LAPORAN KASUS KETERAMPILAN DASAR KLINIK II

Disusun Oleh :
Dewi Nur Baeti
2101218

AKADEMI KEBIDANAN KH.PUTRA BREBES

PRODI D III KEBIDANAN
Jl. Raya Benda Sirampog Brebes Jawa Tengah
 TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA Tn. D DENGAN

HERNIA INGUINALIS SINISTRA DI RUANG IBRAHIM RSU SITI
ASIYAH BUMIAYU

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 07 Juli 2022
Jam Pengkajian : 16. 00 WIB
Tempat : Ibrahim
Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. D
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Dk. Pesanggrahan, RT. 06 RW. 06, Kretek,
Paguyangan
Diagnosa medis : Hernia Inguinalis Sinistra
No RM : 08 XX XX
1. Riwayat Kesehatan
• Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSU Siti Asiyah Bumiayu dengan keluhan
terdapat benjolan di selangkangan.
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan terdapat benjolan di selangkangan sebelah kiri
sejak 2 bulan yang lalu, benjolan terasa nyeri, dan benjolan masih bisa
keluar masuk.
 • Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang terdahulu
seperti hipertensi, DM, dan sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah
sakit.
• Riwayat Penyakit Keluarga
- Penyakit infeksi : Pasien mengatakan didalam keluarganya
tidak ada yang menderita penyakit infeksi
seperti TBC, hepatitis.
- Penyakit keturunan : Pasien mengatakan didalam keluarganya
tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi.
- Penyakit yang dioperasi : Pasien mengatakan didalam keluarganya
tidak ada yang menderita penyakit yang
pernah dioperasi seperti tumor, kanker.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36,50C
Respirasi : 20x/menit
SPO2 : 97%
d. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala : Bersih, bentuk kepala bulat, warna rambut putih,
tidak ada benjolan, kulit kepala bersih.
a) Mata : Bersih, simetris, tidak ada sekret, konjungtiva
merah muda, sklera putih, mata cekung.
b) Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis,
lidah bersih.
c) Hidung : Bersih, simetris, tidak ada sekret, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada polip.
 d) Telinga : Bersih, simetris, lubang telinga bersih, tidak ada
serumen.
2) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limpe, tidak
ada bendungan vena jugularis
3) Dada
a) Inspeksi : Bersih, simetris, bentuk bulat datar, pergerakan
dinding dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu
pernapasan.
b) Palpasi : Tidak ada benjolan.
c) Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes.
d) Auskultasi : Bunyi paru vesikuker, bunyi jantung reguler.
4) Perut
a) Inspeksi : Bersih, tidak ada lesi
b) Palpasi : Tidak ada benjolan
c) Perkusi : Dalam batas normal
d) Auskultasi : Bising usus 16x/menit
5) Punggung : Bersih, tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis,
lordosis, skoliosis) tidak ada nyeri gerak.
6) Genetalia : Jenis kelamin laki-laki.
7) Ekstremitas : - Atas : Terpasang infus RL, tidak ada
kelainan, anggota gerak lengkap.
- Bawah : Anggota gerak lengkap, bagian
selangkangan tampak luka post
operasi tertutup kassa.
e. Kebutuhan Sehari-Hari
Kebutuhan Sehari-Hari
Sebelum Sakit Selama Sakit
1) Nutrisi 1) Nutrisi
a) Pola makan : Nasi,tempe, tahu, a) Pola makan : Nasi, tempe,
sayur ikan/daging sayur, ikan
b) Frekuensi : 3x1 hari dengan b) Frekuensi : 3x1 hari dengan
porsi penuh porsi penuh
c) Nafsu makan: Baik c) Nafsu makan : Baik
2) Cairan 2) Cairan
 a) Frekuensi : Setiap haus a) Frekuensi: Setiap haus
b) Volume : ±1 L sehari b) Volume: ±1 L sehari

3) Eliminasi 3) Eliminasi
a) BAB a) BAB
Frekuensi : 1 kali sehari Frekuensi : 1 kali sehari
Struktur : Lunak Struktur : Lunak
Warna : Kuning kecoklatan Warna : Kuning kecoklatan
Bau : Berbau khas Bau : Berbau khas

b) BAK b) BAK
Frekuensi : 6-10x/hari Frekuensi : 6-8x/hari
Struktur : Cair Struktur : Cair
Warna : Jernih Warna : Jernih
Bau : Berbau khas Bau : Berbau khas

4) Personal Hygiene 4)Personal Hygiene

a) Mandi : Sendiri 2x1 hari a) Mandi : 1x sehari
b) Keramas : Sendiri 2x1 b) Keramas : Belum keramas
minggu

5) Pola Istirahat 5) Pola Istirahat

a) Siang : 1 jam a) Siang : 1 jam
b) Malam : 7 jam b) Malam : 6-7 jam

f. Data Penunjang
• Pemeriksaan laboratorium : Rapid Antigen SAR-Cov-2
• Pemeriksaan rontgen : Tidak dilakukan
• Lab : Hemoglobin darah rutin (terlampir)
B. Analisa Data

No Tanggal/Jam Data
1 07/07/2022 DS :
16.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
P : Pasien mengatakan nyeri post operasi
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri pada bagian
selangkangan
S: Skala nyeri 7
T: Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat
bergerak
DO :
- Pasien tampak merintih kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- KU : Lemah
- TD : 130/70 mmHg
C. Analisa Data Dan Diagnosa Keperawatan
Tanggal/
No Data Masalah Etiologi
Jam
1 07/07/2022 - Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cedera
16.00 WIB post operasi fisik
P: Pasien mengatakan nyeri (Insisi
post operasi Pembedahan)
Q: Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri
pada bagian selangkangan
S: Skala nyeri 7
T: Pasien mengatakan nyeri
dirasakan saat bergerak
DO :
- Pasien tampak merintih
kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- KU : Lemah
- TD : 130/70 mmHg

D. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (Insisi Pembedahan)
yang ditandai dengan:
a. Pasien tampak merintih kesakitan
b. Pasien tampak gelisah
c. KU: Lemah
d. TD: 130/70 mmHg
E. Intervensi Implementasi Dan Evaluasi
Rencana
No Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tingkat skala

berhubungan keperawatan selama 2x24 nyeri
dengan agen jam pasien tidak mengalami 2. Observasi keadaan
cedera fisik nyeri dengan kriteria hasil: umum dan tanda-tanda
(Insisi 1. Tanda-tanda vital dalam vital
Pembedahan) batas normal 3. Ajarkan teknik
2. Pasien dapat mengontrol relaksasi
nyeri 4. Kolaborasi dengan
3. Skala nyeri berkurang (3- dokter untuk pemberian
5) obat/terapi
Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam
07/07/2022 1 1. Mengobservasi tingkat S: Pasien mengatakan nyeri
16.00 WIB skala nyeri pada luka post operasi
2. Mengobservasi Tanda- P: Pasien mengatakan
tanda vital nyeri karena post
3. Menganjurkan teknik operasi
relaksasi Q: Pasien mengatakan
4. Memberikan hasil nyeri seperti ditusuk-
kolaborasi dengan tusuk
dokter untuk pemberian R: Pasien mengatakan
terapi nyeri pada bagian
a. Ketorolac 1 Ampul selangkangan
3x1(Pemberian obat S: Skala nyeri 7
melalui Injeksi Intra T: Pasien mengatakan
Vena) nyeri dirasakan saat
b. Ranitidine 1 Ampul bergerak
2x1 (Pemberian obat O: Pasien tampak merintih
melalui Injeksi Intra kesakitan dan gelisah
Vena) - KU : Lemah
c. Ondansetron 1 - TD : 130/80 mmHg
Ampul 3x1 N : 72x/menit
(Pemberian obat S : 36,5°C
melalui Injeksi Intra R : 20x/menit
Vena) SPO2 : 97%
- Pasien memperagakan
teknik relaksasi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,
2, 3, 4
07/07/2022 1 1. Mengobservasi tingkat S: Pasien mengatakan nyeri
20.00 WIB skala nyeri sedikit berkurang
2. Mengobservasi Tanda- P: Pasien mengatakan
tanda vital nyeri karena post
3. Menganjurkan teknik operasi
relaksasi Q: Pasien mengatakan
4. Memberikan hasil nyeri seperti tertekan
kolaborasi dengan R: Pasien mengatakan
dokter untuk pemberian nyeri pada bagian
 terapi selangkangan
a. Ketorolac 1 Ampul S: Skala nyeri 5
3x1(Pemberian T: Pasien mengatakan
obat melalui nyeri dirasakan saat
Injeksi Intra Vena) bergerak
b. Ranitidine 1 O: Pasien tampak merintih
Ampul 2x1 kesakitan
(Pemberian obat - KU : Sedang
melalui Injeksi - TD : 120/70 mmHg
Intra Vena) N : 81x/menit
c. Ondansetron 1 S : 36,7°C
Ampul 3x1 R : 20xmenit
(Pemberian obat SPO2 : 99%
melalui Injeksi - Pasien memperagakan
Intra Vena) teknik relaksasi
d. Ceftriaxone 2gr A: Masalah teratasi sebagian
1x1 (Pemberian P: Lanjutkan intervensi
obat melalui 2,3,4
Injeksi Intra Vena)

08/07/202 1 2. Mengobservasi Tanda- S: Pasien mengatakan

2 tanda vital sedikit pusing dan terasa
16.00 WIB 3. Menganjurkan teknik sakit saat obat
relaksasi disuntikkan
4. Memberikan hasil O: - KU : Sedang
kolaborasi dengan - TD : 120/70 mmHg
dokter untuk pemberian N : 80x/menit
terapi S : 36,5°C
a. Ketorolac 1 Ampul R : 20x/menit
3x1(Pemberian obat SPO2:98%
melalui Injeksi Intra - Terapi/obat berhasil
Vena) diberikan kepada
b. Ranitidine 1 Ampul pasien melalui Injeksi
2x1 (Pemberian obat Intra Vena
melalui Injeksi Intra - Pasien memperagakan
Vena) teknik relaksasi
A: Nyeri akut teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2,3,4

08/07/2022 1 1. Mengobservasi tingkat S: Pasien mengatakan nyeri

20.00 skala nyeri berkurang, skala nyeri 4
WIB 2. Mengobservasi Tanda- O: - KU : Baik
tanda vital - TD : 120/70 mmHg
3. Menganjurkan teknik N : 71x/menit
relaksasi S : 35,5°C
4. Memberikan hasil R :20x/menit
kolaborasi dengan SPO2 : 97%
dokter untuk pemberian - Terapi/obat berhasil
terapi diberikan kepada
a. Ketorolac 1 Ampul pasien melalui Injeksi
3x1(Pemberian obat Intra Vena
melalui Injeksi Intra - Pasien memperagakan
Vena) teknik relaksasi
b. Ranitidine 1 Ampul A: Nyeri akut teratasi
2x1 (Pemberian obat P: Intervensi dihentikan,
melalui Injeksi Intra pasien diperbolehkan
Vena) pulang
c. Ceftriaxone 2gr 1x1
(Pemberian obat
melalui Injeksi Intra
Vena)

Evaluasi keseluruhan
S : Pasien mengatakan rasa nyerinya berkurang, skala nyeri 4
O : - KU: Baik, pasien tampak tenang
- Hasil TTV (Tanda-tanda vital)
TD : 120/70 mmHg
N : 71x/menit
S : 36,50C
R : 20x/menit
SPO2 : 97%
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien diperbolehkan pulang
Lampiran 1

Rapid Antigen SARS-cov-2

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
Rapid Negatif Negatif
Antigen
SAR-Cov-2
Lampiran 2

Hasil Lab Hemoglobin darah rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Rujukan
Hemotologi darah rutin
Hemoglobin
Eritrosit 12,0 g/dl 13.5-18.0
Leokosit 4.49 /mm3 4.5-5.5
6.100 /mm3 5.000-10.000
Trombosit 150.000-
270.000 /mm3 440.000
Hematokrit 40-48
Limfosit 33.4 % 20-40
Granulosit 37.1 % 50-70
MCV 54.4 % 82.0-92.0
MCH 74.6 fl 27.0-31.0
MCHC 26.7 pg 32.0-37.0
KIMIA DARAH 35.9 %
Glukosa Darah Sewaktu <180
115 mg/dl