ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN PRIORITAS MASALAH HIPERTENSI

DI RUANG ANGGREK RSUD.Dr R SOEDJATI PURWODADI

Disusun oleh:

1. Lestari (2019012422)
2. Liawati Ningsih (2019012423)
3. Linda Kim (2019012424)
4. Maria Ulyamatika (2019012425)
5. Mukasanah (2019012426)

FAKULTAS SAINS DAN KESEHATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AN-NUUR
PURWODADI
TA. 2021
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari kamis tanggal 28 oktokber 2021 di ruang anggrek RSUD. Dr.
R Soedjati purwodadi secara alloanamnesa dan autoanamnesa.

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : 53 tahun
Alamat : Dsn.sukorjo, Ds. Krangganharjo,RT 05/RW06
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk : 27 oktokber 2021
No. Register : 00354XXX
Dx. Masuk : hipertensi

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.S
Umur : 30 tahun
Alamat : Dsn.sukorjo, Ds. Krangganharjo,RT05/RW06
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hub. dgn klien : Anak kandung

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri kepala bagian belakang lebih tepat pada tengkuk
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pusing,nyeri cekot-cekot pada tengkuk,dan badannya terasa
lemas
P : Nyeri kepala
Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul
R : klien mengatakan nyeri pada bagian kepala belakang (tengkuk)
 S : klien mengatakan nyeri skala 5
T : Saat klien melakukan aktivitas
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis selain hipertensi,klien
juga mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya,klien juga mengatakan tidak
mempunyai alergi apapun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga.

C. Pengkajian Pola Fungsional

Model Konseptual Keperawatan menurut Virginia Henderson.
1. Kebutuhan bernafas dengan normal
Sebelum sakit : pasien mengatakan bernafas dengan normal tidak ada sesak nafas.
Selama sakit : pasien mengatakan bernafas dengan normal,tidak sesak nafas,
nafas teratur, tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
2. Kebutuhan nutrisi adekuat
sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x dalam sehari dengan porsi satu piring
menu nasi, lauk, dan sayur.
Selama sakit : klien mengatakan nafsu makan berkurang, sehari makan 3x
dengan porsi yang sedikit hanya 4-5 sendok saja dan minum air putih
3. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit :Frekuensi BAB 1– 2x / hari, dengan konsisten fases berwarna
kuning kecoklatan bau khas fases .BAK 4 – 5x / hari berwarna kuning jernih dan
berbau khas urine.
Saat sakit : Frekuensi BAB 1– 2x / hari, dengan konsisten fases berwarna kuning
kecoklatan bau khas fases .BAK 4 – 5x / hari berwarna kuning jernih dan berbau
khas urine.
4. Kebutuhan keseimbangan dan gerak
sebelum sakit : pasien melakukan aktivasinya dengan normal tidak membutuhkan
bantuan orang lain
Selama sakit:pasien mengalami gangguan pada saat melakukan aktivitas yaitu
kepalanya terasa pusing disaat mau melakukan aktivitas
5. Kebutuhan istirahat dan tidur
 Sebelum sakit : pasien biasanya 8 jam untuk tidur, tidak ada gangguan ketika
pasien sehat.
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit pasien tidur malam 5 6 jam dan
tidur siang 30 menit dengan kualitas tidur tidak nyenyak, sering terbangun, dan
pasien mengalami susah tidur karena kondisinya yang sedang sakit.
6. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh
Sebelum sakit : Pasien selalu memakai pakaian tipis saat udara panas, klien selalu
memakai selimut saat udara dingin.
Selama sakit : Pasien selalu memakai pakaian tipis saat udara panas, klien selalu
memakai selimut saat udara dingin.
7. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : Kebutuhan personal hygiene pasien mandi, gosok gigi, dan
kramas , tidak menggubakan alat bantu apapun
Selama sakit : Kebutuhan personal hygiene pasien mandi, dan gosok gigi , tidak
menggubakan alat bantu apapun
8. Kebutuhan berkomunikasi
Komunikasi yang dilakukan klien dengan orang lain verbal, intensitas komunikasi
kuat, dan penggunaan bahasa yang jelas.
9. Kebutuhan spiritual
Tidak ada kepercayaan pasien yang bertentangan dengan prinsip kesehatan
10. Kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian
Sebelum sakit : Berpakaian rapi, jenis pakaian disukai pasien
Saat sakit :Berpakaian seadanya
11. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Klien mengatakan kurang nyaman karena nyeri dibagian kepala, perut terasa
mual,tidak nafsu makan, dan susah tidur
12. Kebutuhan bekerja
Klien hanya sebagai ibu rumah tangga
13. Kebutuhan rekreasi
klien menghilangkan kebosanan dan kejenuhan selama sakit dengan menonton
TV
14. Kebutuhan belajar
Klien mengatakan sudah tau penyakit nya dan harus semangat untuk sehat.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. General Appearance/penampilan umum :Tampak meringis dan lemah
b. Kriteria sakit :-
c. Tingkat Kesadaran :composmentis

2. Tanda – Tanda Vital

a. Tekanan darah : 170/90 mmHg
b. Respiratory Rate : 20 x/menit
c. Nadi : 96 x/menit
d. Temperatur : 37 °C

3. Pemeriksaan Antropometri
a. Tinggi Badan (TB) :159 cm
b. Berat Badan (BB) :65 kg
c. Lingkar Lengan Atas (LILA) :16 cm
d. Indeks Masa Tubuh (IMT) :22, 49 kg/m²

4. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris, ada nyeri tekan, tidak ada luka
b. Rambut dan kulit kepala : Persebaran merata, warna rambut hitam keputihan,
bersih dan tidak ada ketombe
c. Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara
spontan
d. Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret
e. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
f. Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering dan pucat
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena
jugularis

5. Dada / Thorax
a. Paru – Paru
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dada
 Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan

b. Jantung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada memar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, istus cordis
teraba di SIC ke-5.
Perkusi : Bunyi redup, tidak ada pelebaran dinding jantung.
Auskultasi : Suara irama jantung teratur, terdengar S1 dan S2
normal, tidak ada bunyi jantung tambahan.

6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar
Auskultas i : Bising usus 12x/menit
Perkusi : Suara Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

7. Genito Urinari : Bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, tidak terpasang
kateter.

8. Anus : Tidak ada benjolan

9. Ekstremitas :
- Superior : klien mengatakan masih bisa melakukan aktivasi sendiri tanpa alat
bantu apapun
- Inferior : kekuatan otot masih dalam keadaan batas normal

10. Integumen :
Kuku dan kulit : warna kulit sawo matang, kulit terlihat keriput
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 170/90 mmHg
b. Respiratory Rate : 20 x/menit
c. Nadi : 96 x/menit
d. Temperatur : 37 °C
2. Laboratorium

F. PROGRAM THERAPI
a. Infus RL 20 gtt/i
b. Amlodipine (oral) 1×10 mg
c. Candesartan (oral) 1×8 mg

G. ANALISA DATA
No HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD
1. Kamis, 28 Ds: klien mengatakan Nyeri Akut Agen
oktokber pusing,nyeri cekot-cekot (D.007) pencedera
2021 pada tengkuk fisiologis
P : Nyeri kepala
Q : klien mengatakan
nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk dan hilang
timbul
R : klien mengatakan
nyeri pada bagian kepala
belakang (tengkuk)
S : klien mengatakan
nyeri skala 5
T : Saat klien melakukan
aktivitas
Do:
- klien tampak meringis
-Tekanan darah
 meningkat
Pemeriksaan ttv:
a. TD : 170/90 mmHg
b. RR : 20 x/menit
c. N : 96 x/menit
d. S : 37 °C
klien tampak lemas dan
hanya berbaring
ditempat tidur
2. Kamis,28 Kondisi yang terkait: Risiko perfusi Hipertensi
oktokber TD 170/90 mmHg serebral tidak
2021 (Hipertensi) efektif
(D.0017)
3. Kamis,28 Ds: Gangguan pola Hambatan
oktokber klien mengatakan susah tidur (D.0055) Lingkungan
2021 untuk tidur karena tidak
terbiasa dengan
lingkungan rumah sakit
Do:
K/U :lemah
Pasien tampak
pucat,konjungtiva
anemis,pasien tampak
lemas

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Kamis,28 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d
oktokber tampak meringis,tekanan darah meningkat
2021 (D.007)
 2. kamis,28 Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d
oktokber hipertensi (D.0017)
2021
3. Kamis ,28 Gangguan pola tidur b.d hambatan
oktokber lingkungan d.d mengeluh sulit tidur
2021 ( D.0055)

NO Kriteria Bobot Perhitungan Nilai Pembenaran

1. Sifat masalah : 1 1 Klien mengatakan
Skor x Bo Angka merasakan nyeri di
3 Aktual 2 Tertinggi Skor tengkuk kepala
Resiko tinggi 1 pada saat
Potensial 3 x1 pengkajian
3

2 Kemungkinan 2 Skor x Bo Angka 2 Klien megatakan

masalah dapat Tertinggi Skor masalah dapat di
di ubah : ubah dengan cara
2x2 mengonsumsi obat
2 Tinggi 2 reuremacil
1 Sedang
0 Rendah
3 Potensi masalah 1 Skor x Bo Angka 1 Klien mengatakan
untuk di cegah : Tertinggi Skor hipertensi dapat di
3 Tinggi cegah dengan cara
2 Cukup 3x1 mengarungi
1 Rendah 3 mengonsumsi
garam
4 Menonjolnya 1 1 Klien mengatakan
masalah : Skor x Bo Angka belum mengetahui
2 Masalah Tertinggi Skor penyebab dan
bera̶t, harus pencegahan nyeri
segera ditangani 2x1
1 Ada masalah, 2
tetapi tidak
perlu ditanggapi
0 Masalah tidak
dirasakan
Total Nilai 5

Format Skoring dan Prioritas Masalah Diagnosa Defisit Pengetahuan b.d Kurangnya
Informasi
No Kriteria Bobot Perhitungan Nilai Pembenaran
1. Sifat masalah : 1 1 Klien mengatakan
Skor x Bo Angka belum mengetahi
3 Aktual Tertinggi Skor tentang hipertensi
2 Resiko tinggi
1 Potensial 3x1
3

2. Kemungkinan 2 Skor x Bo Angka 1 Klien mengatakan

masalah dapat Tertinggi Skor dapat menjelaskan
di ubah : penyebab
2 Tinggi 2x2 hipertensi
1 Sedang 2
0 Rendah
3. Potensi masalah 1 Skor x Bo Angka 0,7 Klien mengatakan
untuk di cegah : Tertinggi Skor setelah di beri
3 Tinggi penjelasan dapat
2 Cukup 2x1 3 merubah pola
1 Rendah hidup sehat untuk
mnghindari
hipertensi
4. Menonjolnya 1 Skor x Bo Angka 1 Klien mengatakan
masalah : Tertinggi Skor klien belum
2 Masalah mengetahui
berat, harus 2x1 penyebab dan
segera ditangani 2 penceghan nyeri
1 Ada masalah,
tetapi tidak
perlu ditanggapi
0 Masalah tidak
dirasakan
Total Nilai 3,7

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan (SIKI) TTD
/Tanggal (SLKI)
1. Kamis, 28 Setelah dilakukan Manejemen Nyeri
oktokber intervensi selama 3×24 (I.08238)
2021 jam maka tingkat nyeri Tindakan
(L.08066)berkurang 1.) observasi
dengan kriteria hasil: -Identifikasi lokasi,
-kemampuan karakteristik, durasi, frekuensi,
 menuntaskan aktivitas kualitas, intensitas nyeri
(5) -Identifikasi skala Nyeri
-keluhan nyeri -Identifikasi faktor yang
menurun (5) memperberat dan
-meringis menurun (5) memperingan nyeri
-kesulitan tidur 2.) Terapeutik
menurun (5) -Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
-fasilitas istirahat dan tidur
-pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
3.) Edukasi
-jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
-jelaskan strategi meredakan
nyeri
-Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
-Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4.) Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Kamis ,28 Setelah dilakukan Pemantauan tanda vital

oktokber intervensi selama 3×24 ( I. 02060)
2021 jam maka perfusi Tindakan
serebral (L.02014) 1) Observasi
meningkat dengan - monitor tekanan darah
kriteria hasil : - monitor nadi
 -Tingkat kesadaran (frekuensi,kekuatan,irama)
kognitif meningkat (5) -monitor pernapasan
-sakit kepala menurun (frekuensi,kedalaman)
(5) -monitor suhu tubuh
-Nilai rata-rata tekanan -monitor oksimetri nadi
darah membaik (5) -monitor tekanan darah (selisih
-Tekanan darah TDS dan TDD)
sistolik membaik (5) -identifikasi penyebab
-Tekanan darah perubahn tanda vital
diastolik membaik (5) 2) Terapeutik
- atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
-dokumentasikan hasil
pemantauan
3) Edukasi
-jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
-informasikan hasil
pemantauan,jika perlu

3. Kamis ,28 Setelah dilakukan Dukungan Tidur ( I.05174 )

oktokber intervensi selama 3×24 Tindakan
2021 jam pola tidur 1) Observasi
membaik ( L.05045 ) - Identifikasi pola aktivitas dan
dengan kriteria hasil : tidur
- keluhan sulit tidur - Identifikasi Identifikasi
menurun (1) faktor pengganggu tidur ( fisik
- kemampuan dan/atau psikologis )
beraktivitas meningkat - Identifikasi makanan dan
(1) minuman yang menggangu
tidur ( mis. Kopi,teh, alkohol,
makan mendekati waktu tidur,
minum banyak air sebelum
 tidur)
2) Terapeutik
- Modifikasi lingkungan ( mis.
Pencahayaan,
kebisingan,suhu,matras,dan
tempat tidur)
- Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
( mis.pijat, pengaturan posisi )
3) Edukasi
- jelaskan pentingnya tidur
selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Hari/Tgl/jam Tindakan Respon Hasil TTD

DP
1. Kamis ,28 Mengkaji nyeri P : adanya tekanan
oktokber 2021 darah tinggi
10.00 Q : seperti ditusuk-
tusuk dan ditekan
R :kepala bagian
belakang,leher,dan
tengkuk
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
10.10 Mengajarkan teknik Klien mengikuti apa
 relaksaksi napas dalam yang diajarkan
10.20 Mengukur tekanan darah TD : 170/90
dan suhu N : 84 ×/menit
pasien ,menghitung nadi RR : 20 ×/menit
dan pernapasan S : 36,5
10.30 Menanyakan klien Klien mengatakan saat
apakah ada keluhan sakit ini merasakan sakit
kepala yang dirasakan kepala ,terasa berat di
tengkuk dan tidak
nyaman
10.35 Menayanyakan kepada Pasien mengatakan
pasien apakah ada darah tinggi
riwayat tekanan darah baru saja diketahuinya
tinggi sebelumnya ketika
masuk rumah sakit ±2
tahun yang
lalu karena
kecelakaan,dan
sebelumnya pasien
mengatakan
tidak pernah
memeriksakan
kesehatannya ke
fasilitas kesehatan
2. Jumat ,29 Membantu pasien minum Klien mendapatkan
oktokber 2021 obat per oral terapi obat oral
08.00 candesartan 1 tablet
pagi hari
08.30 Mengkaji nyeri Ds:
Klien mengatakan rasa
berat di
tengkuk dan kepala
sudah berkurang
 dan semalam sudah
dapat tidur
dengan nyenyak
P : Adanya tekanan
darah tinggi
Q : Seperti ditusuk dan
ditekan
R : kepala bagian
belakang, leher,
dan tengkuk
S :sekala nyeri 2
T : hilang timbul
08.35 menganjurkan klien Klien dapat melakukan
melakukan teknik teknik
relaksasi nafas dalam relaksasi napas dalam
08.45 menjelaskan proses Klien dan keluarga
penyakit hipertensi tampak
memerhatikan
penjelasan dari
perawat
09.00 Mengukur tekanan darah TD : 150/90 mmHg
N : 60x/ menit
RR : 19x/menit
T : 36,4 ◦C
09.10 Menganjurkan pada Ds :
pasien agar Klien mengatakan akan
meningkatkan waktu
istirahat nya meningkatkanjam
istirahatnya
09.15 Monitor sirkulasi perifer Nadi perifer teraba kuat
dan lambat,
frekuensi 60x/menit,
tidak ada
 edema pada
ekstremitas pasien,
suhu tubuh pasien
dalam rentang
normal (36,4 OC),
CRT <2 detik
3. Sabtu ,30 Mengkaji nyeri Ds : Klien mengatakan
oktokber 2021 rasa berat di tengkuk
08.40 dan kepala
sudah hilang dan
semalam sudah
Melakukan pendidikan dapat tidur dengan
kesehatan nyenyak
Pasien dapat menjawab
beberapa
pertanyaan yang
diajukan perawat
sesuai informasi yang
telah
disampaikan
09.00 Mengukur tekanan darah TD : 150/80 mmHg
dan suhu N : 68x/ menit
pasien, menghitung nadi RR : 17 x/menit
& nafas T : 36 ◦C

K. EVALUASI KEPERAWATAN

No. DP Hari / Tanggal Evaluasi TTD

(D.007) Kamis ,28 oktokber S : - Klien mengatakan nyeri pada
2021 kepala
bagian belakang, dan rasa tidak
 nyaman di leher dan tengkuk
O : - Klien terlihat meringis
- Klien terlihat tegang
P : Adanya tekanan darah tinggi
Q : Seperti ditusuk dan ditekan
R : kepala bagian belakang, leher,
dan tengkuk
S :skala nyeri 3
T : Hilang timbul
TD:170/90 mmHg
N :84 x/menit
RR:20x/menit
T :36,5 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
-Kolaborasi pemberian analgetik
- Tingkatkan istirahat
(D.0017) Faktor Risiko : Hipertensi
Kondisi Terkait :
-TD 170/90 mmHg
A : Masalah risiko perfusi serebral
tidak
terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor sirkulasi perifer (mis. nadi

perifer, edema, CRT, warna, suhu,

dan adanya rasa sakit pada
ekstremitas)
- Monitor adanya tanda/gejala
peningkatan TIK
(D.0055) S : Pasien mengatakan sudah tidak
 terbangun ketika istirahat malam
hari.
O:
1. k/u baik
2. TD : 140/80 mmHg
3.konjungtiva tidak anemis
4.pasien tampak rileks
5.pasien tampak lebih segar
A :Masalah teratasi.
P :intervensi dihentikan pasien
KRS.
(D.0077) Jumat ,29 oktokber S : Klien mengatakan rasa berat di
2021 tengkuk dan kepala sudah hilang
dan
semalam sudah dapat tidur dengan
nyenyak
O:
P : Adanya tekanan darah tinggi
Q : Seperti ditusuk dan tertimpa
beban berat
R : kepala bagian belakang, leher,
dan tengkuk
S :skala nyeri 2
T : Hilang timbul
-TTV :
TD : 150/90 mmHg
N : 60x/ menit
RR : 19x/menit
T : 36,4 OC
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
 - Tingkatkan istirahat
(D.0017) Faktor Risiko : Hipertensi
Kondisi Terkait :
TD : 150/90 mmHg
A : Masalah risiko perfusi serebral
tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor adanya tanda/gejala
peningkatan TIK
-Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan intracranial
(D.0077) Sabtu ,30 oktokber S : Klien mengatakan rasa berat di
2021 tengkuk dan kepala sudah
hilang
O:
-Pasien sudah dapat duduk dan
terlihat
lebih segar
-TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 68x/ menit
RR : 17 x/menit
T : 36 CO
A : Masalah nyeri sudah teratasi
P : Hentikan intervensi

(D.0017) Faktor Risiko : Hipertensi

Kondisi Terkait :
TD : 150/80 mmHg
A : Masalah Risiko perfusi serebral
tidak
terjadi
P : Lanjutkan intervensi