ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W DENGAN ANGINA
PECTORIS DI RSUD TULANG BAWANG BARAT

OLEH :
EKO WIBOWO
2022206209570

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU - LAMPUNG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Ruang : Jantung
No. Medikal Record : -
Tgl Pengkajian : 25 Maret 2023
Pukul : 08.00 WIB

A. Pengkajian Data Dasar

1. Data demografi (pasien dan sumber informasi) :
Identitas Pasien
1. Nama : Ny. W
2. Umur : 56 Tahun
3. Jenis Kelamin : perempuan
4. Status perkawinan : menikah
5. Pekerjaan : PNS
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SMP
8.Suku : Jawa
9. Bahasa yang digunakan : Indonesia
10. Alamat :-
11. Sumber biaya : BPJS
9. Tanggal masuk RS : 24 Maret 2023
10. Diagnosa Medis : Angina Pectoris
Sumber Informasi
Identitas
1. Nama : Tn. P
2. Umur :-
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Suku :-
5. Agama : Islam
6. Pendidikan :-
7. Pekerjaan : Swasta
8. Hubungan dengan pasien : Anak kandung

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik) :
Pasien mengatakan pada tanggal 24 Maret 2023 badan merasa lemas, dada
sebelah kiri terasa panas sejak pagi P : pada saat Ny. W sedang tidur tiduran,
Q : Seperti ditusuk-tusuk, R: di dada sebelah kiri tembus kebelakang, S : 4
(Skala 1-10), T : nyeri terus menerus tidak berkurang. Keesokan harinya
 pada tanggal 25 Maret 2023 pasien diantar suami pergi ke IGD RSUD Tulang
Bawang Barat dan dilakukan tindakan pemeriksaan KU pasien lemah
keadaan kompos mentis, tanda-tanda vital TD : 163/80 mmHg, nadi : 96
x/menit, suhu : 36,50C, RR : 21 x/menit, SPO2 : 99%, GCS : 240, Lab, EKG,
foto thorax dan pasien diberikam terapi Omeprazol 40mg, Aspilet 320mg,
Tricagrelor 180mg, Atorvastatin 40mg, captropil 25mg, cedocard 0,5 pump.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit sakit HT dan DM 1 tahun yang

lalu dengan minum obat rutin, riwayat hipertensi pasien mengkonsumsi obat oros,

clonidine, valsartan dan diabetes melitus pasien mengkonsumsi obat gliquidone.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti

diabetes, hipertensi atau riwayat penyakit menular.

e. Riwayat alergi

Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan dan obat-obatan.

f. Keadaan umum

Keadaan umum pasien lemah dengan kesadaran compos mentis. Hasil tanda –

tanda vital tekanan darah 161/78 mmHg, Nadi 100x/menit, Suhu 36,2 0C, RR 21

x/menit dengan irama reguler.

 g. Genogram

Keterangan :

X X
: Laki -laki

: Perempuan
: Ada hubungan
56 : Tinggal serumah
X
X : M eninggal
: Pasien

Pemeriksaan Fisik

Keadaan pasien tampak baik, kesadaran pasien compos mentis, GCS E: 4, V: 5, M:

6 total: 15, pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah : 161/78 mmHg, nadi :
100x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 36,20C, pemeriksaan antropometri tinggi badan
: 143 cm, berat badan : 50 kg IMT : 20.8 cm.

1. B1 (Breathing)/pernapasan

Bentuk dada pasien normo chest. Pasien tampak terpasang oksigen nasal

kanul 3 lpm, irama nafas pasien regular, pola nafas normal, RR : 20x/menit,

SPO2: 99%, suara nafas vesikuler, tidak ada sumbatan, tidak ada batuk, tidak

ada suara nafas tambahan. Pergerakan dada simetris. Tidak terdapat

penggunaan otot bantu nafas, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Masalah Keperawatan : Tidak masalah keperawatan.

2. B2 (Blood)/sirkulasi

Tidak ada pendarahan, tidak ada edema, CRT <2 detik, akral dingin, nadi

perifer teraba lemah, nadi : 100x/menit, irama jantung regular, tidak ada

bunyi jantung tambahan. tekanan darah : 161/78 mmHg Masalah

keperawatan : Risiko Penurunan curah jantung (SDKI 2016, hal 41/D.0011).

3. B3 (Brain)/persarafan
 Kesadaran pasien compos mentis, GCS eye : 4, verbal : 5, motorik : 6,
total : 15. pupil isokor, tidak ada kejang. Pasien mengatakan kepalanya
pusing. Pasien merasa nyeri pada bagian dada sebelah kiri, rasa nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri timbul pada saat Ny. W tidur tiduran, skala nyeri : 2,
nyeri terasa terus menerus.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut (SDKI 2016, hal 172/D.0077).

4. B4 (Bladder)

Pasien terpasang kateter. Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit

frekuensi berkemih pasien 3-4 kali ±1000 cc, warna urine kuning jernih.

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada retensi urine,

tidak ada pembesaran pada kandung kemih.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

5. B5 (Bowel)

Pasien mengatakan sakit perut Skala 4, celkit – celkit menetap, Pasien Mual

dan Muntah (cair ±50cc berwarna kuning), pasien tampak meringis, tidak

ada kembung, pasien BAB tekstur lembek, warna kuning, sebelum masuk

rumah sakit, tidak ada nyeri pada abdomen, nafsu makan pasien berkurang,

berat badan : 45 kg, Tinggi badan 147 Cm, IMT : 20,8.

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut (SDKI 2016, hal 172/D.0077).

6. B6 (Bone)

Pasien selama di ruang ICCU bedrest. ADL dibantu, Pasien mengatakan saat

nyeri tidak bisa melakukan aktivitas hanya ditempat tidur saja. ROM tidak

terbatas, warna kulit pasien sawo matang, turgor kulit baik, tidak terdapat

edema pada kaki dan tangan, tidak ada luka,

Kekuatan otot normal.

5555 5555

5555 5555
 Keterangan :

- 0 (tidak ada kekuatan) : tidak terdapat kontraksi

- 1 (sedikit) : sedikit kontraksi, tidak ada gerakan
- 2 (buruk) : rentang gerak penuh tanpa gravitasi
- 3 (sedang) : rentang gerak penuh dengan gravitasi
- 4 (baik) : rentang gerak penuh melawan gravitasi
- 5 (normal) : rentang gerak penuh melawan gravitasi

Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas (SDKI 2016, hal 128/D.0056).

7. Sistem endokrin

Tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar, tidak

ada luka gangren, tidak ada pus, tidak ada bau, Gula darah sewaktu

240mg/dl

Masalah keperawatan : ketidakstabilan kadar glukosa darah (SDKI 2016, hal

71/D 0027)

8. Psikososial

Pasien mengatakan beragama islam dan yakin bahwa sakitnya adalah ujian

dari ALLAH dan yakin selama di rumah sakit, sakitnya akan membaik dan

kebutuhan dasar sehari – hari selama di rumah sakit tercukupi.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

9. Personal hygiene
SMRS MRS
Mandi 2x sehari 2x sehari
Keramas 2x sehari 2x sehari
Menggosok gigi 3x sehari 3x sehari
Toileting/eliminasi ±3x sehari ±3x sehari
Menyisir rambut 5x sehari 5x sehari
Memotong kuku 1x seminggu 1x seminggu
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan EKG

a. Pemeriksaan EKG pada Ny. W, 24-03-2023 di IGD pukul 12:16 WIB.

Hasil EKG QS V1-V3, Milt ST elevasi V1-V3.

b. Pemeriksaan EKG pada Ny. W tanggal 24-03-2023 di Ruang perawatan

Hasil EKG QS III aVF, V1-V4 (OMI inferior dan Anteroseptal.)

2. Laboratorium

Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi pada Ny. W tanggal 24 Maret

2023.

Pemeriksaan Hasil
Hematologi Darah Hb 12.30 g/dl
Lengkap Leukosit 5.49/mm3
Trombosit 266.00/mm3
Hematrokit 34.80 %
Kimia Klinik GDS 240 mg/dl
 BUN 24 mg/dl
CREATININ 1.18 mg/dl
SGOT 24 U/L
SGPT 11 U/L
K/NA/CL Natrium 123.7 mmol/L
Kalium 3.72 mmol/L
Chloride 84.7 mmol/L
Swab antigen NEGATIF

3. Photo Thorax

Pemeriksaan photo thorax Ny. W tanggal 24 Maret 2023

COR : Besar dan bentuk normal
Pulmo : broncho vascular pattern meningkat
Kedua sinus phrenicocostalis tajam
Hasil pemeriksaan : Cardiomegali = 58%

Terapi Obat

Pemberian terapi obat pada Ny. W di ruang perawatan RSUD Tulang Bawang
Barat

Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi

Jumat, 24 Maret Novorapid 3ml 3x1 Diabetes
2023

Valsartan 80 mg 1x1 Hipertensi, gagal jantung

Nitrokaf 5mg 2x1 Nyeri dada (Angina)

Diviti 2,5mg 1x1 Anemia

Primperan 2x1 Meredakan Mual

Inpepsa Sucralfate 3x1 Asam lambung, Nyeri dada,

100ml Maag

Omeprazole 2x1 Asam lambung

Adalat oros 30mg 1x1 Nyeri dada (Angina)

Ondancetron 4mg 2x1 Mencegah mual

Lanzoprazole 1x1 Asam lambung

Clopidogrel 75mg 1x1 Stroke, gangguan jantung

Ramipril 2,5mg 1x1 Tekanan darah tinggi, gagal

jantung
 Concor 2,5mg 1x1 Tekanan darah tinggi, angina
pectoris, gagal jantung

Atorvastatin 20mg 1x1 Kolesterol & Lemak jahat

Arixtra 2,5mg 1x1 Pembekuan darah vena

Cedocard 1mg perjam Gagal jantung, angina

Thrombo Aspilet 1x1 Nyeri sakit kepala

80mg

Brilinta 90mg 1x1 Infark miokard, stroke

CPG 75mg 1x1 Mengencerkan darah

Infus NS 500ml imm Mengganti cairan

Diagnosa Keperawatan
Analisa data.

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Agen pencedera Nyeri Akut

fisiologis (SDKI 2016. Hal
- Ny. W mengeluh nyeri dada 172/D.0077)
sebelah kiri dan perut
- Skala Nyeri (PQRST)
P : pada saat tidur-tiduran. Q :
Seperti ditusuk-tusuk dan
celkit-celkit
R : di dada tembus kebelakang
dan di perut
S : 2 (Nyeri dada)
4 (Nyeri perut)
T : terus menerus dan
menetap

DO :

- Ny. W tampak meringis

- Ny. W nafsu makan berkurang
- N : 100 x/menit
- TD : 161/78 mmHg
2. DS :
- Pasien mengatakan badan terasa Hiperglikemia : Ketidakstabilan
lemas Gangguan Kadar Glukosa Darah
- Pasien mengeluh pusing toleransi glukosa (SDKI 2016, hal
darah 71/D.0027)
DO :
- GDS 240 mg/dl

3. DS : Tirah baring Intoleransi

- Klien mengatakan badan terasa Aktivitas
lemas (SDKI 2016, hal
128/D.0056)
DO :
- Px bed rest
- ADL dibantu
- Px tampak lemas
Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan

No Masalah Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (Observasi , Mandiri, Edukasi,

Kolaborasi)

1 Nyeri Akut berhubungan dengan
Agen pencedera fisiologis
(SDKI 2016. Hal.
172/D.0077)
2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa
Darah berhubungan dengan
Hiperglikemia : Gangguan
toleransi glukosa darah (SDKI
2016, hal 71/D.0027)
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam
maka, Tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil
: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun (keluhan nyeri tidak
ada)
2. Meringis menurun
3. Frekuensi nadi membaik (SLKI 2018, Hal
145/L.08066)
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24
jam maka, Tingkat
kestabilan kadar glukosa darah meningkat, dengan
kriteria hasil :
1. Lelah/lesu menurun
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
3. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi
4. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
(menjelaskan pada pasien penyebab dari nyeri
yang dirasakan pasien)
5. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik dan obat untuk
penyakit jantung
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Terapeutik
3. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
 2. Kadar glukosa dalam darah membaik (SLKI hiperglikemia tetap ada atau memburuk
2018, Hal 43/L.03022) Kolaborasi
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
insulin (Novorapid)
(SIKI 2018, Hal. 180/1.03115)
3. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam maka, Observasi
berhubungan dengan Tirah Tingkat Toleransi aktivitas meningkat, dengan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
baring (SDKI 2016, hal kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
128/D.0056 2. Monitor pola jam tidur Terapeutik
1. Frekuensi nadi meningkat Fasilitasi duduk di sisi tempat
2. Keluhan lelah menurun tidur, jika tidak dapat berpindah
3. Perasaan lemah menurun dan berjalan Edukasi
(SLKI 2018, Hal 149/L.05047)
4. Anjurkan tirah baring Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan
asupan makanan
(SIKI 2018, Hal. 176/1.05178)

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi Keperawatan hari ke 1

No Waktu Tindakan Paraf Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Dx (SOAP)
1 24-03-2023 1. Timbang terima dengan Dinas Malam 25-03-2023 S:
2. Mengidentifikasi lokasi nyeri dan
skala yang muncul saat nyeri. P : pada  Ny. W mengatakan nyeri di
saat tidur-tiduran. Q : Seperti ditusuk- dada dan di perut berkurang
tusuk dan celkit-celkit R : di dada P : pada saat tidur - tiduran.
tembus kebelakang dan di perut T : Q: Seperti ditusuk-tusuk
terus menerus dan menetap dan celkit-celkit R : di dada
Mengidentifikasi tingkat rasa nyeri. tembus kebelakang dan di
Skala nyeri : 2 (Nyeri dada) 4 (Nyeri perut S : 1 (Nyeri dada) 2
perut) (Nyeri perut) T : terus
3. Mengonsultasikan dengan dokter menerus dan menetap
penyakit dalam a/p : Primperan  Ny. W melakukan teknik
2x1Amp. Memeberi pasien Inj. yang diajarkan perawat
Primperan 1 Amp perinfus dengan menggunakan
4. Mengevaluasi pemberian Inj. relaksasi nafas dalam untuk
Primperan (tidak ada alergi) mengurangi rasa nyeri saat
5. Menjelaskan penyebab dari nyeri nyeri timbul.
yang dirasakan pasien.
6. Mengajarkan pada pasien teknik non
O:
farmakologis dengan relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi rasa nyeri  Ny. W dapat tidur meskipun
yang dirasakan hanya sebentar.
7. Memfasilitasi pasien untuk istirahat  TD : 161/78 mmHg
 (memberikan posisi tidur semi Fowler  N : 73 x/menit
30 derajat).  S : 36,5ºC
8. Mengobservasi reaksi  RR : 22 x/menit
ketidaknyamanan secara non verbal :
A : masalah teratasi sebagian.
pasien terlihat tampak tidur kadang
terbangun akibat perut terasa sakit P : Intervensi dilanjutkan
seperti ditusuk-tusuk
9. Memberikan obat oral (Omeperazole
1 cap, adalat oros 30mg, Sucralfat 1
sdm)
10.Melaporkan ke Dokter penyakit dalam
keluhan pasien perut terasa sakit,
melilit dan sebah a/p : Inj. Tramadol 1
amp (extra)
11.Memonitoring TTV dan gambaran
EKG
12.Menganjurkan pasien untuk istirahat
malam dengan cukup.
13.Mengajarkan pada pasien teknik non
farmakologis dengan relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan
2 24-03-2023 1. Mengidentifikasi penyebab 25-03-2023 S:
hiperglikemia
2. Memantau kadar glukosa darah pada  Ny. W mengatakan badan
masih terasa lemas
 pasien. GDA senin dan kamis  Ny. W masih mengeluh pusing
3. Mengonsultasikan dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia tetap O:
ada atau memburuk.  TD : 161/78 mmHg
4. Memberikan insulin (concor 1x2,5,  Nadi : 73 x/menit
Ramipril 1x10)  S : 36,5ºC
 RR : 22 x/menit
 SPO2 : 100 %
A : masalah belum teratasi.

3 24-03-2023 1. Memberikan lingkungan yang
nyaman (Suhu ruangan, Cahaya,
Suara)
2. Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan meliputi abdomen
3. Monitor pola jam tidur
4. Menganjurkan tirah baring
5. Melakukan kebutuhan kebersihan
diri pada pasien dengan menyeka,
mengganti baju, dan merapikan
tempat tidur
6. Memberikan kebutuhan nutrisi pada
pasien dengan memberikan asupan
makanan diet NT TKTP RG RL
(habis ½ porsi dan minum 200 cc)
P : lanjutkan intervensi.
25-03-2023 S:
 Ny. W mengatakan badan
masih terasa lemas
O:
 TD : 161/78 mmHg
 Nadi : 73 x/menit
 RR : 22 x/menit
 SPO2 : 100 %
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.
 7. Membantu pasien BAB
8. Mengontrol lingkunagan yang dapat
mempengaruhi ketidaknyamanan
(Suhu ruangan, Cahaya, Suara)
9. Membantu ADL pasien (menyeka)
dan merapikan tempat tidur
10. Memberikan kebutuhan nutrisi pada
pasien dengan memberikan asupan
makanan diet NT TKTP RG RL
(habis ½ porsi dan minum 200 cc)

Implementasi Keperawatan hari ke 2

No Waktu Tindakan Paraf Waktu Catatan Perkembangan Paraf

Dx (SOAP)
1 25-03-2023 1. Timbang terima dengan Dinas Malam 25-03-2023 S:
Mengidentifikasi lokasi nyeri dan  Ny. W mengatakan P :nyeri
skala yang muncul saat nyeri. P : di perut berkurang pada saat
pada saat tidur-tiduran. Q : tidur tiduran.
Seperti ditusuk-tusuk dan Q : Seperti ditusuk-tusuk
celkit-celkit dan celkit-celkit R : di dada
R : di dada tembus kebelakang dan di
 perut tembus kebelakang dan di
T : terus menerus dan menetap perut
2. Mengidentifikasi tingkat rasa nyeri. S : 1 (Nyeri dada)
Skala nyeri : 1 (Nyeri perut)
a (Nyeri dada) T : terus menerus dan
menetap
b (Nyeri perut)
 Ny. W melakukan teknik
3. Memeberi pasien Inj. Primperan 1 Amp
yang diajarkan perawat
perinfus
dengan menggunakan
4. Mengevaluasi pemberian Inj. Primperan
(tidak ada alergi) relaksasi nafas dalam untuk
5. Menjelaskan penyebab dari nyeri yang mengurangi rasa nyeri saat
dirasakan pasien. nyeri timbul.
6. Mengajarkan pada pasien teknik non O:
farmakologis dengan relaksasi nafas  Ny. W dapat tidur pulas
dalam untuk mengurangi rasa nyeri yang  TD : 140/90 mmHg
dirasakan  N : 68 x/menit
7. Memfasilitasi pasien untuk istirahat  S : 36,5ºC
(memberikan posisi tidur semi Fowler  RR : 20 x/menit
30 derajat). A : masalah teratasi sebagian.
8. Mengobservasi reaksi ketidaknyamanan P : Intervensi dilanjutkan
secara non verbal : pasien terlihat
tampak tidur kadang terbangun akibat
perut terasa sakit seperti ditusuk-tusuk
9. Memberikan Inj. Ondancentron 4 mg
10. Memberikan obat oral
(Omeperazole 1 cap, adalat oros 30mg,
Sucralfat 1 sdm, Nitrokaf
5mg, Atorvastatin 20mg)
11. Memonitoring TTV dan gambaran EKG
 12. Menganjurkan pasien untuk istirahat
malam
13. Mengajarkan pada pasien
teknik non farmakologis dengan
relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
rasa nyeri yang dirasakan
14. Melakukan tindakan EKG
15. Memberikan obat oral
(Nitrokaf 5mg, Omeperazole tab,
Sucralfat 1 sdm, CPG)
2 25-03-2023 1. Mengidentifikasi penyebab 25-03-2023 S:
hiperglikemia  Ny. W mengatakan badan
2. Memantau kadar glukosa darah pada masih terasa lemas
pasien.  Ny. W masih mengeluh pusing
3. Mengonsultasikan dengan medis jika
O:
tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada
 TD : 140/90 mmHg
atau memburuk.
 Nadi : 68 x/menit
 S : 36,5ºC
4. GDA stik : 185
 RR : 20 x/menit
5. Memberikan insulin sesuai dosis dokter  SPO2 : 100 %
 GDA stik : 185 mg/dl

A : masalah teratasi sebagian.

P : lanjutkan intervensi.
3 25-03-2023 1. Memberikan lingkungan yang 25-03-2023 S:
nyaman (Suhu ruangan, Cahaya,  Ny. W mengatakan badan
 Suara) terasa lemas berkurang
2. Mengidentifikasi gangguan fungsi O:
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
meliputi abdomen Monitor pola jam  TD : 140/90 mmHg
tidur  Nadi : 68 x/menit
3. Menganjurkan tirah baring  RR : 20x/menit
Melakukan kebutuhan kebersihan diri  SPO2 : 100 %
pada pasien dengan menyeka, A : masalah teratasi sebagian.
mengganti baju, dan merapikan
tempat tidur dan memastikan SP P : lanjutkan intervensi.
cedocars 1mg/jam sudah habis
4. Memberikan kebutuhan nutrisi pada
pasien dengan memberikan asupan
makanan diet NT TKTP RG RL
(habis ½ porsi dan minum 200 cc)
5. Mengontrol lingkunagan yang dapat
mempengaruhi ketidaknyamanan
(Suhu ruangan, Cahaya, Suara)
6. Membantu ADL pasien (menyeka)
dan merapikan tempat tidur
Memberikan kebutuhan nutrisi pada
pasien dengan memberikan asupan
makanan diet NT TKTP RG RL
(habis ½ porsi dan minum 200 cc)
Implementasi Keperawatan hari ke 3
No Waktu Tindakan
Dx
1 26-03-2023 1. Timbang terima dengan Dinas Malam
2. Mengidentifikasi lokasi nyeri dan
skala yang muncul saat nyeri. P : pada
saat tidur-tiduran. Q : Seperti ditusuk-
tusuk dan celkit-celkit R : di dada
tembus kebelakang dan di perut
T : terus menerus dan menetap
3. Mengidentifikasi tingkat rasa nyeri.
Paraf Waktu Catatan Perkembangan Paraf
(SOAP)
26-03-2023 S:
 Ny. W mengatakan nyeri di
dada dan di perut masih ada P:
pada saat tidur - tiduran. Q:
Seperti ditusuk-tusuk dan
celkit-celkit R : di dada
tembus kebelakang dan di perut
S : 1 (Nyeri dada) 1 (Nyeri
 Skala nyeri :
1 (Nyeri dada)
1 (Nyeri perut)
4. Memeberi pasien Inj. Primperan 1 Amp
perinfus
5. Mengevaluasi pemberian Inj. Primperan
(tidak ada alergi)
6. Menggunakan strategi komunikasi
terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan dan mencuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
7. Mengajarkan pada pasien teknik non
farmakologis dengan relaksasi nafas
dalam
2 26-03-2023 1. Mengidentifikasi penyebab
hiperglikemia
2. Memantau kadar glukosa darah pada
pasien. GDA stik: 175 mg/dl
3. Mengonsultasikan dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia tetap
ada atau memburuk.
perut) T : terus menerus dan
menetap
 Ny. W melakukan teknik yang
diajarkan perawat dengan
menggunakan relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi rasa
nyeri saat nyeri timbul.
O:
 Ny. W dapat tidur pulas
 TD : 130/80 mmHg
 N : 64 x/menit
 S : 36,5ºC
 RR : 20 x/menit
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
26-03-2023 S:
 Ny. W mengatakan badan
masih terasa lemas
 Ny. W masih mengeluh pusing
O:
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 64 x/menit
 S : 36,5ºC
 RR : 20 x/menit

3 26-03-2023 1. Memberikan lingkungan yang
nyaman (Suhu ruangan, Cahaya,
Suara)
2. Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan meliputi abdomen Monitor
pola jam tidur
3. Menganjurkan tirah baring
4. Membantu ADL pasien
 SPO2 : 100 %
 GDA stik: 175mg/dl
A : masalah belum teratasi.
P : Intervensi dihentikan
26-03-2023 S:
 Ny. W mengatakan badan
terasa lemas berkurang
O:
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 64 x/menit
 RR : 20x/menit
 SPO2 : 100 %
A : masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dihentikan.