika
kelelahan tidak butuh bantuan
berkurang DS
Pasien terlihat lemas
1 7/12/2023  Motivasi DS
mengidentifikasi Pasien mengatakan sudah tidak
situasi yang memicu cemas
kecemasan DO
Pasien tampak lebih
bersemangat
 Informasikan secara DS
faktual mengenai Pasien mengatakan memahami
diagnosis, informasi yang diberikan
pengobatan, dan DO
prognosis Pasien tampak lebih segar
wajah nya
2 7/12/2023  Ajarkan teknik DS
nonfarmakologis Pasien mengatakan memahami
untuk teknik yang disarankan
mengurangi rasa nyeri DO
Pasien tampak senang dengan
anjuran dari perawat

3 7/12/2023  Berikan aktivitas DS

distraksi yang Pasien mengatakan tidurnya
menenangkan lebih nyaman ketika
mendengarkan musik
DO
Pasien tampak nyaman

J. CATATAN PERKEMBANGAN
NO Tanggal Evaluasi TTD Nama
DX
1 6/12/2023 S: pasien mengatakan mules dan tidak nafsu makan
O:pasien masih terlihat lemas, sedikit pucat
KU: baik
Kesadaran: CM
 TD: 119/78 mmHg
 N: 93
 S: 36 C
 SPO2: 97
A: ansietas b.d Kekhawatiran mengalami
kegagalan(penyembuhan luka sc) teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
2 6/12/2023 S: pasien mengatakan nyeri mulai berkurang dan
merasa lebih baik
O: pasien sudah mulai kelihatan tidak meringis,
skala nyeri 4
A: nyeri akut b.d Agen pencedera fisik (Tindakan
operasi) teratasi sebagaian
P: intervensi dilanjutkan
3 6/12/2023 S: pasien mengatakan sudah lumayan baikan dan
dapat bergerak meskipun terbatas
O: pasien sudah mulai terlihat nyaman
A: intoleransi aktivitas b.d Imobilitas(post op.SC)
teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1 7/12/2023 P: pasien mengatakan sudah tidak mules dan nafsu
makan kembali normal
O:pasien sudah terlihat semangat
KU: baik
 Kesadaran: CM
 TD: 115/75 mmHg
 N: 88
 S: 36 C
 SPO2: 98
A: ansietas b.d Kekhawatiran mengalami
kegagalan(penyembuhan luka sc) sudah teratasi
P: intervensi dihentikan
2 7/12/2023 S: pasien mengatakan nyeri sudah tidak merasa
nyeri,dan mengerti cara mengatasinya
O: pasien sudah terlihat bersemangat, skala nyeri 2
A: nyeri akut b.d Agen pencedera fisik (Tindakan
operasi) sudah teratasi
P: intervensi dihentikan
3 7/12/2023 S: pasien mengatakan sudah tidak lemas dan dapat
bergerak seperti normal
O: pasien sudah mulai terlihat segar
A: intoleransi aktivitas b.d Imobilitas(post op.SC)
sudah teratasi
P: intervensi dihentikan