A.

PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS : 27/11/2020 No. RM : 040469

Tanggal Pengkajian : 30/11/2020 Ruangan : Eboni

1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Mpanau
2. Identitas penanggung
Nama : Ny. A
Umur : 25 Tahun
Alamat : Mpanau
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri klien
3. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan saat ini
Keluhan Utama : klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
Keluhan yang menyertai : klien mengeluh mual dan perut terasa penuh
b. Riwayat keluhan : klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi pada perut kuadran
kanan bawah nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 (sedang),
nyeri dirasakan terus menerus.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah menjalani operasi
 5. Riwayat kesehatan keluarga
Geonogram
A B
C D

Ket: : Laki-laki A: orangtua klien E: anak klien

: pertempuan B: orangtua isteri klien
: klien C: klien bersaudara
: tinggal serumah D: isteri klien bersaudara
6. Pemeriksaan Fisik
KU : Sedang
Kesadaran : Composmentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg R : 22 x/menit
N : 82x/menit S :36,8 ˚C
a. Kepala dan wajah
Penyebaran rambut merata, rambut lurus, kebersihan kepala kurang, tidak ada
nyeri tekan, wajah simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
keadaan septumnasi baik, klien nampak meringis
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
c. Dada
Dada simetris kiri dan kanan, RR : 22x/menit, tidak terdapat bunyi napas
tambahan, tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen
Terdapat luka bekas operasi pada kuadran kanan bawah ± 10 cm, nampak
terpasang selang drainase, bentuk perut datar, tidak ada pembesaran hepar,
terdapat nyeri tekan.
 e. Eksremitas
1) Atas : simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, turgor kulit baik, Nadi :82
x/menit, CRT < 2dtk, jumlah jari lengkap terpasang IVFD RL 18 Tpm.
2) Bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada edema

Pola Aktivitas
Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Kurang nafsu makan
Cairan
1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi minum 6-8 gelas 5-6 gelas
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi Normal Normal
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
Istirahat Tidur
1. Jam tidur siang 2 Jam 1-2 Jam
2. Jam tidur malam 8 Jam 6 Jam
3. Pola tidur Normal Sering terbangun
4. Kebiasaan sebelum tidur Menonton/main HP -
5. Kesulitan tidur Tidak ada ya
Olahraga
1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis olahraga - -
3. Frekuensi - -
4. Kebiasaan setelah - -
olaraga
Personal Hygiene
1. Mandi (cara, frekuensi, Mandi 2x sehari Hanya dibersihkan
alat mandi) menggunakan washlap oleh
keluarga
2. Cuci rambut (cara, 2 hari sekali 1x
frekuensi)
3. Gunting kuku (cara, Seminggu Sekali -
frekuensi)
4. Gosok gigi (cara, 2x sehari 1x sehari
frekuensi)
B. Terapi
1. Ketorolac 1 amp/8 jam/iv
2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
3. Metronidazole 500mg/8 jam/ iv
C. Pengumpulan Data
Data Subjektif
- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi dengan skala nyeri 6 (sedang)
- Klien mengeluh mual
- Klien mengeluh perut terasa penuh
Data Objektif
- KU : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- TTV :
TD : 120/80 mmHg R : 22 x/menit
N :82x/menit S :36,8 ˚C
- IVFD RL pada tangan kanan 18 Tpm
- Nampak luka bekas operasi pada perut ± 10 cm
- Aktivitas nampak dibantu keluarga
- Klien nampak meringis
- Nampak terpasang selang drainase
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Terputusnya kontiunitas Nyeri Akut
- Klien mengeluh nyeri pada jaringan
luka bekas operasi dengan
skala nyeri 6 (sedang) Merangsang pelepasan
hormone B.H.P
DO :
- KU : Sedang
- Kesadaran : Composmentis Diteruskan ke hipotalamus
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
R : 22 x/menit Korteks Cerebri
N : 82 x/menit
S :36,8 ˚C
- Klien nampak meringis Nyeri dipersepsikan
- Nampak luka bekas operasi
pada perut ± 10 cm
- Terdapat nyeri tekan

2 DS : apendiktomi Kerusakan integritas

jaringan
- Klien mengeluh nyeri pada
luka bekas operasi tindakan pembedahan
DO :
- KU : Sedang luka insisi pembedahan
- Kesadaran : Composmentis
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
R : 22 x/menit
N : 82 x/menit
S :36,8 ˚C
- Nampak luka bekas operasi
pada perut ± 10 cm
- Terdapat nyeri tekan
- Nampak terpasang selang
drainase
3 Faktor Risiko Terputusnya kontiunitas Risiko tinggi infeksi
jaringan
- Klien mengeluh nyeri pada
luka bekas operasi
Adanya Port dee entry kuman
- KU : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : Risiko tinggi infeksi
TD : 120/80 mmHg
R : 22 x/menit
N : 82 x/menit
S :36,8 ˚C
- Nampak luka bekas operasi
pada perut ± 10 cm
- Terdapat nyeri tekan
- Nampak terpasang selang
drainase

Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas jaringan
3. Risiko tinggi infeksi

No Diagnosa
1 Nyeri akut berhubungan dengan
terputusnya kontiunitas jaringan
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada
luka bekas operasi dengan
skala nyeri 6 (sedang)
DO :
- KU : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
R : 22 x/menit
N : 82 x/menit
S :36,8 ˚C
- Klien nampak meringis
- Nampak luka bekas operasi
pada perut ± 10 cm
- Terdapat nyeri tekan
DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, 1. Berguna dalam pengawasan
keperawatan 1x24 jam nyeri
dapat berkurang atau teratasi
dengan kriteria hasil :
- Klien mengatakan nyeri
berkurang atau teratasi
- KU baik
- Skala nyeri 1-3 (ringan)
- Klien nampak rileks
Intervensi Rasional
beratnya (skala 0-10). Selidiki dan keefektifan obat, kemajuan
laporkan perubahan nyeri dengan penyembuhan. Perubahan pada
tepat. karakteristik nyeri
menunjukkan terjadinya abses/
peritonitis, memerlukan upaya
evaluasi medik dan intervensi.
2. Pertahankan istirahat dengan posisi 2. Gravitasi melokalisasi eksudat
semifowler. inflamasi dalam abdomen
bawah atau pelvis,
menghilangkan tegangan
abdomen yang bertambah
3. Dorong dan ajarkan ambulasi dini. dengan posisi telentang.
3. Meningkatkan normalisasi
fungsi organ, contoh :
merangsang peristaltik dan
kelancaran flatus, menurunkan
4. Ajarkan teknik relaksasi napas ketidaknyamanan abdomen.
dalam 4. Fokus perhatian kembali,
meningkatkan relaksasi, dan
dapat meningkatkan
5. Kolaborasi dalam pemberian kemampuan koping.
analgesik sesuai indikasi. 5. Menghilangkan nyeri
mempermudah kerjasama
dengan intervensi terapi lain
seperti ambulasi, batuk.
2 Terputusnya kontiunitas jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji/catat ukuran, warna, 1. Pengkajian terhadap ukuran,
berhubungan dengan tidakan keperawatan 3x24 jam kedalaman luka, perhatikan warna , kedalaman luka akan
invasif ditandai dengan : kerusakan integritas kulit jaringan nekrotik dan kondisi menentukan intervensi
DS : teratasi kriteria hasil : sekitar luka lanjutan.
a. Integritas kulit bisa 2. Periksa luka tiap hari, 2. Mengidentifikasi adanya
- Klien mengeluh nyeri pada
dipertahankan (sensasi, perhatikan/catat perubahan penyembuhan (granulasi
luka bekas operasi elastisitas,temperature, penampilan, bau, atau kuantitas jaringan) dan memberikan
hidras dan pigmentasi) drainase. deteksi dini infeksi luka
DO :
b. Menunjukan proses 3. Lakukan perawatan luka yang tepat 3. Perawatan yang tepat akan
- KU : Sedang
penyembuhan luka dan tindakan aseptic mempercepat proses
- Kesadaran : Composmentis
c. Tidak ada tanda-tanda penyembuhan luka.
- TTV : 4. Anjurkan untuk makan makanan 4. Diet
infeksi protein dapat
TD : 120/80 mmHg tnggi protein mempercepat penyembuhan
R : 22 x/menit
luka
N : 82 x/menit 5. Kolaborasi dalam pemberian 5. Antibiotik berguna untuk
S :36,8 ˚C antibiotic mematikan mikroorganisme
- Nampak luka bekas operasi
pathogen pada daerah yang
pada perut ± 10 cm
berisiko terjadi infeksi.
- Terdapat nyeri tekan
- Nampak terpasang selang
drainase

3 Risiko tinggi infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi tanda vital. Perhatikan 1. Dugaan adanya infeksi/
dengan adanya port de entry keperawatan 3x24 jam infeksi demam, menggigil, berkeringat, terjadinya sepsis, abses,
kuman ditandai dengan : tidak terjadi dengan kriteria perubahan mental, meningkatnya peritonitis.
Faktor Risiko hasil: nyeri abdomen.
- Tidak ada tanda-tanda 2. Perhatikan luka dan balutan. Catat 2. Memberikan deteksi dini
- Klien mengeluh nyeri pada terjadinya proses infeksi, dan/
infeksi karakteristik drainase luka/ drein
luka bekas operasi atau pengawasan
- Menunjukan penyembuhan (bila dimasukkan).
- KU : Sedang penyembuhan peritonitis yang
luka
- Kesadaran : Composmentis telah ada
- TTV : 3. Lakukan perawatan luka aseptik. 3. Menurunkan resiko
TD : 120/80 mmHg penyebaran infeksi.
R : 22 x/menit 4. Berikan informasi yang tepat, jujur, 4. Pengetahuan tentang kemajuan
N : 82 x/menit dan jelas pada pasien/ orang situasi memberikan dukungan
S :36,8 ˚C terdekat. emosi, membantu menurunkan
- Nampak luka bekas operasi ansietas
pada perut ± 10 cm 5. Berikan antibiotik sesuai indikasi. 5. Mungkin diberikan secara
- Terdapat nyeri tekan profilaktik atau menurunkan
- Nampak terpasang selang jumlah mikroorganisme (pada
drainase infeksi yang telah ada
sebelumnya) untuk
menurunkan penyebaran dan
pertumbuhannya pada rongga
abdomen.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO
HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1 Senin 30/11/2020 1. Mengkaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya (skala Selasa 01/12/2020
Jam 10.00 0-10). Selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat.
Dengan hasil klien mengeluh nyeri pada luka bekas S :
operasi dengan skala nyeri 6 (sedang) nyeri seperti - Klien mengatakan nyeri berkurang
ditusuk-tusuk dan dirasakan terus menerus O:
- KU : sedang
2. Mempertahankan istirahat dengan posisi semifowler. Klien - TTV :
mengatakan merasa lebih nyaman TD : 110/70 mmHg
R : 20 x/menit
3. Mendorong dan mengajarkan ambulasi dini. Seperi miring N : 80x/menit
kiri kanan, berjalan sesuai dengan kemampuan secara S :36,5 ˚C
bertahap - Klien nampak agak rileks

4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam . yaitu menarik A : Masalah belum teratasi
napas menggunakan hidung dan dihembuskan perlahan
melalui mulut dan lakukan berulang
5. Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi.
Injeksi ketorolac 1 amp/8 jam/iv
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik,
beratnya (skala 0-10). Selidiki dan
laporkan perubahan nyeri dengan tepat.
2. Pertahankan istirahat dengan posisi semif
3. Dorong dan ajarkan ambulasi dini.
4. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
5. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
sesuai indikasi.

2 Senin 30/11/2020 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan Selasa 01/12/2020
Jam 10.30 jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. Dengan hasil
terdapat luka bekas operasi pada perut dengan ukuran ± 10 S:
 cm, luka nampak bersih. - Klien mengeluh nyeri luka bekas operasi
2. Memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan O :
penampilan, bau, atau kuantitas drainase. Dengan hasil - KU : sedang
terdapat luka bekas operasi pada perut dengan ukuran ± 10 - TTV :
cm, luka nampak bersih, tidak ada bau TD : 110/70 mmHg
3. Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan aseptic R : 20 x/menit
4. Menganjurkan untuk makan makanan tinggi protein yaitu N : 80x/menit
seperti banyak mengkonsumsi ikan dan telur S :36,5 ˚C
5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic - Luka nampak bersih
- Metronidazole 500 mg/ 8jam /iv - Ukuran luka ± 10 cm
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka
2. Periksa luka tiap hari, perhatikan/catat
perubahan penampilan, bau, atau
kuantitas drainase.
3. Lakukan perawatan luka yang tepat dan
tindakan aseptic
4. Anjurkan untuk makan makanan tnggi
protein
5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic

3 Senin 30/11/2020 1. Mengawasi tanda vital. Perhatikan demam, menggigil, Selasa 0112/2020
Jam 11.30 berkeringat, perubahan mental, meningkatnya nyeri
abdomen. Dengan hasil TTV TD : 120/800 mmHg S :
R : 22 x/menit N : 82 x/menit S :36,8 ˚C - Klien mengeluh nyeri luka bekas operasi
2. Memperhatikan luka dan balutan. Catat karakteristik O :
drainase luka/ drein (bila dimasukkan). Luka nampak - KU : sedang
bersih tidak ada pengeluaran pus dan tidak ada bau khas - TTV :
3. Melakukan perawatan luka dengan tindakan aseptik. TD : 110/70 mmHg
4. Memberikan informasi yang tepat, jujur, dan jelas pada R : 20 x/menit
pasien/ orang terdekat tentang masalah yang dialami klien N : 80x/menit
5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi. S :36,5 ˚C
- Luka nampak bersih
- Ukuran luka ± 10 cm

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda vital. Perhatikan demam,
menggigil, berkeringat, perubahan mental,
meningkatnya nyeri abdomen.
2. Perhatikan luka dan balutan. Catat
karakteristik drainase luka/ drein (bila
dimasukkan).
3. Lakukan perawatan luka aseptik.
4. Berikan informasi yang tepat, jujur, dan jelas
pada pasien/ orang terdekat.
5. Berikan antibiotik sesuai indikasi.