LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Usia : 53 tahun
Alamat : Gondanglegi, Ambal, Kebumen
Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2023
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Usia : 56 tahun
Alamat : Gondanglegi, Ambal, Kebumen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan : Istri
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri saat BAK
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit pada hari Jumat, 17 Juni 2023. Pasien mengeluh
nyeri pada perut bagian bawah tembus hingga ke belakang serta menyebar ke
bagian genetalia. Nyeri dirasakan terutama saat buang air kecil. Hasil
pemeriksaan RR : 20 ×/ menit, TD : 120/80 mmHg, Nadi : 76 ×/menit, Suhu :
36,5℃,
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit lambung
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit kencing batu
D. Pola Pengkajian Virginia Henderson
1. Pola Bernafas

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat bernafas dengan normal

Saat sakit : Klien mengatakan dapat bernafas dengan normal

2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi 1 piring,

 minum sekitar 7 gelas/hari

Saat sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi ½ piring

dan minum 9 gelas/hari

3. Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x /hari dan BAK 5x/hari dengan
warna urine putih bening

Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1x/2 hari dan BAK 3x/ hari dengan
warna urine kuning keruh

4. Gerak dan Kesehatan Tubuh

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat beraktivitas sendiri tanpa bantuan

Saat sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti

biasa karena nyeri

5. Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Klien mengatakan istirahat atau tidur 6-8 jam/hari

Saat sakit : Klien mengatakan tidur kurang lebih 5 jam, sering

terbangun karena nyeri

6. Berpakaian

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat memakai pakaian sendiri

Saat sakit : Klien mengatakan dapat memakai pakaian sendiri

7. Mempertahankan Sirkulasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan saat suhu udara dingin mengenakan

pakaian tebal dan saat panas memakai pakaian tipis

Saat sakit : Klien mengatakan saat suhu udara dingin mengenakan

 pakaian tebal dan saat panas memakai pakaian tipis

8. Personal Hygiene

Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari (pagi dan sore), sikat gigi
2x sehari keramas 1x/2 hari

Saat sakit : Pasien mengatakan tidak mandi hanya diseka 2x sehari (pagi
dan sore), sikat gigi 1x/2 hari dan keramas 1x dalam
seminggu

9. Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan kenyamanan

Saat sakit : Klien mengatakan gangguan kenyamanan karena nyeri

10. Berkomunikasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas
serta dapat dipahami dengan baik

Saat sakit : Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas
serta dapat dipahami dengan baik

11. Kebutuhan Spiritual

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melaksanakan sholat 5 waktu

dengan posisi berdiri

Saat sakit : Klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu dengan

posisi duduk karena lemas

12. Kebutuhan Bekerja

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melakukan pekerjaan sehari-hari

seperti biasa sebagai petani durian

Saat sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakukan pekerjaan sehari-

hari sebagai buruh petani durian karena sakit
 13. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat liburan 1x dalam sebulan dan

bermain dengan cucunya

Saat sakit : Klien mengatakan hanya beristirahat dengan hiburan

mengobrol dengan istri dan anaknya

14. Kebutuhan Belajar

Sebelum sakit : Klien mengatakan sewaktu belum diperiksa klien belum

mengetahui apa penyakitnya

Saat sakit : Klien mengatakan mendapatkan informasi perkembangan

kesehatan dari dokter, perawat, dan tenaga medis lainnya

E. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Kepala : bentuk bulat, tidak ada benjolan dan lesi, rambut
bersih dan tidak berminyak
b. Pemeriksaaan Mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata)
c. Pemeriksaan Telinga : simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada pendarahan,
bisa mendengar,
d. Pemeriksaan Hidung : Penciuman normal, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung
e. Pemeriksaan Mulut dan Gigi : Keadaan mulut dan gigi bersih, mukosa bibir
kering, tidak ada kelainan pada bibir seperti bibir sumbing
f. Pemeriksaan Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak
terdapat lesi
g. Pemeriksaan Dada :
Paru-Paru
I => simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
P => tidak teraba nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
P => terdengar bunyi sonor disemua lapang paru
A => tidak ada suara napas tambahan
h. Pemeriksaan Jantung:
 I => simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada pembesaran pada
jantung
P => tidak ada pembengkakan benjolan, tidak ada nyeri tekan
P => bunyi suara ludup
A => bunyi I (lup) dan bunyi II (dup), tidak ada suara tambahan
i. Pemeriksaan Abdomen
I => tampak cekung, tidak terdapat lesi, tidak terdapat luka
A => bising usus 12x/I di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen
P => ada nyeri tekan di epigastrium
P => terdengar bunyi timpani
j. Pemeriksaan Ekstremitas
Bagian Atas => tangan sebelah kanan dan kiri simetris, tidak ada edema,
tangan sebelah kanan terpasang infus, keadaan selang infus bersih
Bagian Bawah => kaki sebelah kanan dan kiri simetris, tidak terdapat edema
k. Pemeriksaan Genetalia => jenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter

F.
No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

1 Sabtu, 17 DS: Pasien Agen Pencedera Nyeri Akut

Juni 2023 mengeluhkan nyeri Fisiologis (ms. (D.0077)
pada bagian Inflamasi,
pinggang Iskemia,
P = Nyeri akut Neoplasma)
Q = Menusuk
R = Pinggang
S=4
T = Hilang timbul
DO :
 Tampak
meringis
 Gelisah
 TTV :
TD = 120/80
mmHg
N = 97 x/menit
RR = 20
x/menit
S = 36,5 °C
SPO² = 99%
 Sulit tidur
 Nafsu makan
berubah
2 Sabtu, 17 DS: Pasien Iritasi kandung Gangguan
Juni 2023 mengatakan urine kemih Eliminasi Urin
lebih sedikit, urin (D.0040)
menetes
DO :
 Distensi
kandung kemih
 Berkemih
 pasien tidak
tuntas
(hesitancy)
G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d. Agen Pencedera Fisiologis (ms. Inflamasi, Iskemia,
Neoplasma) d.d. pasien Tampak meringis, Gelisah, pemeriksaan TTV : TD =
120/80 mmHg, N = 97 x/menit, RR = 20 x/menit, S = 36,5 °C, SPO² = 99 %,
sulit tidur, nafsu makan berubah
2. Gangguan Eliminasi Urin b.d. Iritasi kandung kemih d.d. Distensi kandung
kemih, Berkemih pasien tidak tuntas (hesitancy)
H. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Hari/Tanggal SLKI SIKI PARAF
Keperawatan

Sabtu, 17 Nyeri Akut b.d. Setelah Manajemen Nyeri

Juni 2023 Agen Pencedera dilakukan (I.08238)
Fisiologis (ms. tindakan Tindakan:
Inflamasi, keperawatan Observasi
Iskemia, selama 3x24  Identifikasi
Neoplasma) d.d. jam maka lokasi,
pasien Tampak tingkat nyeri karakteristik,
meringis, menurun, durasi,
Gelisah, dengan kriteria frekuensi,
pemeriksaan hasil : kualitas,
TTV : TD =  Keluhan intensitas
120/80 mmHg, N nyeri nyeri
= 97 x/menit, RR menurun  Identifikasi
= 20 x/menit, S =  Meringis skala nyeri
36,5 °C, SPO² = menurun  Identifikasi
99 %, sulit tidur,  Gelisah faktor yang
nafsu makan menurun memperberat
berubah  Kesulitan dan
tidur memperingan
menurun
  Frekuensi nyeri
nadi
Terapeutik
membaik
 Nafsu  Berikan teknik
makan non
membaik farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri

Edukasi

 Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
analgetik,
jika perlu

Sabtu, 17 Gangguan Setelah Manajemen

Juni 2023 Eliminasi Urin dilakukan Eliminasi Urine
b.d. Iritasi tindakan 3x24 (I.04152)
kandung kemih jam, maka Observasi
d.d. Distensi eliminasi urine  Identifikasi
kandung kemih, membaik, tanda dan
Berkemih pasien dengan kriteria gejala
tidak tuntas hasil: inkontinensia
(hesitancy)  Sensasi urine
berkemih  Identifikasi
meningkat faktor yang
 Distensi menyebabkan
 kandung retensi atau
kemih inkontinensia
menurun urine
 Berkemih
Terapeutik
tidak tuntas
menurun  Batasi asupan
 Frekuensi cairan, jika
BAK perlu
membaik
Edukasi

 Anjurkan
minum yang
cukup, jika
tidak ada
kontraindikasi
 Anjurkan
mengurangi
minum
menjelang
tidur

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
obat
supositoria
uretra, jika
perlu

I. Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi formatif Paraf

Sabtu, 17 Juni Pukul 21.40  Mengidentifikasi Pasien
2023 WIB lokasi, mengatakan
karakteristik, masih nyeri saat
durasi, frekuensi, BAK
kualitas, P = Nyeri akut
intensitas nyeri Q = Menusuk
 Mengidentifikasi R = Pinggang
skala nyeri S=4
 Mengajarkan T = Hilang
napas dalam timbul
untuk mengurangi
nyeri

Sabtu, 17 Juni Pukul 22.00  Memonitor TTV :

2023 WIB Tanda-Tanda TD = 90/70
Vital mmHg
N = 89 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36 °C
SPO² = 96 %
Sabtu, 17 Juni Pukul 22.10  Mengidentifikasi Pasien
2023 faktor yang mengatakan ada
menyebabkan batu di saluran
retensi urine kemih
 Menganjurkan
minum yang
cukup

Sabtu, 17 Juni Pukul 23.00  Pemberian injeksi Nyeri berkurang

2023 ketorolac 30 mg
dan ranitidine 50
mg
Sabtu, 17 Juni Pukul 23.55  Mengganti infus Nyeri berkurang
2023 NaCl 0,9% yang
sudah hampir
habis

Minggu, 18 Pukul 05.30  Mengidentifikasi Pasien

Juni 2023 WIB lokasi, mengatakan
karakteristik, masih nyeri saat
durasi, frekuensi, BAK
kualitas, P = Nyeri akut
intensitas nyeri Q = Menusuk
 Mengidentifikasi R = Pinggang
skala nyeri S=3
 Mengajarkan T = Hilang
napas dalam timbul
untuk mengurangi
nyeri

Minggu, 18 Pukul 05.40  Memonitor TTV :

Juni 2023 WIB Tanda-Tanda TD = 110/70
Vital mmHg
N = 62 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36 °C
SPO² = 97 %
Minggu, 18 Pukul 05.50  Menganjurkan Pasien
Juni 2023 minum yang mengatakan
cukup sudah minum
dengan porsi
yang cukup
Minggu, 18 Pukul 06.00  Memberikan Nyeri berkurang
Juni 2023 injeksi ketorolac
30 mg dan
ranitidine 50 mg

Senin, 19 Juni Pukul 07.10  Mengidentifikasi Pasien

2023 WIB lokasi, mengatakan
karakteristik, masih sedikit
durasi, frekuensi, nyeri saat BAK
kualitas, P = Nyeri akut
intensitas nyeri Q = Menusuk
 Mengidentifikasi R = Pinggang
skala nyeri S=2
 Mengajarkan T = Hilang
napas dalam timbul
untuk mengurangi
nyeri

Senin, 19 Juni Pukul 08.00  Memonitor TTV :

2023 WIB Tanda-Tanda TD = 110/70
Vital mmHg
N = 70 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36 °C
SPO² = 97 %
Senin, 19 Juni Pukul 08.10  Menganjurkan Pasien bersedia
2023 untuk berjalan di dan berjalan-
sekitar RS jalan dibantu
dibantu keluarga keluarga
 Senin, 19 Juni Pukul 12.10  Memberikan Nyeri berkurang
2023 injeksi ketorolac
30 mg dan
ranitidine 50 mg

J. Evaluasi
Tanggal/Jam No. Dx SOAP Nama & TTD

Sabtu, 17 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri

Juni 2023 pinggang

Pukul 23.10 P = Nyeri akut

Q = Menusuk
R = Pinggang
S =3
T = Hilang timbul

O : Tampak meringis dan gelisah

berkurang, sulit tidur menurun, nafsu
makan membaik
TD = 90/70 mmHg
N = 89 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36 °C
SPO² = 96%

A : Masalah keperawatan nyeri akut

belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Mengajarkan teknik napas
dalam untuk mengurangi nyeri
  Infus NaCl 0,9% 20 tpm
 Memonitor tanda-tanda vital
Sabtu, 17 2 S : Pasien mengatakan urine masih
Juni 2023 sedikit, urin menetes
Pukul 23.15
O : Berkemih belum/tidak tuntas
A : Masalah keperawatan ganggguan
eliminasi urine belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Anjurkan minum yang cukup
 Pemberian injeksi ketorolac 30 mg
dan ranitidine 50 mg

Minggu, 18 1 S : Pasien mengatakan masih sedikit nyeri

Juni 2023 pinggang

Pukul 06.10 P = Nyeri akut

Q = Menusuk
R = Pinggang
S =2
T = Hilang timbul

O : Tidak tampak meringis dan gelisah,

sulit tidur menurun, nafsu makan
membaik
TD = 110/70 mmHg
N = 70 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36 °C
SPO² = 97 %

A : Masalah keperawatan nyeri akut

belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
  Identifikasi skala nyeri
 Mengajarkan napas dalam
untuk mengurangi nyeri
 Mengajarkan Teknik napas
dalam untuk mengurangi nyeri
 Infus NaCl 0,9% 20 tpm
 Memonitor tanda-tanda vital
Minggu, 18 2 S : Pasien mengatakan urine masih
Juni 2023 sedikit, urin menetes
Pukul 06.15 O : Berkemih belum/tidak tuntas
A : Masalah keperawatan ganggguan
eliminasi urine belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Anjurkan minum yang cukup
 Pemberian injeksi ketorolac 30 mg
dan ranitidine 50 mg

Senin, 19 1 S : Pasien mengatakan masih sedikit nyeri

Juni 2023 pinggang

Pukul 12.20 P = Nyeri akut

Q = Menusuk
R = Pinggang
S =2
T = Hilang timbul

O : Tidak tampak meringis dan gelisah,

sulit tidur menurun, nafsu makan
membaik
TD = 110/70 mmHg
N = 70 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36 °C
SPO² = 97 %

A : Masalah keperawatan nyeri akut mulai

 teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Mengajarkan napas dalam
untuk mengurangi nyeri
 Mengajarkan Teknik napas
dalam untuk mengurangi nyeri
 Infus NaCl 0,9% 20 tpm
 Memonitor tanda-tanda vital
Senin, 19 2 S : Pasien mengatakan urine sudah
Juni 2023 lumayan banyak
Pukul 12.20 O : Berkemih mulai tuntas
A : Masalah keperawatan ganggguan
eliminasi urine mulai teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Anjurkan minum yang cukup
 Pemberian injeksi ketorolac 30 mg
dan ranitidine 50 mg