FORMAT PENGKAJIAN

RUANG RAWAT :MARWA 14

TANGGAL DIRAWAT :14 – 12 – 2020
NO MEDREC :10186560
TANGGAL PENGKAJIAN :15 – 12 – 2020
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. D
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status Marital : Sadar
Alamat : PA Abdul Alim Pundung Wukirsari Imogiri Bantul

Diagnosa Medis : Tumor Parotis

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan ada benjolan dileher, terdapat
benjolan 2 minggu lalu yang berukuran seperti biji jagung, 5 hari kemudian
periksa di poli THT di RSI Nur Hidayah. Stelah itu diresepi obat, 3 hari
kemudian konsul lagi dan benjolan sudah mulai membesar,. Tanggal 14
desember disuruh opnime di RSI Nur Hidayah dan dilakuka pembedahan
(operasi) tangal 15 desember jam 05.00 WIB.

b. Kronologis Keluhan
1) Faktor pencetus : ps mengatakan tidak tau faktor terjadinya
benjolan
2) Timbulnya keluhan : ( bertahap )
3) Lamanya serangan : ps mengatakan benjolan terjadi sudah 2
minggu yang lalu
4) Upaya untuk mengatasi : ps mengatakan upaya yang dilakukan dikasih
Koyo

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu

a. Riwayat Alergi : tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan : tidak pernah
c. Riwayat di Rawat di Rumah Sakit
Kapan : tidak pernah
Alasan : tidak ada
3. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat pasien : teman-teman pondok
b. Interaksi dalam keluarga : keluarga mengatakan Biasa saja
c. Dampak penyakit pasien bagi keluarga : keluarga mengatakan tidak ada atau biasa
saja
d. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : tidak ada, pasien mengataka biasa saja
e. Sistem nilai kepercayaan
- Adakah nilai-nilai agama yang bertentangan dengan kesehatan : tidakada

- Aktivitas agama yang dilakukan selama sakit : sholat 5 waktu

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi Makan : sebelum sakit 3x/hari 1 porsi habis, setelah sakit 2x/1 hari
stengah porsi habis
2) Nafsu Makan
(V) Baik ( - ) Tidak nafsu makan
3) Jenis makanan di rumah : semua jenis makanan dimakan

4) Makanan yang tidak disukai ( alergi / pantangan )

( V) tidak ada
( - ) ada, sebutkan :
5) Kebiasaan sebelum makan : baca bismillah dan makan bareng teman-teman
pondok

b. Pola Eliminasi
1) BAK
- Frekuensi : 7-8x/hari
- Warna : kadang kuning kadang jernih
- Keluhan : ps mengatakan tidak ada keluhan

2) BAB
- Frekuensi : 1x/hari
- Warna : kuning
- Bau : seperti peses biasa
- Konsistensi : lembek
- Keluhan : ps mengatakan tidak ada keluhan

- Penggunaan lalksatif / pencahar : tidak ada

- Waktu ( V ) Pagi ( - ) Sore ( - ) Setelah makan
c. Pola Personal Hygene
1) Mandi
- Frekuensi : 2x/hari
- Penggunaan Sabun ( V ) ya ( - ) tidak
 2) Oral Hygene
- Frekuensi : 5x/hari
- Penggunaan pasta gigi ( V ) ya ( - ) tidak
Waktu ( - ) Pagi ( - ) Sore ( V ) sebelum sholat
3) Cuci Rambut
- Frekuensi : 2x/hari
- Penggunaan shampoo : ( V ) ya ( - ) tidak

d. Pola Istirahat / Tidur

1) Lama tidur : 6 jam
2) Tidur Siang ( V ) ya ( - ) tidak
3) Kebiasaan sebelum tidur / pengantar tidur : ps mengatakan sebelum tidur
masih nonton youtube dengan teman teman pondok
4) Keluhan / masalah
( - ) sulit tidur
( - ) sering / mudah terbangun
( - ) merasa tidak puas setelah tidur
e. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Merokok ( - ) ya ( V ) tidak
- Frekuensi : tidak merokok
- Jumlah : tidak merokok
- Lama pemakaian : tidak merokok
2) Minuman Keras ( - ) ya ( V ) tidak
- Frekuensi : tidak minum alkohol
- Jumlah : tidak minum alkohol
- Lama pemakaian : tidak minum alkohol
- Alasan / keluhan : tidak minum alkohol

C. PENGKAJIAN FISIK
Tanda-tanda vital
- Tensi : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,5 ‘C
Kesadaran : GCS = 15
Keadaan Umum : baik
1. Bentuk tubuh : tubuh ideal
2. Tinggi Badan : ps tidak tau
3. Berat Badan : 45 kg
4. Bentuk Muka : opal
5. Mata : CA -/_ Si -/_
6. Telinga : terlihat luka yg tertutup kasa dekat telinga
7. Hidung : bagus tdk ada masalah pernafasan
8. Rambut : lurus bersih
9. Mulut : mukosa basah (+)
10. Dada : dada simetris, vasikuler
11. Abdomen : tidak ada memer simetris
12. Ekstremitas : akrar hangat

13. Genetalia : tidak dikaji

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
- WBC : 6.6
- RBC : 5.70
- HGB : 15.5
- MCV : 43.6
- MCH : 76.5
- MCHC : 27.2
- PCT : 35.6
- LYMFOSIT : 308
- GOL DARAH :B

2. Radiologi : tidak dilakukan

3. USG : tidak dilakukan

4. Lain-lain : tidak ada

E. TERAPI / PENATALAKSANAAN
Terapi Obat :
- Ceftriaxone 2x1/ 1 gr
- Ketorolac 3x1/ 1 gr
II. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : penyakit yang diderita Nyeri akut (00132)
pasien mengatakan nyeri di
benjolan dekat telinga dan
leher dan pasien mengalami
kesulitan makan karena
nyeri tersebut
DO : 134/83
Terlihat luka setelah operasi
P = nyeri karena
pembengkakan dan setelah
operasi
Q = nyeri seperti ditusuk
tusuk
R = nyeri pada pipi sebelah
kiri dekat telinga
S = skala nyeri 7
T = nyeri ketikan membuka
mulut dan makan

DS : Ketidakseimbangan nutrisi
Pasien mengatakan ketidakcukupan intake
kurang dari kebutuhan
kesulitan dalam menelan makanan akibat kesulitan
makanan menelan tubuh (00002)
Pasien mengatakan posri
makan berkurang karena
sulit menelan, yang dulunya
3x/hari 1 porsi habis
menjadi 2x/hari stengah
porsi habis
DO :
Nafsu makan tetap, porsi
makan berklurang
BB menurun dari 47 kg
menjadi 45 kg
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL TANGGAL
NO MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN MASALAH TTD KET
MUNCUL TERATASI
1 14-12-2020 Nyeri akut (00132) berhubungan 16-12-2020
dengan penyakit yang diderita

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

2 14-12-2020 dari kebutuhan tubuh (00002) 16-12-2020
berhubungan dengan
ketidakcukupan intake makanan
akibat kesulitan menelan
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN
N
KEPERAWAT
O TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
AN
Pain Management Mengetahun
1 Nyeri akut Setelah dilakukan (1400) faktor penyebab
(00132) tindakan observasi rasa nyeri nyeri, lokasi
berhubungan keperawatan termasuk lokasi, nyeri dan skala
dengan penyakit selama 2 x 24 jam karakteristik, nyeri
yang diderita masalah Nyeri akut surasi, frekuensim Nafas dalam
(00132) dan intensitas nyeri dapat
berhubungan dan factor pencetus memberikan rasa
dengan penyakit Ajarkan teknik relaksasi yang
yang diderita dapat relaksasi nafas dapat
teratasi dengan dalam merangsang
kriteria hasil : Kolaborasi dengan hormone
Nyeri berkurang dokter dalam endorphin yang
sampai hilang pemberian bekerjanya dapat
analgesic mengurangi
nyeri
Kolaborasi
dalam pemberian
analgetik untuk
Setelah dilakukan menghilangkan
tindakan Nyeri
keperawatan
2 selama 2 x 24 jam Nutrition Therapy Mengetahui
Ketidakseimban masalah (1120) pemasukan
gan nutrisi Ketidakseimbangan Monitor intake makanan dan
kurang dari nutrisi kurang dari makanan dan cairan dalam
kebutuhan kebutuhan tubuh cairan tubuh
tubuh (00002) (00002) Ajarkan pasien Makanan halus
berhubungan berhubungan untuk memilih dapat
dengan dengan makanan halus, mempermudah
ketidakcukupan ketidakcukupan lunak dan tidak proses
intake makanan intake makanan mengandung asam pencernaan
akibat kesulitan akibat kesulitan untuk memudahkan berjalan dengan
menelan menelan teratasi proses menelan baik
dengan kriteria Anjurkan pasien Makan sedikit
hasil : makan sedikit tapi tapi sering dapat
Pemenuhan intake sering dpat membantu
nutrisi pasien dapat Instruksikan pasien pemasukan
terpenuhu dan keluarga makanan dan
Berat badan pasien tentang diet yang cairan
dalam batas normal diresepkan
Kebutuhan nutrisi
adekuat
V. IMPLEMENTASI
Tanggal : 15 Desember 2020
NO JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON TTD

1 07.30 Memindahkan pasien dari ruang operasi ke bangsal marwa

1 08.00 Melakukan observasi rasa nyeri termasuk lokasi, karakteristik,

surasi, frekuensim dan intensitas nyeri dan factor pencetus

1 08.05 Memberikan contoh teknik relaksasi nafas dalam pada pasien

2 08.08 Memberikan pilihan pada pasien untuk memilih makanan

halus, lunak dan tidak mengandung asam untuk memudahkan
proses menelan

2 08.10 Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering

2 10.30 Melakukan pengkajian intake makanan dan cairan

1,2 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic

11.00 Mendudukkan pasien ke kursi roda dan mengantarnya keluar

RSI Nur Hidayah
I. EVALUASI
Tanggal : 15 Desember 2020
CACATAN
NO JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
PERKEMBANGAN
1 11.30 Nyeri akut (00132) berhubungan S:
dengan penyakit yang diderita Pasien mengatakan nyeri
mulai berkurang sedikit

O:
TD : 118/76
P = nyeri karena
pembengkakan dan setelah
operasi
Q = nyeri seperti ditusuk
tusuk
R = nyeri pada pipi sebelah
kiri dekat telinga
S = skala nyeri 4
T = nyeri ketikan membuka
mulut dan makan

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

2 11.30 Ketidakseimbangan nutrisi kurang S:

dari kebutuhan tubuh (00002)
berhubungan dengan
ketidakcukupan intake makanan
akibat kesulitan menelan
Pasien mengatakan nyeri
saat makan sudah mulai
berkurang sedikit demi
sedikit
Pasien mengatakan sudah
makan sedikit demi sedikit

O:
Tubuh pasien terlihat
membaik yang menandakan
BB naik

A : masalah teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI
Tanggal : 16 Desember 2020
NO JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON TTD

1 08.00 Melakukan observasi rasa nyeri termasuk lokasi, karakteristik,

surasi, frekuensim dan intensitas nyeri dan factor pencetus

1 08.06 Memantau teknik relaksasi nafas dalam pasien

2 09.00 Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering

2 09.30 Melakukan pengkajian intake makanan dan cairan

1,2 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic

EVALUASI
Tanggal : 16 Desember 2020
NO JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 11.30 Nyeri akut (00132) berhubungan
dengan penyakit yang diderita
2 11.30 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh (00002)
berhubungan dengan
ketidakcukupan intake makanan
akibat kesulitan menelan
CACATAN
TTD
PERKEMBANGAN
S:
Pasien mengatakan nyeri
tinggal sedikit bahkan tidak
sudah terasa lagi
O:
TD : 120/81
P = nyeri karena
pembengkakan dan setelah
operasi
Q = nyeri seperti ditusuk
tusuk
R = nyeri pada pipi sebelah
kiri dekat telinga
S = skala nyeri 1
T = nyeri ketikan membuka
mulut dan makan
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
S:
Pasien mengatakan nyeri
saat makan tinggal sedikit
bahkan tidak terasa lagi,
Pasien mengatakan sudah
makan 3x/hari 1 porsi habis
O:
Tubuh pasien terlihat
membaik yang menandakan
BB naik
A : masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
Kolaborasi dengan dokter
dalam pemulangan pasien
Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik