LAPORAN PENDAHULUAN VARISES

I. Konsep Dasar Varises

A. Pengertian
Varises adalah vena normal yang mengalami dilatasi akibat pengaruh
peningkatanan tekanan vena. Varises ini merupakan suatu manifestasi yang dari
sindrom insufiensi vena dimana pada sindrom ini aliran darah dalam vena mengalami
arah aliran retrograde atau aliran balik menuju tungkai yang kemudianmengalami
kongesti.

Bentuk ringan dari insufisiensi vena hanya menunjukkan

keluhan berupaperasaan yang tidak nyaman, menggangu atau penampilan
secara kosmetiktidak enak, namun pada penyakit vena berat dapat menyebabkan
respon sistemuk berat yang dapat menyebabkan kehilangan tungkai atau berakibat
kematian.
Keadaan insufisiensi vena kronis akhirnya akan menyebabkan terjadinya
perubahan kronis kulit dan jaringan lunak yang dimulai dengan bengkak ringan.
Perjalanan sindrom ini akhirnya akan menghasilkan perubahan warna kulit,
dermatitis stasis, selulitis kronis atau rekuren, infark kulit, ulkus, dan degenerasi
ganas. Komplikasi berat yang dapat muncul sebagai akibat dati insufisiensi vena dapat
berupa ulkus pada tungkai yang kronis dan sulit menyembuh, phlebitis berulang, dan
perdarahan yang berasal varises, dan hal ini dapat diatasi dengan penanganan dan
koreksi pada insufisiensi vena itu sendiri.
Kematian dapat terjadi sebagai akibat dari perdarahan yang bersumber dari
varises vena friabel, tapi kematian yang diakibat oleh varises vena paling dekat
dihubungkan dengan adanya troboemboli vena sekunder. Pasien dengan varises vena
mempunyai risiko tinggi mengalami trobosis vena profunda (deep vein
thrombosis,DVT) karena menyebabkan gagguan aliran darah menjadi aliran darah
statis yang sering menyebabkan phlebitis superfisial kemudian berlanjut menjadi
perforasi pembuluh darah vena termasuk pembluluh darah venaprofunda. Pada
penatalaksaan penderita dengan varises vena perlu diperhatikan kemungkinan adanya
DVT karena adanya tromboemboli yang tidak diketahui dan tidak diterapi akan
meningkatkan terjadinya mortalitas sekitar 30-60%.
Varises vena baru mungkin dapat muncul setelah adanya episode DVT yang
tidak diketahui yang menyebabkan kerusakan pada katup vena. Pada pasien ini adanya
faktor risiko yang mendasari untuk terjadinya tromboemboli dan memiliki risiko
tinggi untuk terjadi rekurensi.

Klasifikasi
Vena varikosa diklasifikasikan (Sabiston 1994):
a. Vena varikosa primer, merupakan kelainan tersendiri vena superficial ekstremitas
bawah
b. Vena varikosa sekunder, merupakan manifestasi insufisiensi vena profunda dan
disertai dengan beberapa stigmata insufisiensi vena kronis, mencakp edema,
perubahan kulit, dermatitis stasis dan ulserasi.

B. Etiologi

Berbagai faktor intrinsik berupa kondisi patologis dan ekstriksi yaitu

faktorlingkungan bergabung menciptakan spektrum yang luas dari penyakit vena.
Penyebab terbanyak dari varises vena adalah oleh karena peningkatan tekanan vena
superfisialis, namun pada beberapa penderita pembentukan varises vena ini sudah
terjadi saat lahir dimana sudah terjadi kelenahan pada dinding pembuluh darah vena
walaupun tidak adanya peningkatan tekanan vena. Pada pasien ini juga didapatkan
distensi abnormal vena di lengan dan tangan.
Herediter merupakan faktor penting yang mendasari terjadinya kegagalan katup
primer, namun faktor genetik spesifik yang bertanggung jawab terhadap terjadi varises
masih belum diketahui. Pada penderita yang memiliki riwayat refluks pada
safenofemoral junction (tempat dimana v. Safena Magna bergabung dengan v.
femoralis kommunis) akan memiliki risiko dua kali lipat. Pada penderita kembar
monozigot, sekitar 75 % kasus terjadi pada pasangan kembarnya. angka prevalensi
varises vena pada wanita sebesar 43 % sedangakan pada laki-laki sebesar 19 %.
Keadaan tertentu seperti berdiri terlalu lama akan memicu terjadinya
peningkatan tekanan hidrostatik dalam vena hal ini akan menyebakan distensi vena
kronis dan inkopetensi katup vena sekunder dalam sistem vena superfisialis. Jika
katup penghubung vena dalam dengan vena superfisialis di bagian proksimal menjadi
inkopeten, maka akan terjadi perpindahan tekanan tinggi dalam vena dalam ke sistem
vena superfisialis dan kondisi ini secara progresif menjadi ireeversibel dalam waktu
singkat.
 Setiap orang khususnya wanita rentan menderita varises vena, hal ini
dikarenakan pada wanita secara periodik terjadi distensi dinding dan katup vena akibat
pengaruh peningkatan hormon progrestron. Kehamilan meningkatkan kerentangan
menderita varises karena pengaruh faktor hormonal dalam sirkulasi yang dihubungkan
dengan kehamilan. Hormon ini akan meningkatkan kemampuan distensi dinding vena
dan melunakkan daun katup vena. pada saat bersaan, vena harus mengakomodasikan
peningkatan volume darah sirkulasi. Pada akhir kehamilan terjadi penekanan vena
cava inferior akibat dari uterus yang membesar. penekanan pada v. cava inferior
selanjutnya akan menyebabkan hipertensi vena dan distensi vena tungkai sekunder.
berdasarkan mekanisme tersebut varises vena pada kehamilan mungkin akan
menghilang setelah proses kelahiran. pengobatan pada varises yang sudah ada
sebelum kehamilan akan menekan pembentukan varises pada vena yang lain selama
kehamilan.
Umur merupakan faktor risiko independen dari varises. Umur tua terjadi atropi
pada lamina elastis dari pembuluh darah vena dan terjadi degenerasi lapisan otot polos
meninggalkan kelemahan pada vena sehingga meningkatkan kerentanan mengalami
dilatasi.
Varises vena juga dapat terjadi apabila penekanan akibat adanya obstruksi.
Obstruksi akan menciptakan jalur baypass yang penting dalam aliran darah vena ke
sirkulasi sentral, maka dalam keadaan vena yang mengalami varises tidah dianjurkan
untuk di ablasi.

C. Patofisiologi
Keterangan: Biasanya kerusakan diakibatkan kerena adanya suatu hambatan aliran darah
dan tekanan hidrostatik yang terlau besar.
Pada keadaan normal katup vena bekerja satu arah dalam mengalirkan darah
vena naik keatas dan masuk kedalam. Pertama darah dikumpulkan dalam kapiler vena
superfisialis kemudian dialirkan ke pembuluh vena yang lebih besar, akhirnya melewati
katup vena ke vena profunda yang kemudian ke sirkulasi sentral menuju jantung dan
paru. Vena superficial terletak suprafasial, sedangkan vena vena profunda terletak di
dalam fasia dan otot. Ven perforate mengijinkan adanya aliran darah dari ven asuperfisial
ke\ vena profunda.

Di dalam kompartemen otot, vena profunda akan mengalirkan darah naik keatas
melawan gravitasi dibantu oleh adanya kontraksi otot yang menghasikan suatu
mekanisme pompa otot. Pompa ini akan meningkatkan tekanan dalam vena profunda
sekitar 5 atm. Tekanan sebesar 5 atm tidak akan menimbulakan distensi pada vena
profunda dan selain itu karena vena profunda terletak di dalam fasia yang mencegah
distensi berlebihan. Tekanan dalam vena superficial normalnya sangat rendah, apabila
mendapat paparan tekanan tinggi yang berlebihan akan menyebabkan distensi dan
perunbahan bentuk menjadi berkelok-kelok.
Keadaan lain yang meyebabkan vena berdilatasi dapat dilihat pada pasien dengan
dialisis shunt dan pada pasien dengan arterivena malformation spontan. Pada pasien
tersebut terjadi peningkatan tekanan dalam pembuluh darah vena yang memberikan
respon terhadap vena menjadi melebar dan berkelok-kelok. Pada pasien dengan kelainan
heresiter berupa kelemahan pada dinding pembuluh darah vena, tekanan vena normal
pada pasien ini akan menyebabkan distensi venambuluh vena paling sering dan vena
menjadi berkelok-kelok.
Peningkatan di dalam lumen paling sering disebabkan oleh terjadinya insufisiensi
vena dengan adanya refluks yang melewati katup vena yang inkompeten baik terjadi pada
vena profunda maupun pada vena superficial. Peningkatan tekanan vena yang bersifat
kronis juga dapat disesbabkan oleh adanya obstruksi aliran darah vena. Penyebab
obstruksi ini dapat oleh karenathrombosis intravascular atau akibat adanya penekanan
dari luar pembuluh darah. Pada pasien dengan varises oleh karena obstruksi tidak boleh
dilakukan ablasi pada varisesnya karena segera menghilang setelah penyebab obstruksi
dihilangkan.
Kegagalan katup pada vena superfisal paling umum disebabkan oleh karena
peningkatan tekanan di dalam pembuluh darah oleh adanya insufisiensi vena. Penyebab
lain yang mungkin dapat memicu kegagalan katup vena yaitu adanya trauma langsung
pada vena adanya kelainan katup karena thrombosis. Bila vena superficial ini terpapar
dengan adanya tekanan tinggi dalam pembuluh darah , pembuluh vena ini akan
mengalami dilatsi yang kemudian terus membesar sampai katup vena satu sama lain tidak
dapat saling betemu.
Kegagalan pada satu katup vena akan memicu terjadinya kegagalan pada katup-
katup lainnya. Peningkatan tekanan yang berlebihan di dalam system vena superfisial
akan menyebabkan terjadinya dilatasi vena yang bersifat local. Setelah beberapa katup
vena mengalami kegagalan, fungsi vena untuk mengalirkan darah ke atas dan ke vena
profunda akan mengalami gangguan. Tanpa adanya katup-katup fungsional, aliran darah
vena akan mengalir karena adanya gradient tekanan dan gravitasi.
 Varises vena pada kehamilan paling sering disebabkan oleh karena adanya
perubahan hormonal yang menyebabkan dinding pembuluh darah dan katupnya menjadi
lebih lunak dan lentur, namun bila terbentuk bvarises selama kehamilan hal ini
memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menyingkir adanya kemungkinan disebabkan
oleh keadaan DVT akut.
Kerusakan yang terjadi akibat insufisiensi vena berhubungan dengan tekanan vena
dan volume darah vena yang melewati katup yang inkompeten. Sayangnya penampilan
dan ukuran dari varies yang terlihat tidak mencerminkan keadaan volume atau tekanan
vena yang sesungguhnya. Vena yang terletak dibawah fasia atau terletak subkutan dapat
mengangkut darah dalam jumlah besar tanpa terlihat ke permukaan. Sebaliknya
peningkatan tekanan tidak terlalu besar akhirnya dapat menyebabkan dilatasi yang
berlebihan.

D. Komplikasi
Komplikasi mencakup : Trauma pada nervus safenus dan suralis dengan diserta
hiperestesia kulit Pembentukan hematoma subkutis dan kadang-kadang stripiing arteri
tak sengaja
E. Tanda dan Gejala
Tegang, kram otot, sampai kelelahan otot tungkai bawah. Edema tumit dan rasa
berat tungkai dapat pula terjadi, sering terjadi kram di malam hari. Terjadi
peningkatankepekaan terhadap cedera dan infeksi.Apabila terjadi obstruksi vena
dalam pada varises, pasien akan menunjukkan tanda dan gejala insufisiensi vena
kronis; edema, nyeri, pigmentasi, dan ulserasi. Gejala subjektif biasanya lebih berat
pada awal perjalanan penyakit, lebih ringan pada pertengahan dan menjadi berat lagi
seiring berjalannya waktu.Gejala yang muncul umunya berupa kaki terasa berat, nyeri
atau kedengan sepanjang vena, gatal, rasa terbakar, keram pada malam hari, edema,
perubahan kulit dan kesemutan. Nyeri biasanya tidak terlalu berat namun dirasakan
terus-menerus dan memberat setelah berdiri terlalu lama.
· Nyeri yang disebabkan oleh insufisiensi vena membaik bila beraktifitas seperti
berjalan atau dengan mengangkat tungkai, sebaliknya nyeri pada insufisiensi arteri
akan bertambah berat bila berjalan dan tungkai diangkat.

F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan klinis dapat dilakukan dengan:
a. Test trendelenberg
b. Test myer
 c. Test perthes
d. Test Doppler
e. Radiologi (phlebografi, morfometri, phlethysmografi)
Selain itu ada beberapa macam pemeriksaan klinis lainya, berikut dijabarkan
beserta penjelasannya.

G. Penatalaksanaan
1. Konservatif, simtomatik dan nonoperatif :
 Menghindari berdiri dalam waktu yang lama
 penurunan berat badan dan aktivitas otot seperti berjalan
 Penggunaan kaos penyokong ringan yang nyaman, Pemasangan stocking
elastis yang pas karena obliterasi vena superficial (vena safena mmana)
Konservatif :
 Obat Venoruton (Gol hydroxyl Rutoside) 600 mg/hari minimal 2 minggu
 Skleroterapi (tak dipakai lagi)
 Lokal antiphlogistikum (Zinc Zalf (Pasta LAssar)

2. Operatif :
Terapi bedah :
 Stripping vena saphena (V. shapena magna, v. saphena psotrior, dan v,
saphena parva) dengan menggunakan alat stripper (vena dikeluarkan)
 Ligasi VV kommunikans yaitu tempat-tempat di mana diperiksa ada
kebocoran, diikat dan dipotong.

B. Konsep Teori Varises Vena

A. Pengkajian
a. Identitas
Kelainan ini lebih sering ditemukan pada wanita (rasio wanita terhadap pria 5:1),
dengan banyak wanita menentukan bahwa saat mulainya varices terlihat dan
simtomatik pada waktu kehamilan.
B.
b. Alasan masuk rumah sakit
Kosmetik, gejala simtomatik lainnya seperti : kelelahan dan sensasi berat, kram,
nyeri , odema, Perdarahan spontan/akibat trauma dan Hiperpigmentasi
c. Riwayat penyakit
Profokatif : pemanjangan, berkelok-kelok dan pembesaran suatu vena
Qualitatif : kuantitatif, semakin berat
Regio : ekstremitas bawah (kedua kaki)
Severity : sakitnya mengganggu kosmetik dan aktivitas sehari-hari (kelelahan dan
sensasi berat, kram, nyeri , odema)
Time : semakin hari semakin berat dan bertambah besar

d. Riwayat atau factor-faktor resiko :

1. kelemahan congenital/tidak adanya katup
2. Pekerjaan yang nmengharuskan berdiri/duduk dalam waktu lama tanpa
kontrasi otot intermettentrauma langsung ke katup vena perforantes
3. kehamilan atau kelainan hormonal
4. riwayat keluarga dengan varises vena

e. pemenuhan pola kebutuhan sehari-hari :

Perawat bertanggung jawab untuk menentukan pemahaman klien tentang
infomrasi (sifat operasi, semua pilihan alternative, hasil yang diperkirakan dan
kemungkinan komplikasi), yang kemudian diberitahukan kepada ahli bedah
apaakah diperlukan informasi lebih banyak (Informed consent). Pengalaman
pembedahan masa lalu dapat meningkatkan kenyamanan fisik dan psikis serta
mencegah komplikasi.

2. Status nutrisi
Secara langsung mempengaruhi respon pada trauma pembedahan dan anestesi.
Sebelumnya perlu masukan karbohidrat dan protein untuk keseimbangan nitrogen
negative. Puasa perlu dipersiapkan 8 jam sebelum operasi.

3. Status cairan dan elektrolit

Klien dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit cendrung mengalami
komplikasi syok, hipotensi, hipoksia dan distritmia baik intraoperasi dan paska
operasi.
4. Status emosi
Respon klien, keluarga dan orang terdekat pada tindakan pembedahan tergantung
pengalaman masa lalu, strategi koping, system pendukung dan tingkat
pembedahan. Kebanyakan klien yang mengantisipasi mengalami pembedahan
dengan anssietas dan ketakutan.Ketidakpastian prosedur pembedahan
menimbulkan ansietas, nyeri, insisi dan imobilisasi.

f. Pemeriksaan fisik
Status lokalis :
1. Dilatasi, lekuk-lekuk vena superfisialis pada kaki
2. Keluhan sakit dangkal, kelelahan, kram, dan kaki berat, khsusnya setelah
berdiri lama
3. pigmentasi kecoklatan pada kulit
4. bengkak, yang secara umum berkurang dengan peninggian tungkai

g. Pemeriksaan diagnostik
1. Venogram menunjukkan lokasi pasti dari varises kedua vena superficial dan
dalam.
2. Test perfthes (klien berdiri sampai vena varikosa tampak dan digambar)

h. Program Pengobatan
Karena varises vena tidak dapat disembuhkan, pengobatan terutama ditujukan
untuk mengurangi gejala, memperbaiki penampilan dan mencegah komplikasi.
Mengangkat kaki bisa mengurangi gejala tetapi tidak dapat mencegah varises
vena. Varises vena yang timbul selama kehamilan biasanya akan membaik dalam
waktu 2-3 minggu setelah melahirkan. Stoking elastis bekerja dengan cara
menekan vena dan mencegah peregangan dan perlukaan pada vena. Penderita
yang tidak ingin menjalani pembedahan atau terapi suntikan atau penderita yang
memiliki masalah medis sehingga tidak boleh menjalani pembedahan maupun
terapi suntikan, bisa menggunakan stoking elastis ini.
Tujuan dari pembedahan adalah untuk mengangkat sebanyak mungkin varises
vena. Vena superfisial yang paling besar adalah vena safena magna, yang berjalan
mulai dari pergelangan kaki sampai selangkangan, dimana vena ini bergabung
dengan vena dalam. Vena safena dapat diangkat melalui prosedur yang disebut
 stripping. Vena permukaan memiliki peran yang tidak terlalu penting
dibandingkan dengan vena dalam, karena itu pengangkatan vena permukaan tidak
mengganggu sirkulasi darah selama vena dalam berfungsi dengan normal. Pada
terapi suntikan, vena ditutup, sehingga tidak ada darah yang dapat melewatinya.
Suatu larutan disuntikkan untuk mengiritasi vena dan menyebabkan terbentuknya
gumpalan (trombus. Pada dasarnya prosedur ini menyebabkan flebitis permukaan
yang tidak berbahaya. Penyembuhan trombus menyebabkan terbentuknya
jaringan parut yang akan menyumbat vena. Tetapi trombus mungkin saja terlarut
dan varises vena kembali terbuka. Jika diameter dari vena yang disuntik ini bisa
berkurang melalui penekanan oleh teknik pembebatan khusus, maka ukuran
trombus bisa diperkecil sehingga lebih mungkin terbentuk jaringan parut, seperti
yang diharapkan. Keuntungan lain dari pembebatan adalah bahwa penekanan
yang tepat bisa menghilangkan nyeri, yang biasanya menyertai flebitis
permukaan. Terapi suntikan biasanya dilakukan hanya jika varises kembali timbul
setelah pembedahan atau jika penderita menginginkan tungkainya tampak cantik.

II. Analisa Data

No DATA / SS MASALAH / P PENYEBAB
1 DS = Pasien mengatakan cemas bila menjalani operasi
DO = - gelisah
- tidak tenang

Kecemasan Kurangnya Informasi dan pengalaman tentang operasi.

2 DS = Pasien mengatakan nyeri pada bekas luka operasi.
DO = - Tidak tenang
- Wajah menyeringai
Nyeri Akut Refleks sekunder terhadap trauma pada jaringan dan saraf bekas operasi
stripping.

III. Diagnosa keperawatan

1. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya informasi dan pengalaman tentang
operasi informasi (sifat operasi, semua pilihan alternative, hasil yang diperkirakan
dan kemungkinan komplikasi), ditandai dengan :
DS = Pasien mengatakan cemas bila menjalani operasi
DO = - gelisah
- tidak tenang

2 Nyeri berhubungan dengan sekunder terhadap trauma pada jaringan dan saraf
bekas operasi stripping, ditandai dengan :
DS = Pasien mengatakan nyeri pada bekas luka operasi.
DO = - Tidak tenang
- Wajah menyeringai
- Melindungi area yang sakit
- Gelisah

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEP. TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
RASIONAL
1 Kecemasan berhubungan dengan kurangnya informasi dan pengalaman tentang
operasi informasi, ditandai dengan :
DS = Pasien mengatakan cemas bila menjalani operasi
DO = - gelisah
- tidak tenang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 60 menit cemas berkurang, dengan
kriteria :
DS = Pasien dapat menyatakan rasa cemas dan masalahnya
DO = - Pasien tenang
- Pasien tidak gelisah

1. Ciptakan saling percaya

2. Dorong pengungkapan masalah atau rasa cemas
3. jawab pertanyaan yang berhubungan dengan penatalaksanaan keperawatan dan
perawatan medis
4. Selesaikan persiapan pasien sebelum masuk ke kamar operasi
5. meminimalkan keributan di lingkungan
6. Orientasikan pada ruang operasi (ulangi informasi untuk memungkinkan
penyerapan)
7. Pemantauan psikologis klien
8. Tunjukkan perhatian dan sikap mendukung
9. Beri penjelasan singkat tentang prosedur operasi
10. Beri reinforcement terhadap pernyataan yang positif dan mendukung

Rasional
1. Dasar untuk menemukan dan pemecahan masalah.
2. Perasaan cemas yang diungkapkan pada orang yang dipercaya akan memberikan
dampak lega dan merasa aman.
3. Pertanyaan yang dijawab dan dimengerti akan mengurangi rasa cemasnya.
4. Persiapan yang matang dapat menengkan suasana lingkungan sebelum operasi.
5. Lingkungan rebut memuat stress.
6. Lingkungan yang dimengerti akan mendorong kenyamanan dan keamanan klien.
7. Tingkat kecemasan intoleran akan mengganggu pelaksanaan operasi dan anestesi.
8. Support system meningkatkan mekanisme koping klien dalam menghadapi
masalah.
9. Penjelasan tentang informaasi seputar bedah memberikan informasi yang positif
dan pengalaman persiapan diri dalam pembedahan.

2 Nyeri berhubungan dengan sekunder terhadap trauma pada jaringan dan saraf
bekas operasi stripping, ditandai dengan :
DS = Pasien mengatakan nyeri pada bekas luka operasi.
DO = - Tidak tenang
- Wajah menyeringai
- Melindungi area yang sakit
- Gelisah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam nyeri berkurang, dengan kriteria:
DS = pasien mengatakan tidak nyeri
DO = Pasien tenang dan tidak menyeringai serta mengerti factor penyebabnya
seperti yang telah dijelaskan pada preoperasi
1. Kaji tingkat nyeri
2. Atur posisi yang baik dan mengenakkan
3. Anjurkan klien nafas panjang dan dalam
4. Observasi luka paskaoperasi
5. Terapi analgetik

Rasional
1. Nyeri dapat diantisipasi klien secara individualisme dan penanganan yan berbeda
2. Posisi kaki lebih tinggi dari badan 30o dapat mengurangi peningkatan penekanan
pada jaringan yang rusak sehingga mengurangi nyeri.
3. Nafas panjang dan dalam merelaksasi otot yang dioperasi dan terimobilisasi
sehingga nyeri berkurang
4. Perhatikan stuwing yang meningkat menghambat suplai oksigen sehingga nyeri
bertambah.
5. Analgetik merupakan obat anti nyeri yang bekerja secara sentral atau perifer/local.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E. Et al. 1999, Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC
Hudak & Gallo, 1996, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Vol 1 Edisi VI,
Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: EGC Penerbit Buku
Kedokteran
LAPORAN PENDAHULUAN

VARISES VENA

RYAN PUTRA

21219067
PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020