LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN BBL (Bayi Baru

Lahir) DI RSUD RAGAB BEGAWE CARAM MESUJI

OLEH :
FREDY ANTORO
2022207209562

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU - LAMPUNG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
A. Konsep Bayi Baru Lahir
1. Definisi
Bayi baru lahir atau neonatus adalah masa kehidupan (0-28 hari), dimana
terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan di dalam rahim menuju luar
rahim dan terjadi pematangan organ hampir pada semua sistem. Bayi hingga umur
kurang satu bulan merupakan golongan umur yang memiliki risiko gangguan
kesehatan paling tinggi dan berbagai masalah kesehatan bisa muncul, sehingga pada
penanganan yang tepat bisa berakibat fatal (Kemenkes RI, 2020).
Bayi yang baru lahir normal adalah bayi yang lahir dalam presentasi belakang
kepala melalui vagina tanpa memakai alat (Jamil et al, 2017). Kriteria bayi normal
adalah lahir dengan umur kehamilan genap 37 minggu sampai 42 minggu, dengan
berat badan lahir 2500-4000 gram, panjang badan: 48-52 cm, lingkaran dada: 30-38
cm, nilai APGAR 7-10 dan tanpa cacat bawaan (Ribek et al, 2018). Lingkar kepala
bayi baru lahir yang normal adalah 34-35 cm, dimana ukuran lingkar kepala
mempunyai hubungan dengan perkembangan bayi yaitu pertumbuhan lingkar kepala
umumnya mengikuti pertumbuhan otak, sehingga bila ada hambatan/gangguan pada
pertumbuhan lingkar kepala, pertumbuhan otak juga biasanya terhambat (Ribek et al,
2013).

2. Klasifikasi Bayi Baru Lahir

a. Neonatus menurut masa gestasinya
1). Kurang bulan (preterm infant) : <259 hari (37 minggu).
2). Cukup bulan (term infant) : 259-293 hari (37 minggu-42 minggu).
3). Lebih bulan (postterm infant) : >249 hari (<42 minggu).

b. Neonatus menurut berat badan lahir

1). Bayi berat badan lahir rendah : <2500 kg.
2). Bayi berat badan lahir cukup : 2500 kg-4000 kg.
3). Berat badan lahir lebih : >4000 kg.

c. Neonatus menurut bedat badan lahir terhadap masa gestasi (masa gestasi
dan ukuran berat lahir yang sesuai untuk masa kehamilan) :
 1). Neonatus cukup/kurang/lebih bulan
2). Sesuai/kecil/besar ukuran masa kehamilan

d. Tahapan bayi baru lahir :

1). Umur 0 – 7 hari disebut neonatal dini.
2). Umur 8 – 28 hari disebut neonatal lanjut (Sabillah, 2021)

3. Tanda-Tanda Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir normal mempunyai beberapa antara lain Appearance Color
(warna kulit), seluruh tubuh kemerah-merahan, Pulse (heart rate) atau frekuensi
jantung >100x/menit, Gremace (reaksi terhadap rangsangan), menangis atau
batuk/bersin, Activity (tonus otot), gerak aktif, Respiration (usaha napas). Segera
setelah lahir, letakkan bayi diatas kain yang bersih dan kering yang sudah disiapkan
diatas perut ibu. Apabila tali pusat pendek, maka letakkan bayi diantara kedua kaki
ibu, pastikan bahwa tempat tersebut dalam keadaan bersih dan kering. Segera
lakukan penilaian pada awal bayi baru lahir antara lain :
a. Apakah bayi bernafas atau menangis kuat tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif?
c. Bagaimana warna kulit, apakah berwarna kemerahan ataukah ada sianosis?
Bayi yang dikatakan lahir normal adalah bayi yang menangis kuat, bergerak
aktif, dan warna kulit kemerahan. Apabila salah satu penilaian tadak ada pada bayi,
bayi tidak dikatakan lahir normal/fisiologis (Rukhiyah dan Yulianti, 2010). Pada saat
diberi makanan hisapan kuat, tidak mengantuk berlebihan, tidak muntah. Tidak
terlihat tanda-tanda infeksi pada tali pusat seperti tali pusat merah, bengkak, keluar
cairan, bau busuk, berdarah, dapat berkemih selama 24 jam, tinja lembek, berwarna
hijau tua, tidak ada lendir atau darah pada tinja, bayi tidak menggigil, tangisan kuat,
tidak terdapat tanda : lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang-kejang halus tidak
bisa tenang, menangis terus menerus (Rukiyah dan Yulianti, 2010).

4. Ciri-Ciri Bayi Normal

a. Berat badan 2500 – 4000 gr
 b. Panjang badan 48-52 cm
c. Lingkar dada 30-38 cm
d. Lingkar kepala 33-35 cm
e. Frekuensi jantung 120-160x/menit
f. Pernafasan ±40-60x/menit
g. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup
h. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna
i. Kuku agak panjang dan lemas
j. Genetalia pada perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora, dan laki-
laki testis sudah turun dan skrotum sudah ada
k. Reflek isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
l. Reflek moro atau gerak memeluk jika dikagetkan sudah baik
m. Reflek graps atau megenggam sudah baik
n. Eliminasi baik, meconium keluar dalam 24 jam pertama, meconium berwarna
kecoklatan (Ernawati, 2018)

5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis menurut Prawirihardjo, 2007 : a.
Mata
1) Berkedip atau refleks corneal bayi berkedip karena ada sinar terang yang
tiba-tiba atau pada pandel atau pada obyek kearah kornea, jika tidak ada
maka menunjukkan adanya kerusakan pada saraf kranial.
2) Pupil kontriksi bila sinar terang diarahkan padanya, refleks ini harus ada.
3) Grabela ketukan halus pada grabela (bagian dahi antara 2 alis mata)
menyebabkan mata menutup dengan rapat.
 b. Mulut dan tenggorokan
1) Menghisap bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area
sirkumoral sebagai respon terhadap rangsangan, reflek ini harus tetap ada
selama masa bayi, bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti pada saat
tidur.
2) Menguap respon spontan terhadap penurunan oksigen dengan meningkatkan
jumlah udara inspirasi, harus tetap sepanjang hidup.
c. Perubahan metabolisme karbohidrat

6. Adaptasi Bayi Baru Lahir

Adaptasi bayi baru lahir menurut (Hidyat, 2015) : a.
Perubahan Sistem Pernafasan
Selama dalam uterus, janin mendapat oksigen dari pertukaran gas melalui
plasenta dan setelah bayi lahir pertukaran gas terjadi pada paruparu (setelah tali
pusat dipotong). Saat kepala bayi melewati jalan lahir, ia akan mengalami
penekanan yang tinggi pada thoraksnya dan tekanan ini akan hilang setelah bayi
lahir. Proses mekanis ini menyebabkan cairan yang ada didalam paru-paru
terdorong kebagian perifer paru. Tekanan intrathoraks yang negatif disertai
dengan aktivasi nafas yang pertama memungkinkan adanya udara masuk kedalam
paru-paru. Setelah beberapa kali nafas pertama, udara dari luar mulai mengisi
jalan nafas pada trakea dan bronkus, sehingga semua alveolus mengembang
karena terisi oleh udara. Fungsi alveolus dapat maksimal jika dalam paru-paru
bayi terdapat surfaktan yang adekuat. Surfaktan membantu menstabilkan dinding
alveolus agar tidak kolaps atau akhir pernapasan.
b. Perubahan Sistem Peredaran Darah
Darah bayi baru lahir harus melewati paru untuk mengambil oksigen dan
bersirkulasi keseluruh tubuh guna menghantarkan oksigen kejaringan. Agar
terbentuk sirkulasi yang baik guna mendukung kehidupan luar rahim, terjadi dua
perubahan besar, yaitu :
1) Penutupan foramen ovale pada atrium paru dan aorta
2) Penutupan duktus arteriosus antara arteri paru dan aorta
 Dua peristiwa yang mengubah tekanan dalam pembuluh darah :

1) Pada saat tali pusat dipotong, resistensi pembuluh darah sistemik meningkat
dan tekanan atrium kanan menurun. Aliran darah menuju atrium kanan
berkurang sehingga menyebabkan penurunan volume dan tekanan pada
atrium tersebut
2) Pernapasan pertama menurunkan resistensi pembuluh darah paru dan
meningkatkan tekanan atrium kanan. Oksigen pada pernafasan pertama ini
menimbulkan relaksasi system pembuluh darah paru.
c. Sistem Gastrointestinal
Pada saat lahir aktivitas mulut seperti menghisap dan menelan sudah
berfungsi, rasa kecap dan penciuman sudah ada, saliva tidak mengandung
enzim ptyalin dalam 3 bulan pertama. Volume lambung bayi baru lahir berkisar
antara 25 – 50 ml kemudian bertambah menjadi 100 ml pada hari ke 10.
Defisiensi lifase pada pancreas menyebabkan terbatasnya absorpsi lemak
sehingga kemampuan bayi untuk mencerna lemak belum matang, maka susu
formula sebaiknya tidak diberikan pada bayi baru lahir.
d. Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Pada neonatus fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron
matur belum sebanyak jumlah pada orang dewasa, luas permukaan glomerulus
dan volume tubulus proksimal tidak seimbang, serta aliran darah pada ginjal
yang kurang. Bayi baru lahir cukup bulan memiliki beberapa defisit structural
dan fungsional pada system ginjalnya. Pada ginjal bayi baru lahir terjadi
penurunan aliran darah dan penurunan kecepatan filtrasi glomerulus sehingga
menyebabkan retensi cairan dan intoksikasi air.
e. Sistem Kekebalan Imunologi
Pada sistem imunologi terdapat beberapa jenis immunoglobulin (suatu
protein yang mengandung zat antibodi) diantaranya adalah IGG
(Immunoglobulin Gamma G), dibentuk banyak dalam bulan kedua setelah bayi
dilahirkan, Immunoglobulin Gamma G pada janin berasal dari ibunya melalui
plasenta. Sistem imunitas bayi baru lahir masih belum matang, sehingga
menyebabkan rentan terhadap berbagai infeksi dan alergi. Sistem imunitas
 yang matang dan memberikan kekebalan alami maupun yang didapat.
Kekebalan alami terdiri dari struktur pertahanan tubuh yang berfungsi
mencegah atau meminimalkan infeksi.
f. Sistem Neurologi
Sistem neurologi neonatus belum berkembang sempurna baik secara
anatomic maupun fisiologis. Bayi baru lahir menunjukkan gerakan-gerakan
yang tidak terkoordinasi, kontrol otot masih buruk, mudah terkejut, dan tremor
pada ekstremitas.
g. Sistem Hepatika
Segera setelah lahir, kadar protein meningkat, sedangkan kadar lemak dan
glikogen menurun. Sel hemopoetik mulai berkurang. Enzim hati (seperti
gluconil transferase) masih kurang. Daya detoksifikasi hati belum sempurna,
sehingga bayi menunjukkan gejala ikterus fisiologis. Apabila ibu dapat cukup
asupan besi selama hamil, bayi akan memiliki simpanan besi yang dapat
bertahan sampai bulan kelima kehidupannya di luar rahim.
h. Sistem Ginjal
Biasanya sejumlah kecil urine terdapat dalam kandungan kemih bayi
saat lahir, tetapi bayi baru lahir mungkin tidak mengeluarkan urine selama 12
jam sampai 24 jam. Bayi berkemih 6-10 kali dengan warna urin pucat
menunjukkan masukan cairan yang cukup.
i. Sistem Integumen
Kulit bayi sangat sensitive dan dapat rusak dengan mudah. Bayi cukup
bulan memiliki kulit kemerahan beberapa jam setelah lahir, setelah itu warna
memucat menjadi warna kulit normal. Kulit sering terlihat bercak, tangan dan
kaki terlihat sedikit sianotik. Warna kebiruan ini, akrosianosis, disebabkan oleh
ketidakstabilan vasomotor, statis kapiler, dan kadar hemoglobin yang tinggi.
Keadaan ini normal, bersifat sementara, dan bertahan selama 7 – 10 hari,
terutama bila terpajan pada udara dingin.
j. Sistem Neuromuskuler
Sewaktu lahir fungsi motorik terutama dikendalikan oleh subkortikal.
Setelah lahir, jumlah cairan otak berkurang, sedangkan lemak dan protein
 bertambah. Mielinisasi terjadi setelah bayi berusia dua bulan. Pertambahan sel
berlangsung terus sampai anak berusia dua tahun.

7. Tanda-Tanda Bahaya Bayi Baru Lahir

Tanda-tanda bahaya bayi baru lahir menurut (Maiti & Bidinger, 2014)
a. Pernafasan sulit atau lebih dari 60x/menit
b.Kehilangan cairan dalam bentuk diare (sedikit feses yang dikelilingi
genangan air pada popok)
c. Suhu bayi >38,3 ºC atau <36,4 ºC
d.Setiap perubahan warna termasuk pucat dan sianosis

e. Peningkatan Jaundice (warna kekuningan) pada kulit

f. Kulit bayi kering (terutama dalam 24 jam pertama), biru, pucat, atau
memar
g.Menolak untuk meminum ASI selama 2x berurutan
h.Hisapan saat menyusu lemah, rewel, sering muntah, mengantuk berlebihan

i. Distensi abdomen, menangis saat mencoba mengeluarkan feses, ada atau tidak ada
feses
j. Popok tidak basah selama 18 – 24 jam, atau kurang dari 6 popok yang basah
perhari, setelah bayi berusia 4 hari
k.Rabas atau perdarahan dari tali pusat, sirkumsisi atau segala area
pembukaan (kecuali mucus vagina atau pseudomentruasi)

l. Bayi yang tidak dapat tenang atau terus menangis dengan suara tinggi
m. Latergi, kesulitan untuk membangunkan bayi
n.Tali pusat mulai mengeluarkan bau tidak enak atau mengeluarkan pus
o.Bagian putih mata bayi menjadi kuning dan warna kulit tampak kuning,
coklat atau persik
 p.Bayi menjadi lesu, tidak mau makan
q.Tidak ada BAB dalam 3 hari, tidak ada BAK dalam 24 jam. Tinja lembek/encer,
sering berwarna hijau tua, ada lendir atau darah
r. Menggigil, rewel, lemas mengantuk, kejang, tidak bisa tenang, menagis
terus menerus.

8. Rencana Asuhan Bayi Baru Lahir

a. Minum Bayi
Pastikan bayi diberi minum sesegera mungkin setelah lahir (dalam
waktu 30 menit) atau dalam 3 jam setelah masuk rumah sakit, kecuali apabila
pemberian minum harus ditunda karena masalah tertentu. Bila bayi dirawat di
rumah sakit, upayakan ibu mendampingi dan tetap memberikan ASI.
b. ASI Eksklusif
Anjurkan ibu memberikan ASI dini (dalam 30 menit 1 jam setelah lahir)
dan eksklusif. ASI eksklusif mengandung gizi yang diperlukan untuk tumbuh
kembang bayi, mudah dicerna dan efesien, mencegah berbagai macam penyakit
infeksi. Jika ASI belum keluar, bayi tidak usah diberi apa-apa, biarkan bayi
menghisap payudara ibu sebagai stimulus keluarnya ASI. Cadangan nutrisi
dalam tubuh bayi cukup bulan dapat sampai selama 4 hari pasca persalinan.
Prosedur pemberian ASI adalah sebagai berikut :
1) Anjurkan ibu untuk menyusui tanpa dijadwal siang malam (minimal 8 kali
dalam 24 jam) setiap bayi menginginkan. Bila bayi melepaskan isapan dari
satu payudara, berikan payudara lain.
2) Tidak memaksakan bayi menyusui bila belum mau, tidak melepaskan isapan
sebelum bayi selesai menyusu, tidak memberikan minuman lain selain ASI,
tidak menggunakan dot atau empeng.
3) Menganjurkan ibu hanya memberikan ASI saja pada 4-6 bulan pertama.
4) Memperhatikan posisi dan perlekatan mulut bayi dan payudara ibu dengan
benar.
5) Menyusui dimulai apabila bayi sudah siap, yaitu : mulut bayi membuka
lebar, tampak rooting reflex, bayi melihat sekeliling dan bergerak.
 6) Cara memegang bayi : topang seluruh tubuh, kepala dan tubuh lurus
menghadap payudara, hidung dekat putting susu.
7) Cara melekatkan : menyentuhkan putting pada bibir, mulut terbuka lebar,
gerakan mulut kearah putting sehingga bibir bawah jauh di belakang areola.
8) Nilai perlekatan dan refleks menghisap : dagu menyentuh payudara, mulut
terbuka lebar, bibir bawah melipat keluar, areola diatas mulut bayi lebih luas
dari pada di bawah mulut bayi, bayi menghisap pelan kadang berhenti.
9) Menganjurkan ibu melanjutkan menyusui eksklusif.
c. Buang Air Besar (BAB)
Kotoran yang dikeluarkan oleh bayi baru lahir pada hari-hari pertama
kehidupannya adalah berupa mekoneum. Mekoneum adalah ekskresi
gastrointestinal bayi baru lahir yang diakumulasi dalam usus sejak masa janin,
yaitu pada usia kehamilan 16 minggu. Warna mekoneum adalah hijau kehitam-
hitaman, lembut, terdiri atas mucus sel epitel, cairan amnion yang tertelan, asam
lemak dan pigmen empedu. Mekoneum ini keluar pertama kali dalam waktu 24
jam setelah lahir. Mekoneum dikeluarkan seluruhnya 2-3 hari setelah lahir.
Mekoneum yang telah keluar 24 jam menandakan anus bayi baru lahir telah
berfungsi. Jika mekoneum tidak keluar, bidan atau petugas harus mengkaji
kemungkinan adanya atresia ani dan megakolon. Warna feses bayi berubah
menjadi kuning pada saat berumur 4-5 hari, bayi yang diberi ASI, feses menjadi
lembut, berwarna kuning terang dan tidak berbau. Warna feses akan menjadi
kuning kecoklatan setelah bayi mendapatkan makanan. Frekuensi BAB bayi
sedikitnya satu kali dalam sehari. Pemberian ASI cenderung membuat frekuensi
BAB bayi menjadi lebih sering. Pada hari ke 4-5 produksi ASI sudah banyak,
apabila bayi diberi ASI cukup maka bayi akan BAB 5 kali atau lebih dalam
sehari.

d. Buang Air Kecil (BAK)

Bayi baru lahir harus sudah BAK dalam waktu 24 jam setelah lahir. Hari
selanjutnya bayi akan BAK sebanyak 6-8 kali/hari. Pada awalnya volume urine
bayi sebanyak 20-30 ml/hari, meningkat menjadi 100-200 ml/hari pada akhir
minggu pertama. Warna urine keruh/merah muda dan berangsur-angsur jernih
 karena intake cairan meningkat. Jika dalam 24 jam bayi tidak BAK, harus
mengkaji jumlah intake cairan dan kondisi uretra.
e. Tidur
Memasuki bulan pertama kehidupan, bayi baru lahir menghabiskan
waktunnya untuk tidur. Jenis tidur bayi adalah tidur aktif atau tidur ringan dan
tidur lelap. Pada siang hari hanya 15% waktu digunakan bayi dalam keadaan
terjaga, yaitu untuk menangis, gerakan mitorik, sadar dan mengantuk. Sisa
waktu yang 85% lainnya digunakan bayi untuk tidur.
f. Kebersihan Kulit
Kulit bayi masih sangat sensitif terhadap kemungkinan terjadinya
infeksi pada kulit bayi, keutuhan kulit harus senantiasa dijaga. Verniks kaseosa
bermanfaat untuk melindungi kulit bayi, sehingga jangan dibersihkan pada saat
memandikan bayi. Untuk menjaga kebersihan kulit bayi, perawat harus
memastikan semua pakaian, handuk, selimut dan kain yang digunakan untuk
bayi selalu bersih dan kering. Memandikan bayi terlalu awal (dalam waktu 24
jam pertama) cenderung meningkatkan kejadian hipotermi. Untuk menghindari
terjadinya hipotermi, sebaiknya memandikan bayi setelah suhu tubuh bayi stabil.
(setelah 24 jam).
g. Perawatan Tali Pusat
Tali pusat harus selalu kering dan bersih. Tali pusat merupakan tempat
koloni bakteri, pintu masuk kuman dan biasa terjadi infeksi lokal. Perlu
perawatan tali pusat sejak manajemen aktif kala III pada saat menolong
kelahiran bayi. Sisa tali pusat harus dipertahankan dalam keadaan terbuka dan
ditutupi kain bersih secara longgar. Pemakaian popok sebaiknya popok dilipat di
bawah tali pusat. Jika tali pusat terkena kotoran/feses, maka tali pusat harus
dicuci dengan sabun dan air mengalir, kemudian keringkan.
1) Perawatan Tali Pusat
a. Penatalaksanaan perawatan tali pusat

1) Jangan bungkus pusat atau perut ataupun mengoleskan bahan atau

ramuan apapun ke puntung tali pusat.
 2) Jangan menutup tali pusat dengan balutan kassa. Tali pusat cukup
dibersihkan dengan air bersih.
h. Menjemur Bayi
Kita tahu bahwa sinar matahari pagi sangatlah baik bagi kesehatan. Hal
tersebut juga berlku bagi bayi. Setelah dilahirkan, fungsi hatinya belum
sempurna dalam proses pengelolaan bilirubin. Dimana kadar bilirubin dalam
darah si bayi sangat tinggi dan hal inilah yang menyebabkan bayi mengalami
suatu proses fisiologis yang menyebabkannya bayi kuning. Untuk mengatasinya,
ada cara alami mengatasi hal tersebut, yaitu dengan menjemurnya dibawah
matahari pagi. Sinar matahari pagi. Sinar matahari pagi telah dipercaya mampu
memberikan efek kesehatan alami bagi tubuh. Salah satunya adalah untuk
menurunkan kadar bilirubin yang terlalu tinggi yang menjadi penyebab bayi
kuning pasca dilahirkan kedunia. Jadi melakukan penjemuran pada bayi yang
baru lahir di pagi hari adalah hal yang sangat penting.
Cara menjemur bayi adalah sebagai berikut :

1) Lakukan di pagi hari saat matahari masih cerah dan masih hangat, waktu
yang tepat untuk menjemur bayi adalah pukul 07.00-09.00 WIB.
2) Jangan terlalu lama saat menjemur bayi, menjemur bayi sekitar 10-15 menit.

3) Hindari menjemur bayi di bawah sinar matahari langsung, karena kulit bayi
masih sensitif.
4) Gunakan baju tipis yang tembus matahari, dengan menggunakan pakaian
yang tipis badan bayi akan tetap terkena sinar matahari dengan maksimal.
5) Bolak balik badan bayi secara berkala
6) Jangan terlalu lama menjemur bayi karena bahaya hipotermi Manfaat
menjemur bayi adalah sebagai berikut :
1) Dapat menurunkan kadar bilirubin dalam darah
2) Membuat tulang bayi menjadi lebih kuat
3) Untuk memberi efek kehangatan pada bayi
4) Manghindarkan bayi dari stress
i. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada keluarga pasien
 1) Hak pasien untuk mengetahui informasi
2) Kewajiban moral
3) Menghilangkan cemas dan penderitaan pasien
4) Meningkatkan kerjasama pasien maupun keluarga

9. Penatalaksanaan
a. Membersihkan jalan napas dan sekaligus menilai APGAR menit 1
membersihkan jalan napas dengan cara :
1) Penolong mencuci tangan dan memakai sarung tangan yang steril
2) Bayi ditidurkan telentang kepala sedikit ekstensi, badan bayi dalam keadaan
terbungkus
3) Pangkal penghisap lendir dibungkus dengan kain kasa steril, masukkan ke
mulut penolong
4) Tangan kanan penolong membuka mulut bayi kemudian jari telunjuk tangan
kiri dimasukkan kedalam mulut bayi sampai epiglottis (untuk menahan lidah
bayi) jari tangan kanan memasukkan pipa. Sejajar dengan jari telunjuk tangan
kiri, isap lendir sebanyak-banyaknya dengan arah memutar.
5) Masukkan berulang-ulang selang kehidung, mulut, kemudian lendir diisap
sebanyak-banyaknya.
6) Lendir yang diisapditampung diatas bengkok dan ujung pipa dibersihkan
dengan kain kasa.
7) Lakukan penghisapan sampai bayi menangis dan sampai lendirnya bersih,
kemudian bersihkan daerah telinga dan sekitarnya.
b. Mengeringkan badan bayi dari cairan ketuban dengan menggunakan kain
yang halus atau handuk.
c. Mendekapkan bayi ke ibu dan mendekatkan segera setelah lahir, hal ini
bertujuan agar :
1) Ibu tenang melihat anaknya dalam keadaan normal
2) Ada kontak batin antara ibu dan anak
3) ASI cepat keluar, karena dengan rangsangan isapan bayi, akan mempercepat
bayi akan mempercepat keluar ASI
d. Membersihkan badan bayi dengan cara :
1) Menyiapkan tempat kapas, kapas dan minyak/baby oil
2) Membersihkan daerah muka dengan menggunakan kapas lembab. Pertama
yang dibersihkan adalah daerah atas, mulai dari bagian dalam keluar kemudian
gunakan kapas minyak untuk membersihkan daerah telinga. Selanjutnya muka
dan sekitarnya dibersihkan dengan kapas minyak sampai ke daerah leher.
3) Lakukan perawatan tali pusat, dan seputarannya.
e. Memberikan obat mata untuk mencegah terjadinya infeksi pada mata dengan
cara mata bayi dibersihkan, jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri membuka
mata dan tagan kanan meneteskan obat, obat harus tepat diatas kelopak mata,
setelah obat masuk bersihkan daerah luar mata dengan kapas lembab,
membersihkan alat-alat.

f. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan bayi

Maksudnya pemeriksaan adalah untuk menemukan kelainan yang perlu
mendapatkan tindakan segera dan kelainan yang berhubungan kehamilan,
persalinan dan kelahiran
1) Mengukur BB, PB, LK, LILA, LD
2) Observasi tanda-tanda vital (Nadi, Suhu, Respirasi)
3) Observasi keadaan refleks
g. Memasang pakaian bayi
h. Mengajarkan ibu cara membersihkan jalan lahir, membersihkan ASI dan
manfaatnya, perawatan tali pusat, perawatan bayi sehari-hari misalnya
memandikan bayi.
i. Menjelaskan pentingnya memberikan ASI sedini mungkin sampai usia 2
tahun, makanan tambahan buat bayi diatas usia 4 bulan, makanan bergizi bagi
ibu, mengikuti program KB segera mungkin
(Prawirohardjo, 2007).
10. Jadwal Kunjungan Bayi Baru Lahir
a. 24 jam setelah pulang awal
1) Timbang berat badan bayi. Bandingkan berat badan dengan berat badan lahir
dan berat badan pada saat pulang.
2) Jaga selalu kehangatan bayi.
3) Komunikasikan pada orangtua bayi bagaimana caranya merawat tali pusat.
b. 1 minggu setelah pulang
1) Timbang berat badan bayi. Bandingkan dengan berat badan saat ini dengan
berat badan saat bayi lahir. Catat penurunan dan penambahan ulang BB
bayinya.
2) Perhatikan intake dan output bayi baru lahir.
3) Lihat keadaan suhu tubuh bayi.
4) Kaji keadekuatan suplai ASI 4 minggu setelah kelahiran.
5) Ukur tinggi dan berat badan bayi dan bandingkan dengan pengukuran pada
kelahiran dan pada usia 6 minggu.
6) Perhatikan nutrisi bayi.
7) Perhatikan keadaan penyakit pada bayi.

11. Pelayanan Kesehatan Neonatus

Pelayanan kesehatan neonatus menurut Kemenkes RI (2015) adalah
pelayanan kesehatan sesuai standar yang diberikan oleh tenaga kesehatan kepada
neonatus setidaknya 3 kali, selama periode 0 sampai dengan 28 hari setelah lahir.
a) Kunjungan neonatus ke-1 (KN 1) dilakukan 6-48 jam setelah lahir, dilakukan
pemeriksaan pernafasan warna kulit, gerakan aktif atau tidak, ditimbang, ukur
panjang badan, lingkar lengan, lingkar dada, pemberian salep mata, vitamin K1,
hepatitis B, perawatan tali pusat dan pencegahan kehilangan panas bayi.
b) Kunjungan neonatus ke-2 (KN 2) dilakukan pada hari ke-3 sampai hari ke7
setelah lahir, pemeriksaan fisik, melakukan perawatan tali pusat, pemberian ASI
Eksklusif, personal hygiene, pola istirhat, keamanan dan tanda-tanda bahaya.
 c) Kunjungan neonatus ke-3 (KN 3) dilakukan pada hari ke-8 sampai hari ke28
setelah lahir, dilakukan pemeriksaan pertumbuhan dengan berat badan, tinggi
badan dan nutrisinya.

B. Konsep APGAR
1. Pengertian APGAR

APGAR score adalah suatu metode tes sederhana untuk melakukan penilaian
kesejahteraan bayi baru lahir untuk menentukan tindakan yang harus dilakukan supaya
proses adaptasi kehidupan intra-uteri ke ekstra uteri dapat terfasilitasi dengan baik. Tes
ini dapat dilakukan dengan mengamati bayi segera setelah lahir (dalam menit pertama)
dan setelah 5 menit. Lakukan hal ini dengan cepat, karena jika niainya rendah, berarti
bayi tersebut membutuhkan tindakan segera. (Wagino dan Putrono, 2016).
Indikator metode APGAR adalah sebagai berikut :

1. A = “Appearance” (warna kulit), perhatikan warna tubuh bayi.

2. P = “Pulse” (denyut), dengarkan denyut jantung bayi dengan stetoskop atau
palpasi denyut jantung dengan jari.
3. G = “Grimace” (seringai), gosok berulang-ulang dasar kedua tumit kaki bayi
dengan jari. Perhatikan reaksi pada muka, ketika lender pada mukanya
dibersihkan, atau ketika lender dari mulu dan tenggorokannya dihisap.
4. A = “Activity”, perhatikan cara bayi baru lahir menggerakkan kaki dan tangannya
bergerak sebagai reaksi terhadap rangsangan tersebut.
5. R = “Respiration” (pernafasan), perhatikan dada dan abdomen bayi atau
perhatikan upaya bernafasnya.

Tabel 2.1 APGAR

Nilai 0 1 2
Appearance Color Seluruh badan biru Warna kulit tubuh Warna kulit tubuh,
(warna kulit) atau pucat normal merah muda, tangan dan kaki
tetapi tangan dan normal merah
kaki kebiruan muda, tidak ada
sianosis
Pulse (heart rate) Tidak ada < 100x/menit 100x/menit
atau frekuensi
 jantung
Grimace (reaksi Tidak ada respon Meringis atau Meringis atau
terhadap terhadap stimulasi menangis lemah bersin atau batuk
rangsangan) ketika distimulus saat stimulasi
saluran nafas
Activity (tonus Lemah atau tidak Sedikit bergerak Bergerak aktif
otot) ada
Respiration (usaha Tidak ada Lemah atau tidak Menangis kuat,
nafas) teratur pernafasan baik
dan teratur
Kriteria penilaian APGAR adalah :

a. Jika skor APGAR 7-10 : bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan
tindakan istimewa.
b. Jika skor APGAR 4-6 : Asfiksia neonatorum sedang, pada pemeriksaan
fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100x/menit, tonus otot
kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.
c. Jika skor APGAR 0-3 : asfiksia neonatorum berat, pada pemeriksaan fisik
ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100x/menit, tonus otot buruk,
sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada.

C. Konsep Dasar Hipotermi

1. Pengertian Hipotermi
Hipotermi adalah suatu kondisi suhu tubuh yang berada dibawah rentang
normal tubuh. edangkan hipotermi pada bayi baru lahir merupakan kondisi bayi
dengan suhu dibawah 36,5 C, terbagi kedalam tiga jenis hipotermi, yaitu Hipotermi
ringan atau Cold Stress dengan rentangan suhu antara 36-36,5 ᵒC, Hipotermi sedang
yaitu suhu tubuh bayi antara 32-36,5 ᵒC dan terakhir yaitu Hipotermi berat dengan
suhu <32 ᵒC. Suhu normal bayi baru lahir berkisar 36,5 ᵒC – 37,5 ᵒC (Umi a’adah,
2018).
2. Penyebab Hipotermi
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2016, penyebab hipotermi yaitu :

a. Kerusakan hipotalamus
b. Berat badan ekstrem
c. Kekurangan lemak subkutan
 d. Terpapar suhu lingkungan rendah
e. Malnutrisi
f. Pemakaian pakaian tipis
g. Penurunan laju metabolism
h. Transfer panas (mis. Konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)
i. Efek agen farmakologis
3. Tanda dan Gejala Hipotermi
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2016, tanda dan gejala hipotermi yaitu : a.
Mayor
1) Kulit teraba panas
2) Menggigil
3) Suhu tubuh dibawah nilai normal
b. Minor

1) Akrosianosis
2) Brdikardi
3) Dasar kuku siatonik
4) Hipoglikemia
5) Hipoksia
6) Pengisisan kapiler >3 detik
7) Konsumsi oksigen meningkat
8) Ventilasi menurun
9) Piloereksi
10) Takikardi
11) Vasokontriksi perifer
12) Kutis memorata (pada neonatus)
4. Klasifikasi Hipotermi
a. Hipotermi Sedang
Merupakan hipotermi akibat bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah,
waktu timbulnya hipotermi sedang adalah kurang dari 2 hari dengan ditandai
 suhu 32 ºC – 36 ºC, bayi mengalami gangguan pernafasan, denyut jantung
kurang dari 100x/menit, malas minum dan mengalami latergi, selain itu kulit
bayi akan berwarna tidak merata atau disebut cutis marmorata, kemampuan
menghisap yang dimiliki bayi lemah serta kaki akan teraba dingin.
b. Hipotermi Berat
Hipotermi ini terjadi karena bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah
cukup lama akan timbul selama kurang dari 2 hari dengan tanda suhu tubuh bayi
mencapai 32 ºC atau kurang, tanda lain seperti hipotermi sedang kulit bayi
teraba keras, nafas bayi tampak pelan dan dalam, bibir dan kuku bayi akan
berwarna kebiruan. Pernafasan bayi melambat, pola pernafsan tidak teratur dan
bunyi jantung melambat.
c. Hipotermi dengan Suhu Tidak Stabil
Merupakan gejala yang timbul tanpa terpapar dengan suhu dingin atau
panas yang berlebihan dengan gejala suhu bisa berada pada rentang 36 ºC – 39
ºC meskipun dengan suhu ruangan yang stabil.
5. Mekanisme kehilangan pada bayi melalui :
a. Konveksi
Hilangnya panas tubuh karena aliran udara disekeliling bayi atau dengan kata
lain aliran panas hilang dari permukaan tubuh ke udara sekitar yang lebih dingin.
b. Konduksi kehilangan panas dari permukaan tubuh bayi atau kulit bayi ke
permukaan yang lebih dingin melalui kontak langsung satu sama lain.
c. Radiasi
Kehilangan panas dari permukaan tubuh bayi memancar ke lingkungan sekitar
yang lebih dingin.
d. Evaporasi
Kehilangan panas yang terjadi karena cairan berubah menjadi gas yang menguap,
contohnya air ketuban yang membasahi kulit bayi menguap.
6. Penanganan Bayi Hipotermi
a. Ketika terjadi hipotermi maka tindakan yang harus dilakuakn pertama adalah
hangatkan bayi dengan penyinaran atau inkubator.
 b. Selanjutnya bisa dilakukan dengan metode kangguru, yaitu metode dengan
memanfaatkan panas tubuh dari ibu.
c. Bayi yang mengalami hipotermi biasanya akan mengalami hipoglikemi sehingga
ibu harus memberikan bayinya ASI sedikit-sedikit tapi sering.

D. Konsep Dasar Risiko Infeksi Tali Pusat

1. Pengertian Risiko Infeksi Tali Pusat
Risiko infeksi tali pusat adalah infeksi tali pusat yang terjadi pembengkakan,
pada ujung tali pusat akan mengeluarkan nanah dan pada sekitar pangkal tali pusat
akan memerah dan disertai edema, pada keadaan infeksi berat, infeksi dapat menjalar
hingga ke hati (hepar) melalui ligamentum (falsiforme) dan menyebabkan abses yang
berlipat ganda.
2. Faktor Penyebab Terjadinya Risiko Infeksi Tali Pusat
Menurut Ismi 2015, ada beberapa faktor penyebab terjadinya risiko infeksi tali pusat,
yaitu :
a. Faktor Kuman
Staphyloccus aereus ada dimana-mana dan didapat pada awal kehidupan hampir
semua bayi saat lahir atau selama masa perawatan. Staphyloccus aereus sering
dijumpai pada kulit, saluran pernafasan dan saluran cerna terkolonisasi.
b. Faktor Maternal
Status sosial dan ekonomi ibu, ras dan latar belakang mempengaruhi
kecenderungan terjadinya risiko infeksi dengan alasan yang tidak diketahui
sepenuhnya. Ibu yang berstatus sosio dan ekonomi rendah mungkin nutrisinya
buruk dan tempat tinggalnya padat dan tidak higienis.
c. Faktor Neonatal
Prematuritas (berat badan bayi kurang dari 1500 gram), defesiensi imun, laki-laki
dan kehamilan kembar.

d. Faktor Lingkungan
 Penggunaan kateter vena/arteri maupun kateter nutrisi parenteral merupakan
tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin
terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi.
e. Faktor Tradisi
Sebagian masyarakat misalnya dengan memberikan berbagai ramuanramuan
atau serbuk-serbuk yang dipercaya bisa membantu mempercepat kering dan lepasnya
potongan tali pusat. Hal tersebut tidak boleh dilakukan karena justru dengan
diberikannya berbagai ramuan tersebut kemungkinan terjangkitnya tetanus lebih
besar biasanya penyakit tetanus neonatorum ini cepat menyerang bayi.
3. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala infeksi tali pusat menurut Ismi 2015, yaitu : a. Tali
pusat bernanah
b. Bau tidak sedap pada tali pusat
c. Bayi tidak banyak menangis
d. Suhu tubuh bayi meningkat

E. Konsep Bounding Attachment

1. Pengertian Bounding Attachment
Bounding Attachment adalah sentuhan awal atau kontak kulit antara ibu dan
bayi pada menit-menit pertama sampai bebrapa jam kelahiran bayi, dalam hal ini
kontak ibu dan ayah akan menentukan tumbuh kembang anak menjadi optimal. Pada
proses ini, terjadi penggabungan berdasarkan cinta dan penerimaan yang tulus dari
orang tua terhadap anaknya dan memberikan dukungan asuhan dalam perawatannya
(Winani & Wanufika, 2020).
2. Tahap Bounding Attachment
Tahap-tahap dalam melakukan Bounding Attachment (Lydia, 2017) adalah sebagai
berikut :

a. Perkenalan dengan melakukan kontak mata, menyentuh, berbicara dan

mengeksplorasi segera setelah mengenal bayinya.
b. Ketertarikan (bounding).
 c. Ikatan (Attachment) adalah ikatan perasaan kasih saying yang mengikat individu
dengan individu.
Adapun interaksi yang menyenangkan, misalnya :

a. Sentuhan pada tungkai dan muka bayi secara halus dengan tangan ibu.
b. Sentuhan pada pipi dapat menstimulasi respons yang menyebabkan terjadinya
gerakan muka bayi kea rah muka ibu atau kearah payudara sehingga bayi akan
mengusap-usap menggunakan hidung serta menjilat putingnya, dan terjadilah
rangsangan untuk sekresi prolactin.
c. Ketika mata bayi dan ibu saling tatap pandang, menimbulkan perasaan saling
memiliki antara ibu dan bayi.
3. Cara Melakukan Bounding Attachment
a. Pemberian ASI Eksklusif
Dengan dilakukannya pemberian ASI secara eksklusif segera setelah lahir, secara
langsung bayi akan mengalami kontak kulit dengan ibunya yang menjadikannya
ibu merasa bangga, rasa yang dibutuhkan oleh semua manusia.
b. Rawat Gabung
Rawat gabung merupakan salah satu cara yang dapat dilakukan agar antara ibu
dan bayi terjalin proses lekat (early infant mother bounding) akibat sentuhan
badan antara ibu dan bayinya.
c. Kontak Mata (Eye to Eye Contact)
Bayi baru lahir diletakkan lebih dekat untuk dapat melihat ada orangtuanya.
Kesadaran untuk membuat kontak mata dilakukan karena kontak mata
mempunyai efek yang erat terhadap perkembangan dimulainya hubungan rasa
percaya sebagai faktor yang penting dalam hubungan manusia pada umumnya.

d. Suara (Voice)
Suara tangisan pertama bayi membuat orangtua tegang dan mayakini suara
tangisan bayinya dalam keadaan yang sehat.
e. Aroma (Odor)
 Indera penciuman bayi akan sangat kuat, jika seorang ibu dapat memberikan
perilaku lain yang terjalin antara orangtua dan bayi ialah respon terhadap aroma
atau bau masing-masing.
f. Gaya Bahasa (Entrainment)
Entrainment terjadi saat anak mulai berbicara. Bayi baru lahir menemukan
perubahan struktur pembicaraan dari orang dewasa. Artinya perkembangan bayi
dalam bahasa dipengaruhi oleh budaya, jauh sebelum ia menggunakan bahasa
dalam berkomunikasi.
g. Bioritme (Biorhytmicity) salah satu tugas bayi setelah lahir adalah menyesuaikan
irama dengan dirinya sendiri. Hal ini dapat meningkatkan respon bayi dan
interaksi sosial serta kesempatan bayi untuk belajar.
h. Kontak Dini
Setelah bayi lahir, dengan segera bayi ditempatkan diatas ibu. Ia akan merangkak
dan mencari putting susu ibunya. Dengan demikian, bayi dapat melakukan
refleks sucking dengan segera.
4. Manfaat Bounding Attachment Manfaat bounding attachment yaitu :
a. Air liur bayi membersihkan dada ibu dari bakteri
b. Tubuh ibu mampu berfungsi sebagai natural penyesuaian suhu tubuh
c. Bunyi detak jantung ibu ketika bayi berada di dadanya mampu membuat nafas
bayi menjadi stabil
d. Bounding attachment dan inisiasi menyusui dini dapat menurunkan angka
kematian pada bayi
e. Bayi akan merasa dicintai, diperhatikan, mempercayai dan menumbuhkan sikap
sosial

f. Bayi akan merasa aman dan berani mengadakan eksplorasi

5. Hambatan Bounding Attachment
Ada beberapa yang dapat menghambat bounding attachment antara lain
kurangnya support system, bayi dengan risiko (prematur, bayi sakit, bayi dengan
cacat fisik). Persalinan sesar dapat menghambat jalinan kasih sayang antara ibu dan
bayi. Bounding attachment terhambat karena frekuensi pemberian ASI yang kurang,
 bayi lebih banyak tidur akibat dari obat bius. Keluhan utama ibu post SC antara lain
nyeri luka bekas jahitan SC dan gangguan mobilisasi, hal ini dapat menghambat
proses bounding attachment. Sedangkan pada persalinan normal ibu akan lebih cepat
melakukan mobilisasi dini post partum. Ibu sudah diperbolehkan bangun dari tempat
tidur yaitu dalam 24-28 jam dan dianjurkan agar secepat mungkin ibu segera
berjalan. Mobilisasi yang dini setelah melahirkan akan memungkinkan ibu dapat
segera merawat sendiri bayinya termasuk bounding attachment.
6. Prinsip-prinsip dan upaya meningkatkan Bounding Attachment Prinsip-prinsip
dan upaya meningkatkan bounding attachment yaitu : a. Dilakukan segera (menit
pertama, jam pertama)
b. Sentuhan orang tua pertama kali
c. Adanya ikatan yang baik dan sistematis berupa kedekatan bayi dan orang tua
d. Kesehatan emosional orang tua
e. Terlibat pemberian dukungan dalam proses persalinan
f. Persiapan post neonatal care sebelumnya
g. Tingkat kemampuan, komunikasi dan keterampilan untuk merawat bayinya
h. Kontak dini sedini mungkin sehingga dapat membantu dalam memberikan
kehangatan pada bayi
i. Fasilitas untuk kontak lebih lama
j. Penekanan pada hal-hal positif
k. Perawat maternitas khusus bidan
l. Libatkan anggota keluarga lainnya / dukungan sosial dan keluarga, teman dan
pasangan
m. Informasi bertahap mengenai bounding attachment

F. Konsep Inisiasi Menyusui Dini

1. Pengertian Inisiasi Menyusui Dini (MD)
Inisiasi Menyusui Dini (early initiation) adalah suatu tindakan atau langkah
awal yang dilakukan ibu dan bayi setelah lahir, dimana bayi diletakkan diatas dada
ibu dan dibiarkan mencari putting ibunya, dinamakan The Breast Crawl atau
merangkak mencari payudara (Ii et al., 2018).
2. Manfaat Inisiasi Menyusui Dini
Manfaat inisiasi menyusui dini menurut Wulandari, 2018 yaitu : a.
Manfaat untuk ibu yaitu :
1) Ibu dan bayi merasa lebih tenang
2) Jalinan kasih saying antara ibu dan bayi lebih baik karena bayi siaga dalam 1-
2 jam pertama setelah lahir
3) Sentuhan, jilatan serta asupan pada putting susu ibu akan merangsang
pengeluaran hormone oksitosin
4) Membantu kontraksi, mengurangi risiko perdarahan dan mempercepat
pelepasan plasenta
5) Pengalihan rasa nyeri
b. Manfaat untuk bayi yaitu :

1) Menurunkan angka kematian bayi karena hipotermi

2) Mengahngatkan bayi melalui dada ibu dengan suhu yang tepat
3) Bayi mendapatkan kolostrum yang kaya akan antibodi
4) Bayi dapat menjilat kulit ibu dan menelan bakteri yang aman
5) Menyebabkan kadar glukosa darah pada bayi menjadi lebih baik pada
beberapa jam setelah kelahiran

6) Pengeluaran mekonium (kotoran bayi) lebih dini, sehingga terjadi penurunan

intensitas ikterus (kuning) pada bayi.
3. Tahapan Inisiasi Menyusui Dini
a. Dalam 30-45 menit pertama
1) Bayi akan diam dalam keadaan siaga
2) Sesekali matanya membuka lebar dan melihat ke ibunya
3) Masa ini merupakan penyesuaian peralihan dari keadaan dalam kandungan
keluar kandungan dan merupakan dasar pertumbuhan rasa aman bayi
terhadap lingkungannya.
4) Hal ini juga akan meningkatkan rasa percaya diri ibu akan kemampuannya
menyusui dan mendidik bayinya
 5) Demikian pula halnya ayah, dengan melihat bayi dan istrinya dalam
suasana menyenangkan ini akan tertanam rasa percaya diri ayah untuk ikut
membantu keberhasilan ibu menyusui dan mendidik anaknya.
b. Antara 45-60 menit pertama
1) Bayi akan menggerakkan mulutnya seperti mau minum, mencium, kadang
mengeluarkan suara dan menjilat-jilat tangannya
2) Bayi kaan mencium dan merasakan cairan ketuban yang ada ditangannya
3) Bau ini sama dengan bau cairan yang dikeluarkan payudara ibu dan bau
serta rasa ini yang akan mebimbing bayi untuk menemukan payudara dan
putting susu ibu.
4) Itulah sebabnya tidak dianjurkan mengeringkan tangan bayi pada saat bayi
baru lahir
c. Mengeluarkan liur
Saat bayi siap dan menyadari ada makanan di sekitarnya bayi mulai
kaan mengeluarkan liur.

d. Bayi bergerak kearah areola

1) Areola payudara akan menjadi sasarannya dengan kaki bergerak menekan
perut ibu.
2) Bayi akan melihat kulit ibu, menghentikan kepala ke dada ibu, menoleh ke
kanan dan ke kiri, serta menyentuh dan meremas daerah putting susu dan
sekitarnya dengan tangannya.
e. Menyusu
Akhirnya bayi menemukan, menjilat, mengulum putting, membuka
mulut lebar-lebar dan meletakkan tangan baik serta mulai menyusu.
4. Penghambat Inisiasi Menyusui Dini
a. Bayi kedinginan
b. Setelah melahirkan, ibu terlalu lelah untuk segera menyusui bayinya
c. Kamar bersalin atau kamar operasi sibuk
d. Ibu harus dijahit
 5. Faktor-faktor yang mempengaruhi IMD
a. Faktor Predisposisi
1) Pengetahuan : hasil tahu ini setelah orang melakukan penginderaan terhadap
suatu objek tertentu.
2) Sikap : merupakan penerapan perilaku dari hasil tahu yang didapat ibu
mengenai IMD.
3) Kepercayaan : merupakan tradisi masyarakat tentang IMD
b. Faktor Pendukung
Faktor pendukung adalah faktor yang terwujud dalam lingkungan fisik,
tersedia atau tidak tersedianya fasilitas atau sarana prasarana kesehatan.

c. Faktor Pendorong
Faktor pendorong adalah yang terwujud dalam sikap dan perilaku
petugas kesehatan, keluarga yang merupakan kelompok referensi dan perilaku
kesehatan (Ii et al., 2018)

G. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber
dan untuk mengevaluasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
a. Data Subjektif

1) Identitas bayi
2) Identitas orang tua
3) Nama, umur, ras atau suku, agama, status perkawinan, pekerjaan. Maksud ini
adalah untuk identitas (mengenal) klien dan menentukan status sosial
ekonominya yang harus kita ketahui.
4) Keluhan utama keadaan bayi saat dilihat
5) Riwayat kesehatan (riwayat kesehatan sekarang dan riwayat kesehatan keluarga)
6) Riwayat kehamilan dan persalinan
 7) Riwayat kebidanan yang lalu meliputi jumlah anak, perjalanan persalinan aterm,
berat badan bayi, dan masalah-masalah yang dialami ibu.
8) Riwayat Natal
9) Riwayat sosial dan ekonomi
Riwayat sosial dan ekonomi meliputi status perkawinan, respon ibu dan keluarga
terhadap kehamilan ibu, riwayat KB, dukungan keluarga, pengambilan
keputusan dalam keluarga, gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan,
kebiasaan hidup sehat, merokok dan minuman keras, mengkonsumsi obat-obat
terlarang, kegiatan sehari-hari, tempat dan petugas kesehatan yang di inginkan.
b. Data Objektif

1) Pengkajian fisik
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari
seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis
penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam media. Rekam medis dari
pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakan diagnosis dan perencanaan
perawatan pasien. Pemeriksaan fisik pada bayi dapat dilakukan oleh bidan,
perawat atau dokter untuk menilai status kesehatannya.
Waktu pemeriksaan dapat dilakukan saat bayi baru lahir, 24 jam setelah
lahir (sesaat sesudah bayi lahir pada saat kondisi atau suhu tubuh sudah stabil
dan setelah dilakukan pembersihan jalan nafas atau resusitasi,pembersihan badan
bayi, perawatan tali pusat) dan akan pulang dari rumah sakit.
2) Tujuan prinsip pemeriksaan fisik
a) Menentukan status kesehatan
b) Mengidentifikasi masalah
c) Mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan
d) Untuk mengenal dan menemukan kelainan yang perlu mendapat tindakan
segera
e) Untuk menentukan data objektif dari riwayat keperawatan klien
3) Prinsip Pemeriksaan Fisik
a) Jelaskan tuujuan dan prosedur pada orang tua dan minta persetujuan tindakan.
 b) Cuci dan keringkan tangan pakai sarung tangan.
c) Pastikan pencahayaan baik.
d) Periksa apakah bayi dalam keadaan hangat, buka bagian yang akan diperiksa
(jika bayi telanjang pemeriksaan harus dibawah lampu pemancar) dan segera
selimuti kembali dengan cepat.
e) Periksa bayi secara sistematis dan menyeluruh
4) Persiapan peralatan dan perlengkapan
5) Prosedur pelaksanaan
Penilaian APGAR dilakukan dengan cara memeriksa warna kulit, denyut
jantung, refleks terhadap stimulus taktil, tonus otot, dan pernapasan. Masing-
masing aspek akan diberikan poin tergantung kondisi bayi.
6) Pengukuran Antropometri
Pemeriksaan antropometri meliputi : lingkar kepala (33-35 cm), lingkar
dada (30-33 cm), berat badan (2500-4000 gram) dan panjang badan (45-50 cm).
7) Head to toe
a) Postur
Inspeksi bayi baru lahir akan memperlihatkan posisi di dalam
Rahim selama beberapa hari, tanyakan atau periksa status bayi dan pelajari
riwayat persalinan. Tekanan saat dalam Rahim pada anggota gerak atau
bahu dapat menyebabkan ketidaksimetrisan wajah untuk sementara atau
menimbulkan tahanan saat ekstremitas ekstensi.
b) Tanda –tanda vital
a. Pernapasan : < dari 30x/menit normal frekuensinya (40-60x/menit)
b. Nadi : takikardi 170x/menit normal frekuensinya (100-160x/menit)
c. Suhu : 35,0 derajat selsius normalnya (36,5 – 37,5 derajat selsius)
c) Pengukuran Umum
Berat badan lahir 2500-4000 gram, panjang badan dari kepala
sampai tumit 45-55 cm, lingkar kepala diukur pada bagian yang terbesar
yaitu oksipito-frontalis 33-35 cm, lingkar dada mengukur pada garis buah
 dada sekitar 30-33 cm, lingkar abdomen mengukur di bawah umbilicus,
ukuran sama dengan lingkaran dada.
d) Integumen
Warna kulit biasanya merah muda, ikterik fisiologis dialami oleh
50% bayi cukup bulan dan hiperpigmentasi pada areola, genetalia dan linia
nigra. Perubahan warna normal seperti akrosianosis-sianosis tangan dan
kaki dan kurtis marmorata-motting sementara ketika bayi terpapar suhu
rendah. Kondisi hari kedua sampai ketiga, mengelupas, kering, tidak
terdapat edema kulit, beberapa pembuluh darah terlihat jelas di abdomen.
e) Kepala
Lakukan inspeksi pada daerah kepala. Raba sepanjang garis sutura
dan fontanel, apakah ukuran dan tampilannya normal. Sutura yang berjarak
lebar mengindikasikan bayi preterm, moulding yang buruk atau hidrosefalus.
Pada kelahiran spontan letak kepala sering terlihat tulang kepala tumpang
tindih yang disebut moulding/moulase. Keadaan ini normal kembali setelah
beberapahari sehingga ubun-ubun mudah diraba. Perhatikan ukuran dan
ketegangannya.
f) Wajah
Wajah harus tampak simetris. Terkadang wajah bayi tampak
asimetris hal ini dikarenakan karena posisi bayi di intrauteri, perhatikan
kelainan wajah yang khas seperti sindrom down atau sindrom plere robin.
Perhatikan juga kelainan wajah akibat trauma lahir seperti laserisasi, paresi
N. Fasialis.
g) Mata
Goyangkan kepala bayi secara perlahan-lahan supaya mata terbuka,
lakukan inspeksi daerah mata, periksa jumlah, posisi atau letak mata, periksa
adanya strabismus yaitu koordinasi mata yang belum sempurna, periksa
adanya glaucoma kongital. Mulanya akan tampak sebagai pembesaran
kemudian sebagai kekeruhan pada kornea, katarak kongital akan mudah
terlihat yaitu pupil berwarna putih.
 Pupil harus tampak bulat, terkadang ditemukan bentuk seperti lubang
kunci (kolobama) yang dapat mengindikasikan adanya defek retina, periksa
adanya trauma seperti palpebral, perdarahan konjungtiva atau retina, periksa
adanya secret pada mata, konjungtivis oleh kuman gonokokus dapat menjadi
panoflalmia dan menyebabkan kebutaan dan apabila ditemukan epichantus
melebar kemungkinan bayi mengalami sindrom down.
h) Hidung
Bentuk hidung utuh/simetris, sianosis dan adanya sekret.

i) Mulut
Warna sianosis dan tekstur lembab, apakah ada secret dijalan napas.
j) Telinga
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar
dari lubang telinga, bersih dan tidak ada cidera.
k) Leher
Ukuran leher normalnya pendek dengan banyak lipatan tebal. Leher
berselaput berhubungan dengan abnormalitas kromoson. Periksa
kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik, jika terdapat keterbtasan
pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang leher. Periksa adanya trauma
leher yang dapat menyebabkan kerusakan pada fleksus brakhialis. Lakukan
perabaan untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan. Periksa adanya
pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
l) Dada, Paru dan Jantung
Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernafas, apabila tidak simetris
kemungkinan bayi mengalami pneumotoraks, paresis diafragma atau hernia
diafragmatika. Pernafasan bayi yang normal dinding dada dan abdomen
bergerak secara bersamaan. Tekanan sternum atau intercostal pada saat
bernafas bersamaan. Tekanan sternum atau intercostal pada saat bernafas perlu
diperhatikan.
Frekuensi pernafasan bayi normal antara 40-60x/menit.
Perhitungannya harus sampai satu menit penuh karena terdapat periodeic
breathing, di mana pola pernafasan pada neonatus terutama pada premature
 ada henti napas yang berlangsung 20 detik dan terjadi sacara berkala. Pada
bayi cukup bulan, putting susu sudah terbentuk dengan baik dan tampak
simetris. Payudara dapat tampak membesar tetapi ini normal.
Lakukan palpasi pada daerah dada, untuk menentukan ada tidaknya
fraktur klavikula dengan cara meraba ictus cordis dengan menentukan posisi
jantung dan lakukan auskultasi paru dan jantung dengan menggunakan
stetoskop untuk menilai frekuensi dan suara napas/jantung. Secara normal,
frekuensi denyut jantung antara 120160x/menit.
m) Abdomen
Bentuk simetris, bising usus normalnya 5-15x/menit, masa tidak ada.
n) Tali pusat
Pemeriksaan tali pusat apakah tali pusat terbungkus kassa steril atau
tidak, kering atau basah, ada kemerahan, bengkak da nada cairan berbau.
o) Ekstremitas Atas
Kedua lengan harus sama panjang, periksa dengan cara meluruskan
kedua lengan kebawah, kedua lengan harus bebas bergerak. Jika gerakan
kurang kemungkinan adanya kerusakan neurologis atau fraktur. Periksa jumlah
jari apakah adanya polidaktili atau sidaktili, telapak tangan harus terbuka, garis
tangan yang hanya satu buah berkaitan dengan abnormalitas kromoson, seperti
trisomy 21, amati adanya paronisia pada kuku yang dapat terinfeksi atau
tercabut sehingga menimbulkan luka dan perdarahan.
p) Ekstremitas Bawah
Periksa kesimetrisan tungkai dan kaki, panjang kedua kaki dengan
meluruskan keduanya dan bandingkan, kedua tungkai harus dapat bergerak
bebas jika ruang gerak berkurang berkaitan dengan adanya trauma, misalnya
fraktur, kerusakan neurologis. Periksa adanya polidaktili dan sidaktili pada jari
kaki.
q) Spinal
Periksa spinal dengan cara menelungkupkan bayi, cari adanya tanda-
tanda abnormalitas seperti spina bifida, pembengkakan, lesung atau bercak
 kecil berambut yang dapat menunjukkan adanya abnormalitas medulla spinalis
atau kolumna vertebra.
r) Genetalia
Pada bayi laki-laki panjang penis 3-4 cm dan lebar 1-1,3 cm. periksa
posisi lubang uretra. Prepusium tidak boleh ditarik karena akan menyebabkan
fimosis, periksa adanya hipospadia dan epispadia, skrotum harus dipalpasi
untuk memastikan jumlah testis ada dua.
Pada bayi perempuan cukup bulan, labia mayora menutupi labia
monora, lubang uretra terpisah dengan lubang vagina, terkadang tampak
adanya secret yang berdarah dari vagina. Hal ini disebabkan oleh pengaruh
hormone ibu (Withdrwl bedding).
s) Anus
Pemeriksaan anus untuk mengetahui ada tidaknya atresiani.

t) Kulit
Perhatikan kondisi kulit bayi, periksa adanya ruam dan bercak atau
tanda lahir, periksa adanya pembengkakan, perhatikan adanya vernik kaseoasa
(zat yang bersifat lemak yang berfungsi sebagai pelumas atau sebagai isolasi
panas yang akan menutupi bayi cukup bulan). Perhatikan adanya lanugo
(rambut halus yang terdapat pada punggung bayi) jumlah yang banyak terdapat
pada bayi kurang bulan daripada bayi cukup bulan.

H. Refleks Pada Neonatus

Yaitu suatu gerakan yang terjadi secara otomatis dan spontan tanpa disadari pada
bayi normal, dibawah ini beberapa penampilan dan perilaku bayi, baik secara spontan
karena adanya rangsangan atau bukan.
1. Tonik neek reflex, yaitu gerakan spontan otot kuduk pada bayi normal, bila
ditengkurapkan akan secara spontan memiringkan kepalanya.
2. Rooting reflex, yaitu bila jari menyentuh daerah sekitar mulut bayi membuka
mulutnya dan memiringkan kepalanya kearah maka ia akan datangnya jari.
3. Grasping reflex, bila jari kita menyentuh telapak tangan bayi maka jari jarinya akan
langsung menggenggam sangat kuat.
 4. Moro reflex, reflek yang timbul diluar kemauan, kesadaran bayi.
5. Starle reflex, reaksi emosional berupa hentakan dan gerakan seperti mengejang
pada lengan dan tangan dan sering diikuti dengan nangis.
6. Stapping reflex, reflek kaki secara spontan apabila bayi diangkat tegak dan kakinya
satu persatu disentuhkan pada dasar muka bayi seolah olah berjalan.
7. Refleks mencari putting (rooting), yaitu bayi menoleh kearah sentuhan di pipinya
atau didekat mulut, berusaha untuk menghisap.
8. Refleks menghisap (suckling), yaitu areola putting susu tertekan gusi bayi, lidah
dan langit-langit sehinggasinus laktiferus tertekan dan memancarkan ASI.
9. Refleks menelan (swallowing), dimana ASI dimulut bayi mendesak otot didaerah
mulut dan faring sehingga mengaktifkan refleks menelan dan mendorong ASI
kedalam lambung (Rukhiyah, Yulianti, 2012).

Tabel 2.2 Indikator Pemeriksaan Refleks Neonatus

Pemeriksaan Kondisi Patologis
Cara Pengukuran Kondisi Normal
Refleks
Berkedip Sorotkan cahaya ke Dijumpai pada Jika tidak
mata bayi tahun pertama dijumpai
menunjukkan
kebutaan
Tanda Babinski Gores telapak kaki Jari kaki Bila
sepanjang tepi luar, mengembang dan ibu pengembangan
di mulai dari tumit jari kaki dorsofleksi, jari kaki
di jumpai sampai dorsofleksi
umur 2 tahun setelah umur 2
tahun adanya lesi
ekstrapiramidal
Moro’s Ubah posisi dengan Lengan ekstensi Refleks yang
tiba-tiba atau pukul jari-jari menetap lebih dari
meja/tempat tidur mengembang 4 bulan adanya
kepala terlempar ke kerusakan otak,
belakang, tungkai respons tidak
sedikit ekstensi, simetris
lengan kembali ke adanya hemiparesis,
tengah dengan fraktur klavikula
tangan atau cidera
menggenggam tulang fleksus branchialis.
belakang dan Tidak ada
ekstremitas bawah respons
ekstens. Lebih kuat ekstremitas
selama bawah adanya
2 bulan dislokasi atau
menghilang pada cidera medulla
umur 3-4 bulan spinalis

Menggenggam Letakkan jari di Jari-jari bayi Fleksi yang tidak

(Palmars Grap’s) telapak tangan bayi melengkung di simetris
dari sisi ulnar, jika sekitar jari yang menunjukkan
refleks lemah atau diletakkan di telapak adanya paralysis,
tidak ada berikan tangan bayi dari sisi refleks
bayi botol/dot, menggenggam yang
unar, refleks ini
karena menghisap menetap
menghilang dari
akan mengeluarakan menunjukkan
umur 3-4 bulan
ganggusan
reflek serebral

Rooting Gores sudut mulut Bayi yang memutar Tidak adanya

bayi garis tengah kearah pipi yang di refleks
bibir gores, refleks ini menunjukkan
menghilang pada adanya gangguan
umur 3-4 bulan. pendengaran
Tetapi bisa menetap
sampai umur 12
bulan
khususnya tidur
 Kaget Bertepuk Bayi mengekstensi Tidak adanya
tangan dan memfleksi refleks
dengan keras lengan dalam menunjukkan
berespons terhadap adanya gangguan
suara yang keras pendengaran
tangan tetap rapat,
refleks ini akan
menghilang setelah
umur 4 bulan
Menghisap Berikan bayi boto Bayi menghisap Refleks
atau dot dengan kuat dalam yang lemah
berespons terhadap atau ada
stimulus, reflek ini menunjukkan
menetap selama kelambatan
masa bayi dan perkembangan atau
mungkin terjadi keadaan neurologi
selama tidur tanpa yang abnormal
stimulus

I. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada bayi baru lahir,
diantaranya: (SDKI 2016)
Tabel 2.3 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tanda dan Gejala Mayor Tanda dan Gejala Minor

Risiko hipotermia Subjektif : Subjektif :

berhubungan dengan bayi 1. Tidak tersedia 1. Tidak tersedia
baru lahir (D.0140)
Objektif : Objektif :
1. Kulit terasa dingin 1. Kulit terasa dingin
2. Menggigil 2. Menggigil
3. Suhu tubuh dibawah 3. Suhu tubuh dibawah
nilai normal nilai
normal
Risiko infeksi Subjektif : Subjektif :
berhubungan dengan 1. Tidak tersedia 1. Tidak tersedia
ketidakadekuatan tubuh
primer (D.0142) Objektif : Objektif :
1. Kemerahan 1. Kemerahan
pada pada
area tali pusat area tali pusat
 2. Tali pusat berwarna 2. Tali pusat berwarna
kekuningan dan kekuningan berbau
berbau tidak sedap tidak sedap

3.Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan yang dilakukan berdasarkan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI, 2018) dengan kriteria hasil berdasarkan Standar
Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI, 2019)
Tabel 2.4 Intervensi (Perencanaan)
Diagnosa Tujuan dan Intervensi (SIKI) Rasionalisasi
Keperawa Kriteria Hasil
 tan (SLKI)
Risiko Setelah Manajemen Hipotermia
hipotermia diberikan Observasi
berhubung intervensi 1. Monitor suhu tubuh 1. Penurunan suhu
an dengan keperawatan secara tiba-tiba
bayi baru selama 2 x 24 dapat terjadi
lahir jam, dikarenakan
(D.0140) termoregulasi termoregulasi yang
membaik yang belum sempurna
ditandai dengan : 2. Penyebab
2. Identifikasi penyebab
1. Suhu hipotermia dapat
hipotermia (mis. Terpapar diakibatkan oleh
tubuh suhu lingkungan rendah,
membaik paparan lingkungan
pakaian tipis) dingin, pakaian bayi
2. Suhu
kulit yang tipis atau
membaik basah, permukaan
3. Pengisisn tubuh yang luas,
kapiler kurang nutrisi
membaik terutama glukosa
4. Pucat 3. Untuk mengetahui
membaik tanda dan gejala
5. Takipnea 3. Monitor tanda dan gejala hipotermia
membaik akibat hipotermia
(Hipotermia ringan:
takipnea,: Hipotermia
sedang: refleks menurun:
Hipotermia berat: refleks
menghilang) 4. Agar pasien tidak
Terapeutik kedinginan
4. Modifikasi lingkungan
(mematikan AC, menutup 5. Lingkungan yang
jendela) hangat akan
5. Sediakan lingkungan yang mempertahankan
hangat (mis. Atur suhu kehangatan pada
ruangan, inkubator) tubuh pasien

6. Ganti pakaian 6. Pakaian dan linen

dan/atau yang basah dapat
linen yang basah membuat
bayi
7. kedinginan
7. Lakukan penghangatan Untuk memberikan
pasif (mis. Selimut, kehangatan
pada
 menutup kepala, pakaian pasien
tebal)
Risiko Setelah Pencegahan Infeksi 1.
infeksi diberikan Observasi
berhubung intervensi 1. Monitor tanda dan gejala Mengetahui secara
an dengan keperawatan dini adanya
ketidakade selama 2 x 24 2. kemungkinan
kuatan jam, integritas terjadinya infeksi
Terapeutik
pertahanan kulit dan Karena neonatus
2. Batasi jumlah pengunjung
jaringan lebih rentan bila
tubuh
meningkat 3. dipajankan pada
primer
ditandai dengan : risiko infeksi
(D.0142) 1. Elastisitas
3. Berikan perawatan Perawatan tali pusat
meningkat
untuk
2. Hidrasi kulit 4. mencegah
meningkat pada area tali pusat
3. Perfusi terjadinya infeksi
jaringan Mencuci
meningkat tangan yang
4. Cuci tangan sebelum dan benar adalah faktor
4. Tekstur sesudah kontak dengan
meningkat tunggal yang paling
pasien dan lingkungan penting
pasien dalam melindungi
bayi dari infeksi
dan meminimalkan
5.
introduksi
bakteri dan
penyebaran
infeksi
5. Pertahankan teknik aseptik Untuk mencegah
pada pasien berisiko tinggi masuknya
6. mikroorganisme
dalam aktifitas
medis yang bisa
menyebabkan
Edukasi terjadinya infeksi
6. Jelaskan tanda dan gejala Jika ada tanda dan
infeksi gejala infeksi
diharapkan
keluarga
pasien
memberitahu
kepada para
perawat/bidan
 7. Ajarkan ibu cara mencuci 7. Untuk
tangan 6 langkah dengan mencegah
benar terjadinya infeksi
8. Ajarkan ibu etika batuk
8. Untuk penyebaran
suatu penyakit
sacara luas melalui
9. Ajarkan ibu cara memeriksa udara bebas
kondisi tali pusat 9. Untuk mengetahui
10. Anjurkan meningkatkan ada tau tidak tanda
asupan nutrisi bayi melalui gejala infeksi
pemberian ASI 10. Untuk
11. Anjurkan ibu meningkatkan meningkatkan
asupan energy
cairan Kolaborasi 11. Untuk
12. Kolaborasi pemberian kelancaran
imunisasi, jika perlu fungsi tubuh

12. Untuk mendapatkan

kekebalan anak
secara individu dan
pembasmian suatu
penyakit

4. Implementasi
Menurut Patricia A. Potter (2010), implementasi merupakan pelaksanaan dari
rencana tindakan keperawatan yang telah disusun atau ditemukan, yang bertujuan untuk
memenuhi kebutuhan pasien itu sendiri ataupun perawat secara mandiri dan juga dapat
bekerjasama dengan anggota tim kesehatan lainnya seperti ahli gizi dan fisioterapis.
Perawat memilih intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada pasien.
Berikut ini metode dan langkah persiapan untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan yang dapat dilakukan oleh perawat :
a. Memahami rencana keperawatan yang telah ditentukan
b. Menyiapkan tenaga dan alat yang diperlukan
c. Menyiapkan lingkungan terapeutik
d. Membantu dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
e. Memberikan asuhan keperawatan langsung
f. Mengkonsulkan dan memberi penyuluhan kepada klien dan keluarganya
Implementasi membutuhkan perawat untuk mengkaji kembali keadaan klien,
menelaah dan memodifikasi rencana keperawatan yang sudah ada. Mengidentifikasi
area dimana bantuan dibutuhkan untuk mengimplementasi, mengkomunikasikan
intervensi keperawatan. Implementasi dari asuhan keperawatan juga membutuhkan
pengetahuan tambahan keterampilan dan personal, setelah implementasi, perawat
menuliskan dalam catatan klien deskripsi singkat dari pengkajian keperawatan,
prosedur spesifik dan respon klien terhadap asuhan keperawatan atau juga perawat
bisa mendelegenasikan implementasi pada tenaga kesehatan lain termasuk
memastikan bahwa orang yang didelegasikan terampil dalam tugas dan dapat
menjelaskan tugas sesuai dengan standar keperawatan.
5. Evaluasi
Menurut Potter (2010), evaluasi merupakan proses yang dilakukan untuk
menilai pencapaian tujuan atau menilai respon klien terhadap tindakan keperawatan
seberapa jauh tujuan keperawatan telah terpenuhi. Evaluasi formatif adalah
pengumpulan informasi dengan tujuan memperbaiki pelajaran yang telah diberikan,
sedangkan evaluasi sumatif adalah suatu metode pengambilan keputusan diakhir
pembelajaran yang memfokuskan pada hasil belajar. Adapun langkah-laangkah
evaluasi keperawatan adalah sebagai berikut :

1. Mengumpulkan data keperawatan pasien

2. Menafsirkan (menginterpretasikan) perkembangan pasien
3. Membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan
dengan menggunakan kriteria pencapaian tuuan yang telah ditetapkan
4. Mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal
yang berlaku