ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TAHAP

.................................................................................................................
.........................................................

Pengkajian : ....................................................................
1. Data umum
a. Nama KK :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Agama :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Daftar anggota Keluarga

No Nama Jenis Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan

Kelamin dengan KK
1
2
3
4

h. Genogram

Ket : : Laki laki

: Perempuan
-------- : Tinggal serumah
: Pasien

1
 i. Tipe / Bentuk keluarga
j. Suku
k. Agama
l. Status Sosial Ekonomi Keluarga
m. Aktivitas rekreasi keluarga

2. Riwayat dan Tahapan Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
c. Riwayat kesehatan keluarga inti
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

3. Lingkungan
a. Karakteristik rumah

Denah Rumah :

Ket:
KM :KamarTidur RM :RuangMakan :Jendela
RT :RuangTamu DPR :Dapur : WC
RK :RuangKeluarga :Pintu : Tangga

b. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

c. Mobilitas geografis keluarga
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan masyarakat
e. Sistem pendukung keluarga\

4. Struktur keluarga
a. Pola komunikasi keluarga
b. Struktur kekuatan keluarga
c. Struktur peran
d. Nilai atau norma budaya
5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi ekonomi
b. Fungsi pendidikan
c. Fungsi soliasiasi
d. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
e. Fungsi afektif
f. Fungsi reproduksi

6. Stres dan Koping Keluarga

a. Stressor Jangka Panjang Dan Jangka Pendek
b. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Masalah
c. Strategi Koping
d. Strategi Adaptasi Disfungsional

7. Harapan Keluarga
a. Persepsi Terhadap Masalah
b. Harapan Terhadap Masalah

8. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Anggota Keluarga

No Fisik
1 Penampilan
Umum
- Kesadaran
- Kebersihan
Personal
- Tanda – Tanda
Vital

2 Status Mental
- Status Emosi
- Orientasi
- Proses Berpikir
dan
Komunikasi
3 Pemeriksaan
Kulit
 4 Pemeriksaan
Kepala
- Bentuk dan
Rambut
- Mata
- Hidung
- Telinga
- Mulut
- Leher
5 Pemeriksaan
Dada
(Pernafasan)
6 Pemeriksaan
Dada
(Cardiovaskuler)
7 Perut
8 Genetalia dan
Anus
9 Ekstremitas
kanan / kiri atas
dan bawah

9. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa data dan sintesis data
No Data Penyebab Masalah
1 Data Subjektif :

Data Objektif :
2 Data Subjektif :

Data Objektif :
3 Data Subjektif :

Data Objektif :
4 Data Subjektif :

Data Objektif :

b. Perumusan diagnosa keperawatan

1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
4. .....................................................................
5. dst
c. Penilaian (skoring) diagnosis keperawatan
1) ......................................................................................................................

NO KRITERIA PERHITUNGAN PEMBENARAN

1. Sifat masalah

2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah

3. Potensi masalah
dapat dicegah

4. Menonjolnya
masalah

5. Total Skore

3 Prioritas diagonosa keperawatan

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor
1
2
3
4
5
dst
10. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga
N Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi
Intervensi
O Keperawatan Tujuan Umum Tujuan Khusus Kriteria Hasil / Standar
1
2
3
4

11. Implementasi Dan Evaluasi

Hari/
Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal