Nama : Lestari

Nim : 2019012422

Prodi D3 Kepeerawatan (semester 3)

A. PENGKAJIAN

I. Identitas
i.Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 19 tahun
Alamat : sumberagung Rt 07 Rw 09 ngaringan
Agama : Islam
Pendidikan : Kuliah
Tanggal Priksa : 24 November 2020

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
klien mengatakan sakit pada perut dan bab terus menerus
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sakit pada perut dan baba terusenerus selama 1 hari ,
kemudian klien memmeriksakan ke klinik terdekat pada tanggal 24 November
2020 dengan keluhan sakit perut dan bab terus menerus. Kemudian dilakukan
pemeriksaan fisik atau dilakukan TTV dengan hasil TD.100/80, N.60x/menit,
RR.18×/menit, S.36⁰c,
c. Riwayat kesehatan dahulu
klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami bab terus menerus dan
oerutnya terasa sakit.
d. Riwayat kesehatan keluarga
klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang menderita bab
terus menesur dan sakit oerut.

3. Pengkajian pola fungsional

a. kebutuhan bernafas dengan normal
Klien mengatakan bernafas secara normal
b. kebutuhan nutrisi adekuat
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi satu piring. Klien
mengatakan makannya sampai habis terus .
Antropometri : TB: 160 cm
BB : 48 kg
 IMT : BB÷TB²= 48÷(1,6)²= 18,75 kg/m²
c. kebutuhan eliminasi
Klien mengatakan BAKnya lancar Sedangkan BABnya ada masalah pada
fesesnya karena fasesnya cair

d. kebutuhan keseimbangan dan gerak

Klien mengatakan melakukan aktivitas sehari-harinya dengan lancar.

e. kebutuhan istirahat dan tidur.

klien mengatakan dapat tidur siang ± 2jam dan malam ± 8 jam sehari dengan
nyenyak.
f. kebutuhan mempertahankan temperature tubuh
Klien mengatakan ia memakai pakaian tipis saat panas dan memakai pakaian
hangat atau selimut saat dingin.
g. kebutuhan personal hygiene
klien mengatakan mandi 2x sehari
h. kebutuhan berkomunikasi
klien mengatakan berkomunikasi dengan bahasa jawa dan bahasa Indonesia
dengan jelas.
i. kebutuhan spiritual
Klien mengataka beribadah sholat 5 waktu selama satu hari
j. kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian
Klien mengatakan memakai pakaian sesuai keperluan sehari-harinya.
k. kebutuhan rasa nyaman dan aman
klien mengatakan merasa nyaman dan aman karena setiap hari bisa berkumpul
dengan keluarga.
l. kebutuhan bekerja
Klen mengatakan dapat melaksanakan pekerjaannya dengan baik dan lanacar.
m. kebutuhan rekreasi
klien mengatakan biasanya menghilangkan rasa bosan dengan menonton tv
dan berkumpul dengan tetangganya.
n. kebutuhan belajar
Klen mengatakan dapat mengenali dirinya dengan beropsesi bahwa
penyakitnya dapat disembuhkan.

selama sakit : klien mengatakan dapat mengenali penyakitnya

4. Pemeriksaan fisik
a. keadaan umum
1. penampilan umum
 2. tingkat kesadaran : compos mentis
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : E : 4
M:6
V:5
Total : 15
b. tanda-tanda vital
1. TD = 100/80mmhg
2. RR = 18x/menit
3. S = 36⁰ c
4. N = 60x/menit
c. pemeriksaan antropometri
1. TB = 160 cm
2. BB = 48 kg
3. LILA = 28 cm
4. IMT = 48÷(1,6)² = 18,75 kg/ m²

II. ANALISIS DATA

NO Hari/tgl Data fokus Problem Etiologi TTD

1. Rabu 25 Nov Ds. Klien Diare Terlalu banyak

2020 mengeluh sakit mengonsumsi
perut dan BAB pedas
terus menerus.
Do. TD : 100/80
N : 60X/menit
RR : 18x/menit
S : 36⁰c
Pasien tampak
lemah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Hari/tgl Dx keperawatan (DP) Tanggal teratasi TTD

1. Rabu 25 Diare 26 November

Nov 2020 2020
VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Hari/tgl Tujuan Intervensi Rasional TT

DP D

1. Rabu 25 Setelah dilakukan 1. Monitor

Nov 2020 intervensi selama warna, volume,
2x24 jam maka frekuensi dan
eliminasi fekal konsistensi tinja
membaik dengan 2. Monitor
kriteria hasil: jumlah
1. Frekuensi pengeluaran
defekasi membaik diare 3. berikan
2. Kosistensi asupan cairan
feses membaik oral 4. Pasang
3. Peristaltik usus jalur intravena
membaik 5. Kolaborasi
4. Bising usus pemberian obat
menurun

2.