BAB III

TINJAUAN KASUS
Kasus :
Ny.B,45 tahun dirawat diruang penyakit dalam dengan keluhan demam sejak 2 hari
yang lalu dan nyeri sendi 1 tahun yang lalu,lokasinya yaitu sendi
bahu,siku,pergrlangan tangan,pergelangan kaki,dan lutut.nyeri sendi dirsasakan setiap
hari,terus menerus dan sifat panas.memberat jika kelelahan.pemeriksaan fisik
didapatkankeadaan umum lemah akral hangat,terdapat sedikit malar rash
dihidung,tekanan darah 110/80mmhg,nadi 60x/menit,pernapasan 2x/menit,suhu
38°cc.pasien kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium.

A. Pengkajian

Nama : Ny. B

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Penfui

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

B. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengalami nyeri sendi pada bahu, siku, pergelangan tangan ,

pergelangan kaki dan lutut

a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Klien mengalami demam

 b) Keluhan Utama Saat Dikaji

Klien mengatakan bahwa ia merasakan lemah, akral, hangat, terdapat

sedikit maralras dihidung,tekanan darah110/80mmhg, nadi 60x/menit,
pernafasan 22x/menit, suhu 38°cc.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum Klien :

Penampilan    : Composmentis

Tanda Tanda Vital

TD               :   110/80 mmHg           

  Suhu    :  38˚cc

Respirasi       :    22x/menit                   

Nadi     : x/60menit

2. Kulit   : Sawo matang, turgor kulit kurang baik

3. Kepala dan Rambut                  

o    Kepala       

Bentuk   : Bulat, Simetris

o    Rambut    :

Distribusi       : Merata

Warna            : Hitam

Kebersihan    : Bersih

Rontok          : Tipis dan Rontok

4. Wajah dan Leher           

o    Wajah  :

Bentuk          : Simetris

Warna            : Pucat
 Lesi                : Tidak ada

Bekas trauma : Tidak ada

o    Leher   : Simetris tidak ada benjolan

5. Mata

Bentuk kedua mata  : Menonjol

Kongjungtiva           : Anemis (Pucat)

Pupil                         : Baik

Sklera                       : Warna putih

Reflek cahaya         : Baik, pupil refleks terhadap cahaya ada terbukti

ketika di beri cahaya pupil berkontraksi dan ketika
cahaya di jauhkan pupil dilatasi

Fungsi penglihatan    : Normal (klien bisa membaca koran dengan jarak

kurang lebih 25cm)

6. Telinga

Bentuk                         : Simetris

Kebersihan                  : Bersih

Fungsi Pendengaran    : Normal, klien bisa mendengar bunyi/suara

7. Hidung

Bentuk hidung            : Simetris

Lesi                             : Tidak ada

Sekret                          : Ada, lendir cair dan tidak ada kotoran

Mukosa Hidung          : Sedikit kemerahan

Kebersihan                  : Tidak terdapat kotoran

Fungsi Penciuman      : Normal, klien bisa membedakan bau kayu putih

dan bau parfum

8. Mulut

Bentuk bibir          : Simetris

 Keadaan bibir    : Kering, pecah-pecah

Gigi                         : Lengkap jumlah 32 Buah

Lidah                       : Bersih

Fungsi Pengecapan  : Klien bisa merasakan manis, pahit, asam dan asin

9. Dada

Bentuk                  : Simetris

Bunyi nafas paru: Vesikuler (bernada rendah)

Perkusi paru           : Resonant (suara perkusi paru yang normal)

Pola nafas               : cepat

Ekspansi paru     : Seimbang

Irama Jantung     : Reguler (teratur)

10. Abdomen

Bentuk                 : Simetris

Nyeri tekan       : Tidak ada

Bising usus           : 14x/menit

Lesi                     : Tidak ada

11. Repreduksi

Keadaan genetalia       : Bersih

Lesi                             : Tidak ada

Kateter   : Tidak terpasang

Hemoroid                    : Tidak ada

12. Ekstremitas atas/bawah

Atas    :

Bentuk    : Simetris dan lengkap

  Keadaan kuku : Pendek, bersih

Pergerakan            : Terbatas di tangan kiri karena terpasang infus

30gtt/menit cairan infus Ringer Laktat, kekuatan otot

(4/5) 4     5

Bawah  :

Bentuk        : Simetris dan lengkap

Keadaan kuku  : Pendek bersih

Pergerakan     : Tidak terbatas tapi lemah, reflek otot patella(+/+)   normal

terbukti

                                             dengan diberi rangsangan

      5     5                         menggunakan reflek hamer langsung

bergerak refleks ke depan, kekuatan
otot (5/5)

f. Data Psikologis

1) Status Emosi           : Emosi klien tidak stabil, terbukti klien tidak

tenang

2) Kecemasan        : Klien tampak cemas

3) Pola Koping        : Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya

kepada tim medis   tentang kondisi penyakitnya. Dalam
mengatasi masalah klien sering meminta bantuan orang
lain

4) Gaya Komunikasi   : Klien berbicara dengan cepat dan tanpa henti

5) Konsep Diri

a) Gambaran Diri : Klien tampak gelisah

 b) Harga Diri : Klien ingin cepat pulang agar dapat
berkumpul kembali dengan  keluarga dan
temannya

c) Peran   : Klien berperan sebagai anak ke 1 dari 2

bersaudara

d) Identitas Diri : Klien berjenis kelamin perempuan, klien

merasa tidak berdaya

e) Ideal Diri           : Klien dapat berinteraksi dengan perawat

mahasiswa

g). Data Sosial          : Klien mengatakan ingin cepat sembuh

agar bisa beraktifitas seperti biasanya

h). Data Spiritual

o).  Pelaksanaan ibadah     : Selama di rawat klien melakukan

ibadah ditempat tidur

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Normal

01-01- Hb 17,3 gr% 13-16 gr%

2019 WBC 5.000-
15.000/mm
10.000/mm

b. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Rontgen tidak ada kelainan
Kepercayaan/Keagaamaan : Yakin (Klien banyak berdoa)

E. Analisa Data
N Data Interpretasi (Penyebab) Masalah
O

1 DS: klien Genetic, lingkungan, Hipertermia

mengeluhkan demam hormone, obat tertentu

↓
Produkasi autoimun
DO:-
berlebih
TD:110/80mmHg
↓
N:60x/menit Autoimun menyerang
R:22x/menit orang tubuh
↓
Suhu klien: 38˚C
Terjadi reaksi inflamasi
↓
Peningkatan suhu tubuh
(hipertermia)

DS: Nyeri pada sendi Genetic, lingkungan, Nyeri kronis

yaitu bagian
hormonal, obat tertentu
bahu,siku,pergelangan
kaki dan lutut. ↓
Produksi autoimun
berlebihan
DO:-Klien terlihat ↓
menahan nyeri
Autoimun menyerang
TD:110/80mmHg organ tubuh

N:60x/menit ↓
SLE
R:22x/menit
↓
Suhu klien: 38˚C Kerusakan jaringan
↓
Nyeri kronis
 F. Diagnosa keperawatan
1. (D.0130) Hipertermia b.d proses penyakit (mis.infeksi,kanker), d.d suhu tubuh
diatas nilai normal
2. (D.0078) Nyeri kronis b.d kondisi muskuloskletal kronis, d.d klien mengeluh
nyeri
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kode Diagnosa Kode Tujuan Kod Intervensi (SIKI)

(SDKI) (SLKI) e

(D.01 Hipertermia (L.14 Setelah I.15 Tindakan :

30) b.d proses 134) dilakukan 506 Observasi :
penyakit tindakan - Identifikasi penyebab
keperawatan
(mis.infeksi,k hipertermia(mis.
selama 1x24
anker), d.d jam Dehidrasi,terpapar lingkungan
suhu tubuh hipertermia panas,penggunaan incubator)
diatas nilai membaik - Monitor suhu tubuh
normal dengan - Monitor kadar elektrolit
kriteria hasil: - Monitor pengeluaran urine
1. Suhu - Monitor komplikasi akibat
tubuh hipertermia
(3)se Terapeutik :
dang - Sediakan lingkungan yang
dingin
2. Teka
nan - Longgarkan atau lepaskan
darah pakaian
(5) - Basahi dan kipasi permukaan
mem tubuh
baik - Berikan cairan oral
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena jika
perlu
(D.00 Nyeri kronis L.080 Setelah Tindakan :
78) 66 dilakukan Observasi :
b.d kondisi
tindakan - Identifikasi
muskulosklet keperawatan
lokasi,karakteristik,durasi,frek
selama 1x 24
al kronis, d.d uensi,kualitas,intensitas nyeri
jam nyeri
klien kronis - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identikasi respon nyeri
mengeluh
dengan nonverbal
nyeri kriteria hasil: - Identifikasi faktor yang
1. Kelu memperberat dan
han memperingan nyeri
nyeri - Monitor efek samping
(3) penggunaan analgetik
sedan Terapeutik:
g - Berikan teknik
2. Meri nonfarmakologis untuk
ngis mengurangi rasa nyeri
(3) - kontrol lingkungan yang
sedan memperberat rasa nyeri
g - fasilitasi istirahat dan tidur
3. Gelis - pertimbangan jenis dan
ah (3) sumber nyeri dalam pemilihan
sedan strategi meredakan nyeri
g
Edukasi:
- jelaskan penyebab ,
periode,dan pemicu nyeri
- jekaskan strategi meredakan
nyeri
- anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian
analgetik
 G. IMPLEMENTASI

No HARI/TGL DIAGNOS JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

A
(SOAP)

1 Senin ,19 Hipertermia 08:0 - Memonitoring suhu S : Pasien

April 2021 0 mengatakan
masih sedikit
pusing dan
demam

O: KU lemah
Kesadaran
- Memonitoring intake output
Composmentis
08:2 - Memonitoring hasil
laboratorium Suhu 37,8˚C,
0 akral teraba
hangat,
terpasang infus
RL 20 tpm
dengan triway
- Beri kompres pada lipatan
paracetamol
paha dan axila
drip
- Memberikan cairan
intravena dan paracetamol
A : masalah
drip
08:3 belum teratasi
0
P : intervensi
dilanjutkan

2 Senin , 19 Nyeri kronis 09:4 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien

April 2021 0 komprehensif yang meliputi mengatakan
lokasi, karakteristik, lokasi nyeri pada sendi
atau durasi, frekwensi, berkurang
kualitas, intensitas dan
faktor pencetus. O: Skala
 2. Memberikan informasi nyeri berkurang
mengenai nyeri seperti dari 1 menjadi 3
penyebab, berapa lama
nyeri dan antisifasi dari Pasien tampak
ketidak nyamanan nyeri. riles ditandai
dengan
hemodinamik
3. Mendorong pasien untuk
memonitor nyeri dan stabil
10:0
menangani nyerinya dengan
0 Pasien
tepat.
4. Memastikan pemberian dapatmelakukan
analgesik dan atau strategi teknik relaksasi
nonfarmakologi (teknik nafas dalam
relaksasi nafas dalam).
A: Masalah
belum teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan

1 Selasa ,20 Hipertermia 08:0 - Memonitoring suhu S : Pasien

April 2021 0 mengatakan
masih sedikit
pusing dan
demam

O: KU lemah
Kesadaran
- Memonitoring intake output
Composmentis
08:2 - Memonitoring hasil
laboratorium Suhu 37˚C,
0 akral teraba
hangat,
terpasang infus
RL 20 tpm
dengan triway
- Beri kompres pada lipatan
paracetamol
paha dan axila
drip
- Memberikan cairan
intravena dan paracetamol
A : masalah
drip
08:3 belum teratasi
0
P : intervensi
dilanjutkan
2 Selasa , 20 Nyeri kronis 09:4 5. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien
April 2021 0 komprehensif yang meliputi mengatakan
lokasi, karakteristik, lokasi masih merasa
atau durasi, frekwensi, sedikit nyeri
kualitas, intensitas dan
faktor pencetus. sendi
6. Memberikan informasi
O : Skala
mengenai nyeri seperti
penyebab, berapa lama nyeri berkurang
nyeri dan antisifasi dari dari 3 menjadi 4
ketidak nyamanan nyeri.
Pasien
tampak riles
7. Mendorong pasien untuk ditandai dengan
10:0 memonitor nyeri dan hemodinamik
0 menangani nyerinya dengan stabil
tepat.
8. Memastikan pemberian Pasien
analgesik dan atau strategi dapatmelakukan
nonfarmakologi (teknik
teknik relaksasi
relaksasi nafas dalam).
nafas dalam

A: Masalah
belum teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan

1 Rabu ,21 Hipertermia 08:0 - Memonitoring suhu S : Pasien

April 2021 0 mengatakan
tidak merasa
demam lagi

O:
Composmentis
Suhu 36,8˚C,
- Memonitoring intake output
akral teraba
08:2 - Memonitoring hasil
laboratorium hangat,
0 terpasang infus
RL 20 tpm

A : masalah
teratasi
- Beri kompres pada lipatan
paha dan axila
 - Memberikan cairan P:-
intravena dan paracetamol
drip

08:3
0

2 Rabu , 19 Nyeri kronis 09:4 9. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien

April 2021 0 komprehensif yang meliputi mengatakan
lokasi, karakteristik, lokasi tidak merasa
atau durasi, frekwensi, nyeri lagi pada
kualitas, intensitas dan
faktor pencetus. sendi
10. Memberikan informasi
O : Skala
mengenai nyeri seperti
penyebab, berapa lama nyeri berkurang
nyeri dan antisifasi dari dari 4 menjadi 5
ketidak nyamanan nyeri.
Pasien
tampak rileks
11. Mendorong pasien untuk ditandai dengan
10:0 memonitor nyeri dan hemodinamik
0 menangani nyerinya dengan stabil
tepat.
12. Memastikan pemberian Pasien
analgesik dan atau strategi dapatmelakukan
nonfarmakologi (teknik
teknik relaksasi
relaksasi nafas dalam).
nafas dalam

A: Masalah
teratasi

P: -