LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)

DISUSUN OLEH :
NAMA : PUTRI AYU DELIMA
NIM : 211440124

PRODI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2021
A. DEFINISI
Bayi baru lahir atau neonatus adalah masa kehidupan (0–28 hari),
dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan di dalam rahim
menuju luar rahim dan terjadi pematangan organ hampir pada semua sistem.
Bayi hingga umur kurang satu bulan merupakan golongan umur yang memiliki
risiko gangguan kesehatan paling tinggi dan berbagai masalah kesehatan bisa
muncul, sehingga tanpa penanganan yang tepat bisa berakibat fatal (Kemenkes
RI, 2020).
Ciri-ciri bayi baru lahir normal adalah lahir aterm antara 37-42 minggu,
berat badan 2500-4000 gram, panjang lahir 48-52 cm. lingkar dada 30-38 cm,
lingkar kepala 33-35 cm, lingkar lengan 11-12 cm, frekuensi denyut jantung
120- 160 kali permenit, kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan
subkutan yang cukup, rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya
telah sempurna, kuku agak panjang dan lemas, nilai Appearance Pulse Grimace
Activity Respiration (APGAR) >7, gerakan aktif, bayi langsung menangis kuat,
genetalia pada laki-laki kematangan ditandai dengan testis yang berada pada
skrotum dan penis yang berlubang sedangkan genetalia pada perempuan
kematangan ditandai dengan labia mayora menutupi labia minora, refleks
rooting susu terbentuk dengan baik, refleks sucking sudah terbentuk dengan baik
(Armini, 2017).

B. KLASIFIKASI
Bayi baru lahir dibagi dalam beberapa klasifikasi menurut (Ni Wayan,
2021), yaitu :
1. Bayi baru lahir menurut masa gestasinya :
a) Kurang bulan (preterm infant) : 4000 gram.
b) Cukup bulan (term infant) : 37-42 minggu.
c) Lebih bulan (postterm infant) : 42 minggu atau lebih.
2. Bayi baru lahir menurut berat badan lahir:
a) Berat lahir rendah : 4000 gram.
b) Berat lahir cukup : 2500-4000 gram.
c) Berat lahir lebih : >4000 gram.
 3. Neonatus menurut berat lahir terhadap masa gestasi (masa gestasi dan
ukuran berat lahir yang sesuai untuk masa kehamilan) :
a) Nenonatus cukup/kurang/lebih bulan (NCB/NKB/NLB).
b) Sesuai/kecil/besar untuk masa kehamilan (SMK/KMK/BMK).

C. ANATOMI FISIOLOGI

D. PERUBAHAN FISIOLOGI DAN PSIKOLOGI

1. Perubahan Fisiologi
Perubahan-perubahan fisiologis yang dialami oleh bayi baru lahir
adalah (Midwifery, 2017) :
a) Kardiovaskular
Setelah lahir, bayi akan menggunakan paru untuk mengambil oksigen.
Untuk membuat sirkulasi yang baik terdapat dua perubahan adalah sebagai
berikut:
1) Penutupan foramen ovale pada atrium jantung.
2) Penutupan duktus arteriosus antara arteri paru-paru dan aorta.
 3) Denyut nadi berkisar 120-160 kali/menit saat bangun dan 100 kali/menit
saat tidur.

b) Termoregulasi dan Metabolik

Timbunan lemak pada tubuh bayi mampu meningkatkan panas
sampai 100%. Dengan penjepitan tali pusat saat lahir, bayi harus mulai
mampu mempertahankan kadar glukosa darahnya sendiri. Pada bayi baru
lahir, glukosa akan turun dalam waktu cepat (1-2 jam). Koreksi penurunan
kadar gula darah dalam tubuh dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu
penggunaan ASI, melalui cadangan glikogen dan melalui pembuatan
glukosa dari sumber lain terutama lemak.
c) Sistem Gastrointestinal
Perkembangan otot dan refleks dalam menghantarkan makanan telah
aktif saat bayi lahir. Pengeluaran mekonium disekresikan dalam 24 jam pada
90% bayi baru lahir normal. Beberapa bayi baru lahir dapat menyusu segera
bila diletakkan pada payudara dan sebagian lainnya memerlukan 48 jam
untuk menyusu secara efektif. Kemampuan BBL cukup bulan untuk
menelan dan mencerna makanan masih terbatas. Kapasitas lambung juga
masih terbatas, kurangdari 30 cc.
d) Sistem Ginjal
Sebagian besar BBL berkemih setelah 24 jam pertama dan 2-6 kali
sehari pada 1-2 hari pertama, setelah itu bayi berkemih 5-20 kali dalam 24
jam. Beban kerja ginjal dimulai saat bayi lahir hingga masukan cairan
meningkat, mungkin urine akan tampak keruh termasuk berwarna merah
muda. Hal ini disebabkan oleh kadar ureum yang tidak banyak berarti.
Intake cairan sangat mempengaruhi adaptasi pada sistem ginjal. Oleh karena
itu, pemberian ASI sesering mungkin dapat membantu proses tersebut.
e) Hati
Selama periode neonatus, hati memproduksi zat yang esensial untuk
pembekuan darah. Hati juga mengontrol kadar bilirubin tak terkonjugasi,
pigemen berasal dari Hb dan dilepaskan bersamaan dengan pemecahan sel-
sel darah merah.Saat bayi lahir enzim hati belum aktif total sehingga
 neonatus memperlihatkan gejala ikterus fisiologis. Bilirubin tak terkonjugasi
dapat mengakibatkan warna kuning yang disebut jaundice atau ikterus.
Asam lemak berlebihan dapat menggeser bilirubin dari tempat pengikatan
albumin. Peningkatan kadar bilirubin tidak berikatan mengakibatkan
peningkatan resiko kern-ikterus bahkan kadar billirubin serum 10 mg/dL.
f) Sistem Muskuloskletal
Otot-otot sudah dalam keadaan lengkap saat lahir, tetapi tumbuh
melalui proses hipertropi. Tumpang tindih (moulage) dapat terjadi pada
waktu lahir karena pembungkus tengkorak belum seluruhnya mengalami
asifikasi. Kepala bayi cukupbulan berukuran ¼ panjang tubuhnya. Lengan
lebih sedikit panjang dari tungkai.
g) Keseimbangan Asam Basa
Ph darah pada waktu rendah karena glikolisis anaerobik. 24 jam
neonatus telah mengkompensasi asidosis ini.
h) Imunoglobulin
Pada neonatus tidak terdapat sel plasma pada sum sum tulang dan
lamina propia ilium dan apendiks. Placenta merupakan sawar sehingga fetus
bebas dari antigen dan stress imunologis. Pada bbl hanya terdapat gama
globulin G, sehingga imunologi dari ibu dapat melalui placenta karena berat
molekulnya kecil. Tetapi bila ada infeksi dapat melalui placenta (lues,
toksoplasma, herpes simpleks, dll) reaksi imunologi dapat terjadi dengan
pemebentukan sel plasma dan anti body gama A, G dan M.
i) Sistem Respirasi
Terjadinya pernapasan pertama pada bayi baru lahir disebabkan oleh
dua faktor, yaitu terjadinya hipoksia pada akhir persalinan sehingga
rangsangan fisik lingkungan luar rahim yang merangsang pusat pernapasan
aktif, tekanan terhadap rongga dada yang terjadi karena kompresi paru-paru
selama persalinan, merangsang masuknya udara ke dalam paru-paru secara
mekanis. Upaya pernapasan pertama ini bertujuan untuk mengeluarkan
cairan pada paru-paru dan mengembangkan alveoulus paru-paru. Pada
periode pertama reaktivitas akan terjadi pernapasan cepat (mencapai 40-60
kali/menit).
j) Sistem Saraf
Ada beberapa refleks yang terdapat pada BBL menandakan adanya
kerjasamaantara sistem saraf dan sistem muskuloskeletal. Beberapa refleks
tersebut adalah:
- Refleks moro
Pada refleks ini dimana bayi mengembangkan tangannya lebar-lebar
dan melebarkan jari-jarinya, lalu membalikkan tangannnya cepat seakan-
akan memeluk seseorang. Kaki juga mengikuti gerakan serupa. Refleks ini
biasanyaakan hilang 3-4 bulan.
- Refleks rooting
Refleks ini timbul karena stimulasi taktil pipi dan daerah mulut.
Refleks rooting akan berkaitan dengan refleks menghisap. Refleks ini dapat
dilihat pada pipi atau sudut mulut bila disentuh dengan pelan, maka bayi
akan spontan melihat kearah sentuhan, mulutnya akan terbuka dan mulai
menghisap. Refleksini biasanya akan menghilang saat berusia 7 bulan.
- Refleks sucking
Refleks ini berkaitan dengan refleks rooting untuk menghisap dan
menelan ASI.
- Refleks batuk dan bersin
Refleks ini timbul untuk melindungi bayi dan obstruksi pernapasan.
- Refleks graps
Reflek ini timbul bila ibu jari diletakkan pada telapak tangan bayi
maka bayi akan menutup tangannya. Pada refleks ini bayi akan
menggenggam jari dan biasanya akan hilang pada 3-4 bulan.
- Refleks babinsky
Refleks ini muncul jika ada rangsangan pada telapak kaki. Ibu jari
akan bergerak keatas dan jari-jari membuka dan biasanya menghilang
setelah 1 tahun.
 2. Perubahan Psikologis
Masa bayi neonatal merupakan masa terjadinya penyesuaian radikal.
Ini adalah suatu peralihan dari lingkungan (kandungan) ke lingkungan luar
Rahim. Seperti halnya semua peralihan, hal itu memerlukan penyesuaian
sebagai berikut (Midwifery, 2017).
a) Menyesuaikan terhadap perubahan suhu.
b) Menyesuaikan diri terhadap ara bernafas.
c) Menyesuaikan diri terhadap pola makan.
d) Menyesuaikan diri terhadap sistem ekresi.
Setelah mengalami penyesuaian tahap neonatal bayi mengalami
periode babyhood pada usia 2 minggu hingga 2 tahun. Periode babyhood
adalah dasar pembentukan sikap, perilaku dan pola eskpresi.

E. TAHAPAN BAYI BARU LAHIR

1) Tahap I: terjadi segera setelah lahir, Selama menit-menit pertama kelahiran.
Pada tahap ini digunakan sistem skoring apgar untuk fisik dan scoring gray
untuk interaksi bayi dan ibu.
2) Tahap II: di sebut transisional reaktivitas. Pada tahap II dilakukan
pengkajian selama 24 jam pertama terhadap adanya perubahan perilaku.
3) Tahap III: disebut tahap periodik, pengkajian dilakukan setelah 24 jam
pertama yang meliputi pemeriksaan seluruh tubuh (Rahardjo, K., Marmi,
2015).

F. ETIOLOGI
Adapun etiologi bayi baru lahir menurut (Rahardjo, K., Marmi, 2015)
meliputi sebagai berikut.
1) His (Kontraksi otot rahim).
2) Kontraksi otot dinding perut.
3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan.
4) Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum.

G. TANDA BAYI NORMAL

 Tanda-tanda bayi baru lahir dalam keaadan normal atau tidak terdapat
kelainan fisiologis maupun psikologis adalah sebagai berikut (Armini, 2017).
1) Bb 2500 – 4000 gr
2) Pb lahir 48 – 52 cm
3) Lingkar dada 30 – 38 cm
4) Lingkar kepala 33 – 35 cm
5) Bunyi jantung dalam menit – menit pertama kira – kira 180x/menit,
kemudian menurun
6) Sampai 120x/menit atau 140x/menit
7) Pernafasan pada menit – menit pertama cepat kira – kira 180x/menit,
kemudian menurun setelah tenang kira – kira 40x/menit
8) kulit kemerah – merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup
terbentuk dan diliputi
9) Vernic caseosa
10) Rambut lanugo setelah tidak terlihat,rambut kepala biasanya telah sempurna
11) Kuku agak panjang dan lemah
12) Genitalia labia mayora telah menutup, labia minora ( pada perempuan )
testis sudah turun ( pada anak laki – laki )
13) Reflek isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
14) Reflek moro sudah baik, apabila bayi dikagetkan akan memperlihatkan
gerakan seperti memeluk
15) Gerak reflek sudah baik, apabila diletakan sesuatu benda diatas telapak
tangan bayi akan menggenggam atau adanya gerakan reflek
16) Eliminasi baik. Urine dan meconium akan keluar dalam 24 jam pertama.
Meconium berwarna kuning kecoklatan.

H. KELUHANA-KELUHAN YANG MUNGKIN TERJADI

1) Muntah adalah keluar kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung
yanbg terjadi secara paksa melalui mulut, disertai kontraksi lambung dan
abdomen. Penyebabnya karena kelainan konginetal saluran pencernaan
makanan atau cara pemberian makanan yang salah (Sinta et al. 2019).
2) Gumoh, yaitu keluarnya kembali susu yang telah ditelan ketika atau
beberapa saat setelah minum susu botol atau menyusui dan dalam jumlah
hanya sedikit. Penyebabnya karena bayi sudah kenyang, bayi terlalu aktif,
klep penutup lambung belum berfungsi sempurna, posisi anak/bayi saat
menyusui yang tidak benar, dan fungsi peristaltik yang belum sempurna
(Sinta et al. 2019).
3) Diare adalah buang air besar dengan frekuensi 3x atau lebih perhari, disertai
perubahannya menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang terjadi
pada bayi dan anak yang sebelumnya tampak sehat. Penyebabnya karena
bayi terkontaminasi feses ibu yang mengandung kuman patogen saat
dilahirkan, infeki silang dari petugas kesehatan yang mengalami diare dan
hygiene yang buruk, dot yang tidak disterilkan sebelum digunakan, dan lain-
lain (Sinta et al. 2019).
4) Seborrhea adalah radang berupa sisik yang berlemak pada daerah yang
memiliki banyak kelenjar sebasea, biasanya di daerah kepala (Sinta et al.
2019).
5) Bisulan adalah suatu peradangan pada kulit yang biasanya mengenai folikel
rambut dan disebabkan oleh kumnstaphylococcus berupa sekumpulan nanah
yang telah terakumulasi didalam rongga jaringan setelah terinfeksi sesuatu
(Sinta et al. 2019).
6) Miliriasis, yaitu kelainan kulit yang ditandai dengan kemerahan disertai
dengan gelembung disertai gelembung kecil berair yang timbul akibat
keringat berlebihan disertai sumbatan saluran kelenjar keringat.
Penyebabnya ialah karena udara panas dan lembab dengan ventilasi udara
yang kurang, pakaian yang terlalu ketat dan aktivitas yang berlebihan (Sinta
et al. 2019).
7) Bercak mongol adalah bercak bewarna biru yang biasanya terlihat di bagian
sakral, walaupun kadang terlihat di bag tubuh yg lain (Sinta et al. 2019).
8) Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak akibat proliferasi dari
pembuluh darah yg tidak normal dan dpt terjadi pada setiap jaringan
pembuluh darah (Sinta et al. 2019).
I. KOMPLIKASI
Menurut (Armini, 2017) komplikasi yang mungkin terjadi pada bayi
baru lahir meliputi :
1) Sebore
2) Ruam
3) Moniliasis
4) Ikterus fisiologi
5) Gangguan sistem saraf pusat : koma, menurunnya reflex mata
6) Kardiovaskular : penurunan tekanan darah secara berangsur
7) Pernafasan : Menurunnya konsumsi oksigen
8) Saraf dan otot : tidak adanya gerakan, menghilangnya reflex perifer

J. PATHWAY

(Armini, 2017)
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut (Armini, 2017) pemeriksaan yang dapat dilakukan pada bayi
baru lahi meliputi sebagai berikut.
1) Sel Darah Putih 18000/mm
2) Neutropil meningkat sampai /mm hari pertama setelah lahir (menurun bila
ada sepsis)
3) Hemoglobin 15-20g/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia)
4) Hematokrit 43%-61% (peningkatan 65% atau lebih menandakan polisitemia,
penurunan kadar gula menunjukan anemia/hemoraghi prenatal)
5) Bilirubin total 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan 8 mg/dl 1-2 hari dan 12
mg/dl pada 3-5 hari
6) Detrosik:Tetes glukosa selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran ratarata
mg/dl,meningkat mg/dl pada hari ke 3

L. PENATALAKSAAN MEDIS
Semua bayi diperiksa segera setelah lahir untuk mengetahui apakah
transisi dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterine berjalan dengan lancar dan
tidak ada kelainan. Pemeriksaan medis komprehensif dilakukan dalam 24 jam
pertama kehidupan. Pemeriksaan rutin pada bayi baru lahir harus dilakukan,
tujuannya untuk mendeteksi kelainan atau anomali kongenital yang muncul pada
setiap kelahiran dalam 10-20 per 1000 kelahiran, pengelolaan lebih lanjut dari
setiap kelainan yang terdeteksi pada saat antenatal, mempertimbangkan masalah
potensial terkait riwayat kehamilan ibu dan kelainan yang diturunkan, dan
memberikan promosi kesehatan, terutama pencegahan terhadap sudden infant
death syndrome (SIDS).
Tujuan utama perawatan bayi segera sesudah lahir adalah untuk
membersihkan jalan napas, memotong dan merawat tali pusat, mempertahankan
suhu tubuh bayi, identifikasi, dan pencegahan infeksi. Asuhan bayi baru lahir
meliputi :
1) Pencegahan Infeksi (PI)
2) Penilaian awal untuk memutuskan resusitasi pada bayi
Untuk menilai apakah bayi mengalami asfiksia atau tidak dilakukan
penilaian sepintas setelah seluruh tubuh bayi lahir dengan tiga pertanyaan :
a. Apakah kehamilan cukup bulan?
b. Apakah bayi menangis atau bernapas/tidak megap-megap?
c. Apakah tonus otot bayi baik/bayi bergerak aktif ?
Jika ada jawaban “tidak” kemungkinan bayi mengalami asfiksia
sehingga harus segera dilakukan resusitasi. Penghisapan lendir pada jalan
napas bayi tidak dilakukan secara rutin (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
3) Pemotongan dan perawatan tali pusat
Setelah penilaian sepintas dan tidak ada tanda asfiksia pada bayi,
dilakukan manajemen bayi baru lahir normal dengan mengeringkan bayi
mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan
tanpa membersihkan verniks, kemudian bayi diletakkan di atas dada atau
perut ibu. Setelah pemberian oksitosin pada ibu, lakukan pemotongan tali
pusat dengan satu tangan melindungi perut bayi. Perawatan tali pusat adalah
dengan tidak membungkus tali pusat atau mengoleskan cairan/bahan apa
pun pada tali pusat (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
4) Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Setelah bayi lahir dan tali pusat dipotong, segera letakkan bayi
tengkurap di dada ibu, kulit bayi kontak dengan kulit ibu untuk
melaksanakan proses IMD selama 1 jam. Biarkan bayi mencari, menemukan
puting, dan mulai menyusu. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan
IMD dalam waktu 60-90 menit, menyusu pertama biasanya berlangsung
pada menit ke- 45-60 dan berlangsung selama 10-20 menit dan bayi cukup
menyusu dari satu payudara (Kementerian Kesehatan RI, 2013). Jika bayi
belum menemukan puting ibu dalam waktu 1 jam, posisikan bayi lebih
dekat dengan puting ibu dan biarkan kontak kulit dengan kulit selama 30-60
menit berikutnya. Jika bayi masih belum melakukan IMD dalam waktu 2
jam, lanjutkan asuhan perawatan neonatal esensial lainnya (menimbang,
pemberian vitamin K, salep mata, serta pemberian gelang pengenal)
 kemudian dikembalikan lagi kepada ibu untuk belajar menyusu
(Kementerian Kesehatan RI, 2013).
5) Pencegahan kehilangan panas melalui tunda mandi selama 6 jam, kontak
kulit bayi dan ibu serta menyelimuti kepala dan tubuh bayi (Kementerian
Kesehatan RI, 2013).

6) Pemberian salep mata/tetes mata

Pemberian salep atau tetes mata diberikan untuk pencegahan infeksi
mata. Beri bayi salep atau tetes mata antibiotika profilaksis (tetrasiklin 1%,
oxytetrasiklin 1% atau antibiotika lain). Pemberian salep atau tetes mata
harus tepat 1 jam setelah kelahiran. Upaya pencegahan infeksi mata tidak
efektif jika diberikan lebih dari 1 jam setelah kelahiran (Kementerian
Kesehatan RI, 2013).
7) Pencegahan perdarahan melalui penyuntikan vitamin K1dosis tunggal di
paha kiri
Semua bayi baru lahir harus diberi penyuntikan vitamin K1
(Phytomenadione) 1 mg intramuskuler di paha kiri, untuk mencegah
perdarahan BBL akibat defisiensi vitamin yang dapat dialami oleh sebagian
bayi baru lahir (Kementerian Kesehatan RI, 2010).
8) Pemberian imunisasi Hepatitis B (HB 0) dosis tunggal di paha kanan
Imunisasi Hepatitis B diberikan 1-2 jam di paha kanan setelah
penyuntikan vitamin K1 yang bertujuan untuk mencegah penularan
Hepatitis B melalui jalur ibu ke bayi yang dapat menimbulkan kerusakan
hati (Kementerian Kesehatan RI, 2010).
9) Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (BBL)
Pemeriksaan BBL bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin
kelainan pada bayi. Bayi yang lahir di fasilitas kesehatan dianjurkan tetap
berada di fasilitas tersebut selama 24 jam karena risiko terbesar kematian
BBL terjadi pada 24 jam pertama kehidupan. saat kunjungan tindak lanjut
 (KN) yaitu 1 kali pada umur 1-3 hari, 1 kali pada umur 4- 7 hari dan 1 kali
pada umur 8-28 hari (Kementerian Kesehatan RI, 2010).
10) Pemberian ASI eksklusif
ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan dan minuman
tambahan lain pada bayi berusia 0-6 bulan dan jika memungkinkan
dilanjutkan dengan pemberian ASI dan makanan pendamping sampai usia 2
tahun. Pemberian ASI ekslusif mempunyai dasar hukum yang diatur dalam
SK Menkes Nomor 450/Menkes/SK/IV/2004 tentang pemberian ASI
Eksklusif pada bayi 0-6 bulan.
M. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
a) Pengkajian
1. Biodata
- Identitas bayi
- Identitas orang tua
2. Riwayat Kesehatan
- Riwayat penyakit sekarang : Cara lahir, apgar score, cara lahir,
kesadaran
- Riwayat perinatal : Lama kehamilan, penyakit yang menyertai
kehamilan
- Riwayat persalinan : Cara persalinan, trauma persalinan
3. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum (Kesadaran, vital sign, antropometri).
- Kepala : Apakah ada trauma persalinan, adanya caput, chepal
hematom, tandaforcep.
- Mata : Apakah ada katarak, neonatal, btenorhoe.
- Sistem gastrointestinal : Apakah palatum keras dan lunak, apakah
bayi menolakuntuk disusui, muntah / distensi abdomen, stomatitis,
BAB.
- Sistem pernafasan : Apakah ada kesulitan bernafas, takipneu,
bradipneu, teratur/ tidak, bunyi nafas.
- Tali pusat : Periksa apakah ada pendarahan, tanda infeksi, keadaan
dan jumlah pembuluh darah ( 2 arteri, 1 vena ).
 - Sistem genitourinaria : Apakah hipospadia, epispadia, testis, BAK.
- Ekstrimitas : Cacat bawaan, kelainan bentuk, jumlah, bengkak,
posisi / posturnormal / abnormal.
- Sistem muskuluskletal : Tonus otot, kekuatan otot, kaku ?, lemah ?,
asimetris.
- Kulit : Pustula, abrasi, ruam ptekie.
4. Pemeriksaan Fisik
- Apgar Score
- Frekuensi kardiovaskuler : Apakah takikardi, bradikardi / normal
- Sistem neurologis (refleks moro, refleks menghisap, refleks
menjejak, dan koordinasi refleks menghisap dan menelan)
- Pemeriksaan Laboratorium (sampel darah tali pusat, jenis ketonuria,
dan hematokrit)

b) Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan
nafas (D.0001)
2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
(D.0029)
3. Risiko hipotermia berhubungan dengan kurangnya lapisan lemak
subkutan (D.0140)
4. Risiko infeksi berhubungan dengan Ketidakadekuatan pertahan tubuh
sekunder (D. 0141)

c) Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
nafas tidak efektif tindakan (I. 01014)
b.d spasme jalan keperawatan Observasi :
nafas (D.0001) selama 2x24 jam - Monitor frekuensi,
diharapkan irama, kedalaman dan
 bersihan jalan upaya napas
nafas meningkat - Monitor pola napas
dengan ktiteria ( seperti bradipnea,
hasil (L.01001) takipnea,
- Mekonium hiperventilasi,
menurun kusmaul, cheyne-
- Dispnea stokes, biot, ataksik)
menurun - Monitor adanya
- Ortopnea sumbatan jalan napas
menurun - Auskultasi bunyi
- Siasonis napas
menurun - Monitor saturasi
- Gelisah oksigen
menurun Terapeutik :
- Frekuensi - Atur interval
nafas membaik pemantauan respirasi
- Pola nafas sesuai kondisi pasien
membaik - Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
2. Menyusui tidak Setelah dilakukan Edukasi Menyusui
efektif b.d tindakan (I.12393)
ketidakadekuatan keperawatan Observasi :
suplai ASI selama 2x24 jam - Identifikasi kesiapan
(D.0029) diharapkan status dan kemampuan
menyusui menerima informasi
membaik dengan - Identifikasi tujuan
kriteria hasil atau keinginan
(L.03029) menyusui
- Perlekatan Terapeutik :
bayi pada - Sediakan materi dan
payudara ibu media Pendidikan
meningkat kesehatan
- Kemampuan - Jadwalkan Pendidikan
ibu kesehatan sesuai
memposisikan kesepakatan
bayi dengan - Berikan kesempatan
benar untuk bertanya
meningkat - Dukung ibu
- Miksi bayi meningkatkan
lebih dari 8 keperayaan diri dalam
kali/24 jam menyusui
meningkat - Libatkan sistem
- Berat badan pendukung : suami,
bayi keluarga, tenaga
meningkat kesehatan dan
- Tetesan ASI masyarakat
meningkat Edukasi :
- Suplai ASI - Berikan konseling
adekuat menyusui
meningkat - Jelaskan manfaat
- Intake bayi menyusui bagi ibu
meningkat dan bayi
- Hisapan bayi - Ajarkan 4 (empat)
meningkat posisi menyusui dan
- Bayi rewel perlekatan dengan
menurun benar
- Bayi menangis - Ajarkan perawatan
setelah payudara antepartum
 menyusui dengan mengkompres
menurun dengan kapas yang
telah diberikan
minyak kelapa
- Ajarkan perawatan
payudara post partum
(mis. memeras ASI,
pijat payudara, pijat
oksitosin)
3. Risiko hipotermia Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia
b.d kurangnya tindakan (I.14507)
lapisan lemak keperawatan Observasi :
subkutan selama 2x24 jam - Monitor Suhu Tubuh
(D.0140) diharapkan - Identifikasi Penyebab
termoregulasi Hipotermia ( Mis,
membaik dengan Terpapar Suhu
kriteria hasil Lingkungan Rendah,
(L.14134) Pakaian Tipis,
- Kulit merah Kerusakam
menurun Hipotalamus,
- Kejang Penurunan Laju
menurun Metabolisme,
- Konsumsi Kekurangan Lemak
oksigen Subkutan)
meningkat - Monitor Tanda Dan
- Piloereksi Gejala Akibat
menurun Hipotermia
- Vasokonstriksi ( Hipotermia Ringan:
perifer Takipnea Disartria,
menurun Menggigil,
- Kutis Hipertensi, Diuresis;
memorata Hipotermia Sedang:
 menurun Aritmia, Hipotensi,
- Pusat menurun Apatis, Koagulopati,
- Takikardi Refleks Menurun;
menurun Hiptermia Berat:
- Takipnea Oliguria, Refleks
menurun Menghilang, Edema
- Bradikardi Paru, AsamBasa
menurun Abnormal)
- Dasar kuku Terapeutik :
sianolik - Sediakan Lingkungan
menurun Yang Hangat (Mis,
- hipoksia Atur Suhu Ruangan,
menurun Inkubator)
- suhu tubuh - Ganti Pakaian
membaik Dan/Atau Linen yang
- suhu kulit basah
membaik - Lakukan
- pengisian Pengahangatan Pasif
kapiler (Mis, Selimut,
membaik Menutup Kepala,
- ventilasi Pakaian Tebal)
membaik - Lakukan
Penghangatan Aktif
(Mis, Kompres
Hangat, Botol
Hangat, Selimut
Hangat, Perawatan
Metode Kanguru)
- Lakukan
Penghangatan Aktif
Internal (Mis, Infus
Cairan Hangat,
 Oksigen Hangat,
Lavase Peritoneal
Dengan Cairan
Hangat)
Edukasi :
- Anjurkan
makan/minum hangat
4. Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan Manajemen
Ketidakadekuatan tindakan Imunisasi/Vaksinasi
pertahan tubuh keperawatan (I.14508)
sekunder (D. selama 2x24 jam Observasi :
0141) diharapkan tingkat - Identifikasi riwayat
infeksi menurun kesehatan dan riwayat
dengan kriteria alergi
hasil (L.14137) - Identifikasi
- Demam kontraindikasi
menurun pemberian imunisasi
- Kemerahan Terapeutik :
menurun - Berikan suntikan pada
- Vesikel bayi dibagian paha
menurun anterolateral
- Kadar sel - Dokumentasikan
darah putih informasi veksinasi
membaik (mis. nama produsen,
- Kultur darah tanggal kadaluarsa)
membaik - Jadwalkan imunisasi
pada interval waktu
yang tepat
Edukasi :
- Jelaskan tujuan,
manfaat, reaksi yang
terjadi, jadwal, dan
 efek samping
- Informasikan
imunisasi yang
diwajibkan
pemerintah
- Informasikan
imunisasi yang
melindungi terhadap
penyakit namun saat
ini tidak diwajibkan
pemerintah
- Informasikan
vaksinasi untuk
kejadian khusus
- Informasikan
penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti
mengulang jadwal
imunisasi kembali
- Informasikan
penyedia layanan
pekan imunisasi
nasional yang
menyediakan vaksin
gratis

d) Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi menuju status kesehatan yang baik/optimal. Pelaksanaan tindakan
 merupakan realisasi dari rencana/intevensi keperawatan yang mencakup
perawatan langsung atau tidak langsung.
Perawatan langsung adalah tindakan yang diberikan secara langsung
kepada klien, perawat harus berinteraksi dengan klien, ada pelibatan aktif
klien dalam pelaksanaan tindakan. Contoh: perawat memasang infus,
memasang kateter, memberikan obat dsb. Sedangkan perawatan tidak
langsung adalah tindakan yang diberikan tanpa melibatkan klien secara aktif
misalnya membatasi jam kunjung, menciptakan lingkungan yang kondusif,
kolaborasi dengan tim kesehatan (Ernawati, 2018).

e) Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan
untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana
rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan
rencana keperawatan (Ernawati, 2018).