Bab 3

Asuhan Keperawatan

Ny A. umur 20 tahun datang di rumah sakit Bakti rahayu jam 09.00 di bawah oleh
keluarga dengan keluhan gatal pada kepala, lipat siku dan dahi sejak 7 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan sudah membeli sendiri obat di apotik yaitu Dexamethazone namun tidak ada
perubahan. Sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien kerumah sakit.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik head to toe didapatkan data sebagai berikut: S: 37 0C, TD:
120/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 18x/menit. ADL dilakukan sendiri oleh pasien. Skala
kekuatan otot :

5 5

5 5

Tanggal MRS : 09-04-2012 Jam masuk : 09.00 WIB

Tgl pengkajian : 09-04-2012 No RM : 604320
Jam pengkajian : 09.10 WIB Dx medis : Dermatitis
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa :Jawa/ Indonesia
Agama :Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Semampir Barat
B. KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama : Gatal
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh gatal pada kepala, lipat siku dan dahi sejak 7 bulan yang lalu.
Pasien mengatakan kulit kepala terkelupas, terasa gatal dan sakit saat digaruk.
Pasien mengatakan badannya panas. Pasien mengatakan sudah membeli sendiri
obat di apotik untuk sakit gatal-gatalnya yaitu Dexamethazone namun tidak ada
perubahan.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah di rawat : Pasien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit.
2. Penyakit kronik dan menular : Pasien mengatakan ada penyakit kronik
dan penyakit menularyaitu dermatitis.
3. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap
makanan maupun obat.
4. Riwayat operasi : Tidak ada.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Klien mengatakan bahwa ada
keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien yaitu ibunya.
2. Lingkungan rumah/komunitas : Kurang bersih.
F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis GCS E:4, V:5, M:6
S:38,60 C ; N: 104x/menit ; TD: 110/70 mmhg
RR: 18x/menit
MK : Hipertermi
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. Bentuk dada : simetris
b. Keluhan : tidak ada
c. Sekresi batuk : tidak ada
d. Irama napas : teratur
 e. Frekuensi : 18x/menit
f. Suara napas : vesiculer
g. Retraksi otot bantu nafas : tidak ada
h. Alat bantu nafas : tidak ada
3. Sistem Kardiovaskuler (B2)
a. Keluhan nyeri dada :tidak ada
b. Irama jantung : regular
c. Suara jantung : normal
d. CRT : < 3 detik
e. Akral : hangat
f. Konjungtiva : tidak anemia
g. Sclera : tidak icteric
h. JVP : normal
4. Sistem Persarafan (B3)
a. Kesadaran : composmentis, GCS: :E:4, V: 5, M: 6
b. Keluhan pusing : ada
c. Reflek fisiologis : ada
d. Reflek patologis : tidak ada
e. Kepala :
a) Bentuk : simetris
b) Kulit : terkelupas dan ada lesi
c) Rambut : rapuh dan mudah rontok
f. Nyeri : klien mengatakan nyeri pada luka terkelupasnya di kepala,
dahi dan siku .
P : nyeri saat digaruk
Q : cenat cenat
R : pada luka terkelupas dikepala, dahi, siku
S : 8 (1-10)
T : 3 menit
Ekspresi wajah lien tampak meringis
MK : Nyeri akut
 g. Mata/penglihatan :
a) Bentuk : normal
b) Pupil : normal (isokor)
c) Gangguan penglihatan : tidak ada
d) Nyeri : tidak ada
h. Hidung/penciuman :
a) Bentuk : normal
b) Gangguan penciuman : tidak ada
i. Telinga/pendengaran
a) Bentuk : normal
b) Gangguan pendengaran : tidak ada
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Keluhan : tidak ada
b. Alat bantu(kateter) : tidak ada
c. Kandung kencing : tidak ada nyeri tekan
d. Produksi urine : 1500 ml/hari (8-10 x/hari)
e. Intake cairan : 8 gelas perhari
f. Bentuk alat kelamin : normal
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 167 cm BB sebelum sakit: 58 kg, sesudah sakit: 58kg
b. Mukosa mulut : lembab
c. Lidah : bersih
d. Tenggorokan : tidak ada nyeri telan
e. Kebersihan rongga mulut : tidak berbau
f. Abdomen :
a) Pembesaran hepar : tidak ada
b) Pembesaran lien : tidak ada
c) Mual : tidak ada
d) Muntah : tidak ada
e) Terpasang NGT : tidak ada
f) BAB : 1x/hari, konsistensi :lunak
 g. Nafsu makan : baik
h. Porsi makan : habis ( sebelum sakit 3x/hari, setelah sakit 3x/hari
dan mengahabiskan porsi makan yang disediakan )
7. Sistem Musculoskeletal dan Integumen (B6)
a. Pergerakan sendi : normal
b. Kekuatan otot
5 5

55
c. Kelainan ekstremitas : ada pada ekstremitas atas dan bawah
d. Kelainan tulang belakang :tidak ada
e. Fraktur : tidak ada
f. Kulit : terdapat lesi pada kulit kepala, siku dan dahi
g. Turgor : baik
h. Akral : hangat
MK : Kerusakan integritas kulit
MK : Resiko infeksi
i. Istirahat/tidur : 4-5 jam/hari (berkurang dari normalnya)
j. Gangguan tidur : ya, pasien mengatakan tidak bisa tidur karena
gatal- gatal
MK : Gangguan pola tidur
8. Sistem Endokrin :
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hiperglikemia : tidak ada
d. Hipoglikemia : tidak ada
G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : merupakan cobaan dari Tuhan
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : gelisah, pasien mengatakan malu
terhadap kondisi sakitnya
3. Reaksi saat interaksi : koperatif
 4. Gangguan konsep diri : ya
H. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah: klien sering beribadah yaitu sholat 5 waktu

2. Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : Dermatitis Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri
pada luka Pruritus
DO :
- Klien tampak lemah Adanya refleks
- Raut wajah klien tampak menggaruk
meringis kesakitan
- P : nyeri pada saat Inflamasi
digaruk
- Q : nyeri cenat cenut Pelepasan mediator
- R : nyeri pada luka di kimia
kepala, dahi, dan siku
- S: skala nyeri 8 (1-10) Nyeri Akut
- T : 3 menit
- TD 110/70 mmHg
- Nadi 104 x/mnt
- RR 18 x/mnt
2. DS : Dermatitis Hipertermi
- Klien mengatakan
badannya panas Vasodilatasi

DO : Aliran darah meningkat

- keadaan umum lemah
- Pasien tampak pucat Eritema
- Akral hangat
 - Suhu 38,6OC, Hipertermi
- RR: 18x/mnt,
- Nadi: 104x/mnt.
- TD : 110/70 mmhg
3. DS : Dermatitis Kerusakan Integritas Kulit
- Klien mengatakan kulit
kepala terkelupas, terasa Peningkatan sebum oleh
gatal dan sakit. kelenjar sebasea
DO :
- Kulit kepala tampak Terpajan ulang
terkelupas, dahi dan siku
- Pasien tampak
Pruritus
menggaruk-garuk kepala,
dai dan sikunya
- Ada lesi pada kulit Adanya refleks

kepala, dahi dan siku menggaruk

- TTV
S : 38,60C Lesi eksematosa
TD : 110/70mmHg
N : 104x/menit
Kerusakan integritas
RR : 18x/menit
kulit

3. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan klien mengatakan nyeripada
luka, klien tampak lemah, raut wajah klien tampak meringis kesakitan, P : nyeri pada saat
digaruk, Q : nyeri cenat cenut, R : nyeri pada luka di kepala, dahi, dan siku, S: skala nyeri 8
(1-10), T : 3 menit, TD 110/70 mmHg, Nadi 104 x/mnt, RR 18 x/mnt.
 2. Hipertermi berhubungan dengan eritema ditandai dengan pasien mengatakan badannya
panas, keadaan umum lemah, pasien tampak pucat, akral hangat, Suhu 38,6 OC, RR:
18x/mnt, Nadi: 104x/mnt, TD : 110/70 mmHg.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kulit (adanya lesi akibat garukan)
ditandai dengan pasien mengatakan kulit kepala terkelupas, terasa gatal dan sakit, kulit
kepala tampak terkelupas, dahi dan siku, pasien tampak menggaruk-garuk kepala, dahi dan
sikunya, ada lesi pada kulit kepala, dahi dan siku, TTV : S: 38,60C TD: 110/70mmHg N:
104x/menit RR: 18x/menit.

4. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. DX 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan kepada 1. Dengan
keperawatan selama 3 x 24 jam klien tindakan yang menjelaskan
diharapkan nyeri akut klien akan diberikan. tindakan
dapat berkurang dengan keperawatan
kriteria hasil : klien akan
- Klien kooperatif 2. Berikan posisi yang memahami
- Klien mengungkapkan nyaman pada klien. dan
nyeri berkurang mengikuti
- Ekspresi wajah klien 3. Ciptakan suasana tindakan
rileks dan lingkungan yang yang
- Skala nyeri berkurang nyaman. diberikan.
- TTV klien normal : 2. Dengan
TD : 100/70 – 120/80 memberikan
mmHg posisi yang
Nadi : 60-100 x/menit nyaman
RR : 16-20 x/menit 4. Anjurkan dan dapat
Suhu : 36,50 C – 37,50 ajarkan klien teknik meminimalis
distraksi dan asikan rasa
relaksasi. nyeri.
 3. Dengan
menciptakan
5. Kolaborasi dengan suasana yang
dokter dalam tenang dan
pemberian obat nyaman
analgesik. maka akan
menghambat
6. Observasi keluhan epinefrin
klien/ketidaknyaman sehingga
an, lokasi nyeri, meninqgkatk
karakteristik dan an endofrin
intensitas (skala agar klien
nyeri). merasa lebih
7. Observasi raut wajah rileks.
klien dan tanda- 4. Mengalihkan
tanda klien klien dari
mengalami nyeri rasa nyeri
seperti memegang dan fokus
bagian yang nyeri. terhadap apa
8. Observasi TTV klien yang
dilakukan.

5. Obat
analgesik
dapat
mengurangi
nyeri.

6. Keluhan
nyeri
mengindikas
 ikan klien
masih
mengalami
nyeri.

7. Raut wajah
tampak
kesakitan
dan
memegang
bagian yang
nyeri
mengidentifi
kasikan klien
mengalami
nyeri
8. Untuk
mengetahui
kondisi dan
perkembang
an klien
2. DX 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan kepada 1. Dengan
keperawatan selama 2x24 jam klien mengenai menjelaskan
suhu tubuh klien normal, keadaan klien, kepada klien
dengan kriteria hasil: tindakan yang mengenai
- Klien kooperatif akan dilakukan tindakan
- Klien tidak mengeluh dan jelaskan yang akan
demam kepada klien diberikan,
- Suhu tubuh klien 36,5- penyebab maka klien
37,5 oC hipertermi. dapat
- Klien sudah tampak 2. Berikan kooperatif,
 bersemangat, tidak kompres air mau
lemah dan pucat dengan suhu menerima
- TTV klien normal ruangan (air semua
RR :16-20x/menit biasa). tindakan
Nadi:60-100x/menit 3. Ajarkan klien yang
TD : 100/70 - 120/80 pentingnya diberikan
mmHg mempertahanka dan agar
n asupan cairan klien dapat
yang adequat. memahami
4. Anjurkan klien bahwa
untuk demam yang
menggunakan dialaminya
pakain yang diakibatkan
tipis karena
5. Kolaborasi proses
dengan dokter infeksi.
untuk 2. Kompres
pemberian obat dengan air
antipiretik. suhu
6. Observasi suhu ruangan
lingkungan. berguna
7. Observasi untuk
keluhan dan menurunkan
TTV klien suhu tubuh.
Pemberian
kompres
panas untuk
memungkink
an terjadinya
evaporasi
berlebihan.
 Sedangkan
kompres
dingin
menghambat
evaporasi
karena
terjadi
vasokontriks
i.
3. Pemenuhan
kebutuhan
dasar cairan ,
menurunkan
risiko
dehidrasi
4. Agar
membantu
mempercepa
t proses
evaporasi
5. Bantuan obat
antipiretik
dapat
menurunkan
suhu tubuh.
6. Suhu ruangan
harus diubah
untuk
mempertaha
nkan suhu
mendekati
 normal.
7. Untuk
mengetahui
perkembang
an keadaan
klien
3. DX 3 Setelah dilakakukan tindakan 1. Anjurkan 1. Agar kulit
keperawatan selama 3x24 jam pasien untuk tetap bersih
kerusakan intergritas kulit menjaga dan kering
dapat teratasi dengan kriteria kebersihan 2. Untuk
hasil : kulit meminimali
- Klien kooperatif 2. Anjurkan sir
- Klien mengungkapkan pasien untk perkembang
tidak gatal mandi an kuman
- Kulit tidak terkelupas dengan air penyakit
- Luka sembuh bersih dan 3. Untuk
- Turgor kulit baik memakai mengetahui
- TTV dalam batas sabun tanda-tanda
normal 3. Kolaborasi infeksi dan
S: 36,5-37,50C dengan cepat
TD: 100/70 – 120/80 dokter untuk mengambil
mmHg pemberian tindakan
N: 60-100x/menit obat selanjutnya
RR: 16-20 x/menit antibiotik 4. Untuk
4. Observasi mencegah
keadaan luka infeksi dan
pasien mempercepa
5. Observasi t proses
dan keluhan penyebuhan
pasien TTV 5. Untuk
(TD, nadi, mengetahui
 RR, suhu) sejauh mana
perkembang
an penyakit

5. Implementasi
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Paraf petugas
Keperawatan
1. DX 1 09-04-2018 1. Menjelaskan kepada
pasien tindakan yang akan
diberikan.
Respon : pasien mengerti
dengan penjelasan yang
diberikan perawat dengan
mau kooperatif selama
tindakan keperawatan
2. Memberikan posisi yang
nyaman pada pasien.
Respon : Posisi pasien
tidur terlentang
3. Menciptakan suasana dan
lingkungan yang nyaman.
Respon : suasana ruangan
pasien bersih dan suasana
nyaman
4. Menganjurkan dan ajarkan
klien teknik distraksi dan
relaksasi
Respon : pasien mengikuti
perintah yang diajarkan
oleh perawat dengan
 dengan menarik nafasnya
dalam-dalam dari hidung
kemudian dihembuskan
dari mulut secara perlahan,
kemudian diulangi
kembali mearik nafas dari
hiung secara perlahan
kemudian tahan selama 5-
10 hitungan lalu
dihembuskan secara
perlahan
5. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat analgesik.
Respon : pasien
mendapatkan terapi obat
Asam Mefenamat 500mg
3x sehari PO
6. Mengobservasi keluhan
klien/ketidaknyamanan,
lokasi nyeri, karakteristik
dan intensitas (skala
nyeri).
Respon : pasien
mengatakan nyeri
berkurang , skala nyeri 3
7. Mengobservasi raut wajah
pasien
Respon : ekspresi wajah
pasien rileks
8. Mengobservasi TTV
 pasien
Respon : TTV : S: 36,50C,
TD: 110/80, N: 84x/menit,
RR: 20x/menit

2. DX 2 09-04-2018 1. Menjelaskan kepada

pasien mengenai keadaan
pasien, tindakan yang akan
dilakukan dan jelaskan
kepada klien penyebab
hipertermi.
Respon : pasien mengerti
penjelasan yang diberikan
oleh perawat dengan
menyebutkan kembali
penyebab dari penyakitnya
2. Memberikan kompres air
dengan suhu ruangan (air
biasa).
Respon : pasien
menggunakan kompres
didaerah lipatan tubuhnya
3. Mengajarkan pasien
pentingnya
mempertahankan asupan
cairan yang adequat.
Respon : pasien mengikuti
perintah yang dianjurkan
oleh perawat dengan
meminum 8 gelas per hari
4. Mengaurkan klien untuk
 menggunakan pakain yang
tipis
Respon : pasien
melakukan perintah yang
dianjurkan oleh perawat
dengan memakai baju tipis
5. Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat antipiretik.
Respon : pasien
mendapatkan terapi obat
Paracetamol 500mg 3x
sehari PO
6. Mengobservasi suhu
lingkungan.
Respon : suhu ruangan
normal (tidak panas tidak
dingin) dan ruangan
pasien nyaman
7. Mengobservasi keluhan
dan TTV klien
Respon : TTV : S: 36,50C,
TD: 110/80, N: 84x/menit,
RR: 20x/menit

3. DX 3 09-04-2018 1. Menganjurkan pasien

untuk menjaga kebersihan
kulit
Respon : pasien
 melakukan yang
dianjurkan oleh perawat
2. Menganjurkan pasien
untuk mandi dengan air
bersih dan memakai sabun
Respon : pasien
melakukan perintah yang
dianjurkan perawat dengan
mandi memakai sabun 2x
sehari
3. Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat antibiotik
Respon : pasien mendapat
terapi obat antibiotik
amocixillin 250gr 3xsehari
PO
4. Mengobservasi keadaan
luka pasien
Respon : kulit pada kepala
dan siku pasien masih
tampak terkelupas dan
luka didahi sudah tertutup
kering

5. Mengobservasi keluhan
pasien dan TTV (TD, nadi,
RR, suhu)
Respon : pasien
mengungkapkan gatal
sudah berkurang, TTV : S:
 36,50C, TD: 110/80, N:
84x/menit, RR: 20x/menit

6. Evaluasi
No Diagnosa Tgl/jam Evaluasi
1. DX 1 09-04-2018 / S: Pasien mengatakan nyeri
13.00 berkurang
O:
 Ekspresi wajah pasien rileks
 Skala nyeri 3
 TTV
S: 36,50C
TD: 110/80
N: 84x/menit
RR: 20x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

2. DX 2 09-04-2018/ S: Pasien mengatakan sudah tidak

13.10 panas lagi
O:
 Pasien tidak tampak pucat
 Pasien tampak bersemangat
dan tidak lemah
 TTV
S: 36,50C
TD: 110/80
N: 84x/menit
 RR: 20x/menit
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

3. DX 3 09-04-2018/ S: Pasien mengatakan rasa gatal

13.20 sudah berkurang
O:
 Kulit pada kepala dan siku
pasien masih tampak
terkelupas dan luka didahi
sudah tertutup kering
 Masih ada lesi pada kulit
kepala dan siku
 TTV
S: 36,50C
TD: 120/80
N: 84x/menit
RR: 20x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
DAFTAR PUSTAKA

 Arief Masjoer. 1998. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta : EGC

 Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol.3.
Jakarta : EGC
 Doenges, Marilynnn E, et all. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Penerbit :
EGC, Jakarta.
 Stephen J. Mcphee. 2010. Patofisiologi Penyakit : Pengantar Menuju Kedokteran Klinis.
Edisi 5. Jakarta : EGC.
 www. Bolgdokter, net 2007.