ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T
DENGAN DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : SLE (SISTEMIK
LUPUS ERYTHEMSTOSUS) DI RSUD RAGAB BEGAWE CARAM MESUJI

OLEH :
FREDY ANTORO
2022207209562

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU - LAMPUNG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian

Nama : Ny. T

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Penfui

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

B. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengalami nyeri sendi pada bahu, siku, pergelangan tangan ,

pergelangan kaki dan lutut

a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Klien mengalami demam

b) Keluhan Utama Saat Dikaji

Klien mengatakan bahwa ia merasakan lemah, akral, hangat, terdapat

sedikit maralras dihidung,tekanan darah110/80mmhg, nadi 60x/menit,
pernafasan 22x/menit, suhu 38°cc.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum Klien :

Penampilan   : Composmentis

Tanda Tanda Vital

TD              :   110/80 mmHg           
   Suhu   :  38˚cc

Respirasi      :    22x/menit                   

Nadi    : x/60menit

2. Kulit   : Sawo matang, turgor kulit kurang baik

3. Kepala dan Rambut                  

o    Kepala       

Bentuk   : Bulat, Simetris

o    Rambut    :

Distribusi       : Merata

Warna            : Hitam

Kebersihan    : Bersih

Rontok          : Tipis dan Rontok

4. Wajah dan Leher           

o    Wajah  :

Bentuk          : Simetris

Warna            : Pucat

Lesi                : Tidak ada

Bekas trauma : Tidak ada

o    Leher   : Simetris tidak ada benjolan

5. Mata

Bentuk kedua mata  : Menonjol

Kongjungtiva           : Anemis (Pucat)

Pupil                         : Baik

Sklera                       : Warna putih

Reflek cahay  : Baik, pupil refleks terhadap cahaya ada terbukti ketika di
beri cahaya pupil berkontraksi dan ketika cahaya di jauhkan
pupil dilatasi

6. Telinga

Bentuk                         : Simetris

Kebersihan                  : Bersih

7. Hidung

Bentuk hidung            : Simetris

Lesi                             : Tidak ada

Sekret                          : Ada, lendir cair dan tidak ada kotoran

Mukosa Hidung          : Sedikit kemerahan

Kebersihan                  : Tidak terdapat kotoran

8. Mulut

Bentuk bibir          : Simetris

Keadaan bibir    : Kering, pecah-pecah

Gigi                         : Lengkap jumlah 32 Buah

Lidah                       : Bersih

9. Dada

Bentuk                  : Simetris

Bunyi nafas paru: Vesikuler (bernada rendah)

Perkusi paru           : Resonant (suara perkusi paru yang normal)

Pola nafas               : cepat

Ekspansi paru     : Seimbang

Irama Jantung     : Reguler (teratur)

10. Abdomen

Bentuk                 : Simetris
 Nyeri tekan       : Tidak ada

Bising usus           : 14x/menit

Lesi                     : Tidak ada

11. Repreduksi

Keadaan genetalia       : Bersih

Lesi                             : Tidak ada

Kateter   : Tidak terpasang

Hemoroid                    : Tidak ada

12. Ekstremitas atas/bawah

Atas    :

Bentuk    : Simetris dan lengkap

 Keadaan kuku : Pendek, bersih

Bawah  :

Bentuk        : Simetris dan lengkap

Keadaan kuku  : Pendek bersih

f. Data Psikologis

1) Status Emosi           : Emosi klien tidak stabil, terbukti klien tidak

tenang

2) Kecemasan        : Klien tampak cemas

3) Pola Koping        : Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya

kepada tim medis   tentang kondisi penyakitnya. Dalam
mengatasi masalah klien sering meminta bantuan orang
lain
 4) Gaya Komunikasi   : Klien berbicara dengan cepat dan tanpa henti

5) Konsep Diri

a) Gambaran Diri : Klien tampak gelisah

b) Harga Diri : Klien ingin cepat pulang agar dapat berkumpul

kembali dengan  keluarga dan temannya

c) Peran   : Klien berperan sebagai anak ke 1 dari 2

bersaudara

d) Identitas Diri : Klien berjenis kelamin perempuan, klien

merasa tidak berdaya

e) Ideal Diri           : Klien dapat berinteraksi dengan perawat

mahasiswa

g). Data Sosial          : Klien mengatakan ingin cepat sembuh

agar bisa beraktifitas seperti biasanya

h). Data Spiritual

 Pelaksanaan ibadah     : Selama di rawat klien melakukan

ibadah ditempat tidur

             Kepercayaan/Keagaamaan : Yakin (Klien banyak berdoa)

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Normal

07-04- Hb 17,3 gr% 13-16 gr%

2023 WBC 5.000-
15.000/mm
10.000/mm
 b. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Rontgen tidak ada kelainan

E. Pengobatan

No Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. Paracetamol
trip

2.

F. Analisa Data

N Data Interpretasi (Penyebab) Masalah

O

1 DS: Genetic, lingkungan, Hipertermia

Klien mengeluhkan
hormone, obat tertentu
demam
↓
DO: Produkasi autoimun

Suhu tubuh di atas berlebih

nilai normal ↓
Autoimun menyerang
Kulit terasa hangat
orang tubuh
Takipnue ↓
TD:110/80mmHg Terjadi reaksi inflamasi
↓
N:60x/menit
Peningkatan suhu tubuh
R:22x/menit
(hipertermia)
Suhu klien: 38˚C

DS: Genetic, lingkungan, Nyeri kronis

Klien mengatakan hormonal, obat tertentu

nyeri pada sendi yaitu ↓
bagian
Produksi autoimun
bahu,siku,pergelangan
kaki dan lutut. berlebihan
↓
Merasa depresi
Autoimun menyerang
DO: organ tubuh

Klien tampak ↓
meringis SLE
↓
Gelisah
Kerusakan jaringan
Tidak mampu ↓
menuntaskan aktivitas
Nyeri kronis
TD:110/80mmHg

N:60x/menit

R:22x/menit

Suhu klien: 38˚C

 G. Diagnosa keperawatan

1. (D.0130) Hipertermia b.d proses penyakit (mis.infeksi,kanker), d.d suhu tubuh

diatas nilai normal,kulit terasa hangat,takipnue.
2. (D.0078) Nyeri kronis b.d kondisi muskuloskletal kronis, d.d klien tampak
meringis,gelisah,tidak mampu menuntaskan aktivitas.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kode Diagnosa Kode Tujuan Kod Intervensi (SIKI)

(SDKI) (SLKI) e

(D.01 Hipertermia (L.14 Setelah I.155 Tindakan :

30) b.d proses 134) dilakukan 06 Observasi :
penyakit tindakan - Identifikasi penyebab
keperawatan
(mis.infeksi,k hipertermia(mis.
selama 1x24
anker), d.d jam Dehidrasi,terpapar
suhu tubuh hipertermia lingkungan
diatas nilai membaik panas,penggunaan
normal dengan kriteria incubator)
hasil: - Monitor suhu tubuh
1. Suhu - Monitor kadar elektrolit
tubuh - Monitor pengeluaran urine
(3)seda - Monitor komplikasi akibat
ng hipertermia
Terapeutik :
2. Tekana
n darah - Sediakan lingkungan yang
(5) dingin
membai - Longgarkan atau lepaskan
k pakaian
- Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
 Edukasi :
- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena jika perlu

(D.00 Nyeri kronis L.080 Setelah Tindakan :

78) dilakukan
b.d kondisi 66 Observasi :
tindakan - Identifikasi
muskulosklet keperawatan
lokasi,karakteristik,durasi,fr
selama 1x 24
al kronis, d.d ekuensi,kualitas,intensitas
jam nyeri
klien kronis nyeri
menurun - Identifikasi skala nyeri
mengeluh
dengan kriteria - Identikasi respon nyeri
nyeri hasil: nonverbal
1. Keluha - Identifikasi faktor yang
n memperberat dan
nyeri(3) memperingan nyeri
sedang - Monitor efek samping
penggunaan analgetik
2. Meringi
s (3) Terapeutik:
sedang - Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
3. Gelisah mengurangi rasa nyeri
(3)
- kontrol lingkungan yang
sedang
memperberat rasa nyeri
- fasilitasi istirahat dan tidur
- pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi:
- jelaskan penyebab ,
periode,dan pemicu nyeri
- jekaskan strategi meredakan
nyeri
- anjurkan memonitor nyeri
 secara mandiri
- anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian
analgetik

H. IMPLEMENTASI
No HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI

1 Jumat, 07 Hipertermia - Memonitoring suhu

April 2023 - Memonitoring intake output
- Memonitoring hasil
laboratorium
- Memberi kompres pada
lipatan paha dan axila
- Memberikan cairan
intravena dan paracetamol
drip

2 Jumat, 07 Nyeri kronis - Melakukan pengkajian nyeri

April 2023 komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, lokasi
atau durasi, frekwensi,
kualitas, intensitas dan
faktor pencetus.
- Memberikan informasi
mengenai nyeri seperti
penyebab, berapa lama
nyeri dan antisifasi dari
ketidak nyamanan nyeri.
- Mendorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan
tepat.
 - Memastikan pemberian
analgesik dan atau strategi
nonfarmakologi (teknik
relaksasi nafas dalam).
1 Sabtu, 08 Hipertermia - Memonitoring suhu
April 2023 - Memonitoring intake output
- Memonitoring hasil
laboratorium
- Beri kompres pada lipatan
paha dan axila
- Memberikan cairan
intravena dan paracetamol
drip

2 Sabtu, 08 Nyeri kronis - Melakukan pengkajian nyeri

April 2023 komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, lokasi
atau durasi, frekwensi,
kualitas, intensitas dan
faktor pencetus.
- Memberikan informasi
mengenai nyeri seperti
penyebab, berapa lama
nyeri dan antisifasi dari
ketidak nyamanan nyeri.
- Mendorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan
tepat.
- Memastikan pemberian
analgesik dan atau strategi
nonfarmakologi (teknik
relaksasi nafas dalam).

1 Minggu, 09 Hipertermia - Memonitoring suhu

April 2023 - Memonitoring intake output
- Memonitoring hasil
laboratorium
- Beri kompres pada lipatan
paha dan axila
- Memberikan cairan
intravena dan paracetamol
drip

2 Minggu, 09 Nyeri kronis - Melakukan pengkajian nyeri

April 2023 komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, lokasi
atau durasi, frekwensi,
kualitas, intensitas dan
faktor pencetus.
 - Memberikan informasi
mengenai nyeri seperti
penyebab, berapa lama
nyeri dan antisifasi dari
ketidak nyamanan nyeri.
- Mendorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan
tepat.
- Memastikan pemberian
analgesik dan atau strategi
nonfarmakologi (teknik
relaksasi nafas dalam).

EVALUASI

NO Hari/Tgl Diagnosis Evaluasi

keperawatan

1. Jumat, Hipertermia S : Pasien mengatakan masih sedikit pusing dan

demam
07 April
2023 O: KU lemah Kesadaran Composmentis Suhu
37,8˚C, akral teraba hangat, terpasang infus RL
20 tpm dengan triway paracetamol drip

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

2 Jumat, Nyeri kronis S : Pasien mengatakan nyeri pada sendi

berkurang
07 April
2023 O : Skala nyeri berkurang dari 1 menjadi 3

 Pasien tampak riles ditandai dengan

hemodinamik stabil

Pasien dapat melakukan teknik relaksasi nafas

dalam
 A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1 Sabtu, 08 Hipertermia S : Pasien mengatakan masih sedikit pusing dan
demam
April
2023 O: KU lemah Kesadaran Composmentis Suhu
37˚C, akral teraba hangat, terpasang infus RL
20 tpm dengan triway paracetamol drip

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

2 Sabtu, 08 Nyeri kronis S : Pasien mengatakan masih merasa sedikit

nyeri sendi
April
2023 O : Skala nyeri berkurang dari 3 menjadi 4

Pasien tampak riles ditandai dengan

hemodinamik stabil

Pasien dapatmelakukan teknik relaksasi

nafas dalam

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1 Minggu, Hipertermia S : Pasien mengatakan tidak merasa demam lagi
09 April O: Composmentis Suhu 36,8˚C, akral teraba
2023 hangat, terpasang infus RL 20 tpm

A : masalah teratasi

P:-

2 Minggu, Nyeri konis S : Pasien mengatakan tidak merasa demam lagi

09 April O: Composmentis Suhu 36,8˚C, akral teraba
2023 hangat, terpasang infus RL 20 tpm

A : masalah teratasi

P:-