ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

I DENGAN CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI RUANG JANTUNG RSDU RAGAB
BEGAWE CARAM MESUJI

OLEH :
FREDY ANTORO
2022206209562

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU - LAMPUNG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. I DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE
(CHF) DI RUANG JANTUNG RSDU RAGAB BEGAWE CARAM MESUJI
Ruang : Jantung
No. Medikal Record : -
Tgl Pengkajian : 25 Maret 2023
Pukul : 08.00 WIB
Pengkajian Data Dasar
1. Data demografi (pasien dan sumber informasi) :
Identitas Pasien
1. Nama : Tn. I
2. Umur : 57 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Status perkawinan : menikah
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SMA
8.Suku : Jawa
9. Bahasa yang digunakan : Indonesia
10. Alamat :-
11. Sumber biaya : BPJS
9. Tanggal masuk RS : 24 Maret 2023
10. Diagnosa Medis : CHF
Sumber Informasi
Identitas
1. Nama : Ny. P
2. Umur : 54 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku :-
5. Agama : Islam
6. Pendidikan :-
7. Pekerjaan : Swasta
8. Hubungan dengan pasien : Istri
Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pada saat pengkajian tanggal 24 Maret 2023 pukul 08.00, pasien mengatakan merasa

sesak nafas seperti ngos-ngos an

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dating ke UGD RSUD Ragab Begawe Caram mengeluh sesak dan
mengeluarkan banyak keringat dingin. Lalu di bawa ke IGD RSUD Ragab Begawe
Caram pada tanggal 24 Maret 2023 pukul 07.50 WIB dan mendapatkan terapi injeksi
furosemide 1 amp, pemasangan infus (Nacl 0.9%), pemasangan kateter, Cek DL +
KK, kapsul garam 3x1, acarbose, metformin 3x500mg, injeksi novorapid 3x8 ui (SC),
diit DM cardiovaskuler 1900 kalori, lalu pasien rawap inap jantung.
Saat pengkajian pada tanggal 24 Maret 2023 pukul 08.00 WIB pasien mengatakan
merasa sesak napas seperti ngos – ngosan, dengan TD: 110/76 mmHg, Nadi:
97x/menit, Suhu: 36.9oC, RR: 32-40x/menit, SpO2: 98%, terpasang nasal kanul 4lpm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat penyakit dahulu yaitu CHF + DM

sejak 5 tahun yang lalu (Obat yang dikonsumsi: metformin, glukos, acarbose 100mg,

furosemide, Niitrocaf, Clopidogrel 75/platogrix, B.Concore 2.5mg). Pada tahun 2019

pasien dirawat selama 4 hari karena ada pembengkakan pada jantung (CHF) dan

katarak pasien disarankan untuk melakukan operasi katarak, tetapi belum terlaksana

karena masih ada tanggungan pekerjaan.

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Saat penhkajian keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis dengan

GCS E4V5M6. Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil: tekanan darah 110/76

o
mmHg, Nadi 97x/menit, frekuensi nafas 32-40 x/menit, suhu 36,9 C, SpO2 97%.

Berat badan terakhir pasien 66 Kg dengan tinggi badan 169 Cm, dari hasil

pemeriksaan indeks masa tubuh didapatkan skor 23.11 (N: 18.5-25) masuk ke dalam

kategori normal.
2. B1 (Breathing)

Pada pengkajian B1 didapatkan pasien sesak dan ngos ngosan, kepatenan jalan

napas: bebas, tidak ada sumbatan jalan napas, dypnea (+), batuk (+), terpasang alat

bantu napas O2 nasal 4 lpm, bentuk dada: normochest, pergerakan: simetris, irama

napas: reguler, pola napas: takipnea, suara napas: vesikuler, RR: 32-40x/mnt, SPO2:

98%, ada otot bantu pernapasan, taktil/vocal fremitus: teraba simetris, ada pernapasan

abdomen, suara napas tambahan: ronkhi +/+ minimalis, posisi tidur pasien fowler,

pasien mengatakan nafas terasa berat apabila posisi bed turun.

Masalah Keperawatan: Pola napas tidak efektif

3. B2 (Blood)

Pada pengkajian B2 didapatkan irama jantung: reguler, bunyi jantung: S1 - S2

tunggal, tidak ada nyeri dada, akral: hangat, kering, merah, ictus cordis: normal, CRT:

< 2 detik, TD: 110/76 mmHg. Map: 87, tidak ada perdarahan, tidak ada sianosis,

edema tangan kanan dan kiri, edema kaki (+), perfusi kaki dingin sampai batas paha,

kering, pucat, N: 97 x/menit sinus ritme teraba kuat, teratur, tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening, pemeriksaan EKG sinus

90x/menit T inv V4-V6 LVH.

Masalah Keperawatan: Penurunan curah jantung, Hipervolemia

4. B3 (Brain)

Pada pengkajian B3 didapatkan GCS 456, kesadaran: composmentis, tidak ada jejas,

tidak ada paralisis, N-I:dapat mengidentifikasi bau, N-II: mata kiri melihat dengan

baik, N-III: pergerakan pupil simetris, N-IV: pergerakan pupil kanan-kiri, N-V: dapat

membuka mulut, mengunyah, N-VI: dapat menggerakan mata ke arah lateral, N-VII:

dapat mengerutkan dahi, senyum simetris, N-VIII: mendekatkan suara, N-IX: dapat

menelan, N-X: ada reflek muntah, N- XI: mampu menolehkan leher tanpa

menggerakan bahu, N- XII: bicara normal,

 tidak ada nyeri tekan, reflek cahaya kanan: - / kiri: +, reflek pupil kanan: - / kiri: 3

mm, reflek fisiologis : biceps (+), triceps (+), patela (+), achiles (+), reflek patologis:

tromner(-), babinski (-), laseque (-), kernig(-).

Masalah Keperawatan: Resiko jatuh

5. B4 (Bladder)

Pada pengkajian B4 didapatkan kebersihan: bersih, ekskresi: tidak ada darah,

kandung kemih: tidak terdapat distensi, nyeri tekan abdomen: tidak ada, eliminasi

urine SMRS frekuensi: 4-5 x/hr, jumlah: ±1500 cc/hari warna: kuning jernih,

eliminasi urine MRS pasien terpasang kateter, jumlah urin pada saat pukul 09.00 WIB

150cc berwarna kuning jernih. Intake pasien pukul 07.00 –

09.00 WIB 200cc dengan balance cairan – 50cc.

Masalah Keperawatan: Hipervolemia

6. B5 (Bowel)

Pada pengkajian B5 didapatkan pola makan dan minum SMRS: makan: 3x/sehari,

jenis: nasi, lauk ,sayur, minum: air mineral, teh hangat, pantangan: tidak ada. Pola

makan dan minum di RS Diit: Diit cardiovaskuler 1.900 kalori, frekuensi: 3x/sehari,

nafsu makan: menurun (hanya makan telur ¾ dan tahu ¾ porsi), mual muntah: mual

jika makan terlalu banyak, peristaltik: 21 kali/menit. pemeriksaan BSN:155 mg/dL,

1JPP: 165mg/dL, BB: 66 Kg, TB: 169cm, IMT: = 23.11 normal, bentuk

perut: flat, kelainan abdomen: tidak ada distensi abdomen, hepar: tidak ada

hepatomegali, asites, lien: tidak teraba, nyeri abdomen: tidak ada, rectum dan anus:

tidak ada hemoroid, BAB terakhir kemarin pagi, warna kuning kecoklatan, konsistensi

lembek dan tidak ada masalah.

Masalah Keperawatan: Ketidakstabilan kadar gula darah

7. B6 (Bone)

Pada pengkajian B5 didapatkan rambut pasien berwarna hitam sedikit beruban, kulit

kepala bersih, tidak ada luka/benjolan, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis,

tidak ada kelainan pada tulang, ROM: aktif, pasien bedrest, terpasang infus ditangan

kiri, ADL pasien dibantu, kelainan jaringan/trauma: tidak ada fraktur, kontraktur,

flaxid, kekuatan otot: pergerakan sendi bebas, kulit teraba dingin pada ekstremitas

bawah, teraba hangat pada extremitas atas, edema tangan kanan kiri (+), edema kaki

(+), terpasang infus di tangan kanan.

Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium Patologi Tanggal 1 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah Lengkap

Hemoglobin 15.20 (13.2 – 17.3)

Hematokrit: 45.20 (40.0 – 52.0)

Eritrosit: 5.51 H (4.40 – 5.00)

Trombosit: 222.00 (150 – 400)

PCT: 0.196 L (1.09-1.82)

Leukosit: 9.38 (3.80 – 10.60)

Neutrofil%: 71.90 H (50 – 70)

Limfosit%: 19.00 L (25.00 – 40.00)

Kimia Klinik

GDS 242 H (74-106)

BUN 17 (10-24)

Kreatinin 1.19 (0.6-1.5)

Natrium 133.9 L (135 – 147)

Kalium 4.89 (3.0 – 5.0)

 Clorida 101.7 (95-105)

Tabel 3.2 Pemeriksaan Laboratorium Patologi Tanggal 2 Juni 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Imunologi

HbA1Cl 10.6 H Normal:<5.7,

Prediabetes: 5.7-6.4,
Diabetes: >= 6.5

2. Pemeriksaan Radiologi

Foto thorax tanggal 24 Maret 2023, hasil : Cardiomegali dan Congestive Pulmonum

3. Pemeriksaan EKG

Tanggal Ruang Hasil

24 Maret 2023 IGD Sinus 95x/mnt T inv V4-V6 LVH

24 Maret 2023 Ruangan Sinus Takikardi 105x/mnt T inv V4-V6

jantung LVH

3.1.5 Terapi Obat

Nama Pasien : Tn. I

Ruangan : Jantung
Hari/Tanggal : Jumat/ 24 Maret 2023

Terapi Obat
Medikasi Dosis Indikasi

Inj. Novorapid 3x8ui Untuk menurunkan gula darah 10-20 menit

setelah disuntikkan kedalam tubuh.
Metformin 3x500mg Menurunkan kadar gula darah pada
penderita diabetes
Aspilet 80mg 0-1-0 Analgesik, antipiretik, antiinflamasi dan anti-
platelet.
Laxadin Syrup 3x1 Untuk mengatasi susah buang air besar
(konstipasi)
Simarc 2mg 0-0-1 Menghambat koagulasi dengan jalan
mencegah reduksi vitamin K secara
enzimatik di dalam hati sehingga aktivasi
faktor pembekuan darah terganggu atau tidak
terjadi
ISDN tab 3x5mg Untuk mencegah dan meredakan angina
(nyeri dada) akibat penyakit jantung koroner
 Furosemide Pump 10mg/jam Membuang cairan berlebih di dalam tubuh
Bisoprolol 2.5mg 0-0-1 Untuk mengatasi hipertensi atau tekanan
darah tinggi, angina pektoris, aritmia, dan
gagal jantung.
Atrovastatin 20mg 0-0-1 Untuk menurunkan kolesterol jahat (LDL)
dan trigliserida, serta meningkatkan kadar
kolesterol baik (HDL) di dalam darah.
Infus NS lifeline 500cc Untuk mengganti elektrolit dan cairan yang
hilang di intravaskuler.

3.1.6 Lembar Observasi Pasien

Lembar Observasi pada Tn. I Tanggal 24 Maret 2023 dengan Diagnosa Medis CHF
Jam TD RR HR S MAP SPO2 FIO2 Input Output

08.00 110/76 32-40 97 36.9 188 97 4lpm 200cc -

09.00 115/80 30 97 36.9 198 97 4lpm - 150cc

10.00 110/70 30 100 36.9 177 97 4lpm - -

11.00 105/65 28 98 36.5 165 97 4lpm - -

12.00 106/70 28 97 36.5 175 98 4lpm 200cc -

13.00 106/70 26 94 36.5 175 98 4lpm - 150cc

Tabel Lembar Observasi pada Tn. I Tanggal 25 Maret 2023dengan Diagnosa Medis CHF.
Jam TD RR HR S MAP SPO2 FIO2 Input Output

07.00 119/80 22 97 36.2 199 98 4lpm 300cc -

08.00 106/70 22 88 36.2 175 98 4lpm - -

09.00 120/70 22 90 36.2 180 97 4lpm - 200cc

10.00 114/75 22 87 36.2 188 98 4lpm - -

11.00 110/65 22 94 36.2 171 98 4lpm - 200cc

12.00 110/68 22 90 36.5 172 98 4lpm 200cc -

13.00 100/71 22 97 36.5 175 98 4lpm - 250cc

Tabel Lembar Observasi pada Tn. I Tanggal 25 Maret 2023dengan Diagnosa Medis CHF
Jam TD RR HR S MAP SPO2 FIO2 Input Output

13.00 110/69 22 98 36.2 174 98 4lpm 200cc -

 14.00 105/70 22 88 36.2 175 98 4lpm - 300

15.00 98/65 20 86 36.2 162 98 4lpm - -

16.00 10570 20 90 36.2 175 98 4lpm - 200

17.00 111/78 20 95 36.5 193 98 4lpm - -

18.00 115/78 20 98 36.5 194 98 4lpm 200cc -

19.00 120/78 18 100 36.5 196 99 4lpm - 200

Diagnosa Keperawatan
Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

 1. DS: Hambatan upaya Pola nafas tidak
napas (kelemahan efektif
Pasien mengatakan merasa otot nafas)
sesak seperti ngos-ngos an (SDKI, D.0005,
Hal 26)
DO:

- RR: 32-40 x/menit dengan nasal

4lpm, SpO2: 98%
- Pola napas: dyspnea
- Batuk (+)
- Otot Bantu Nafas Tambahan:
ada
- Ronchi +/+ minimal
- Pasien tampak lemah
- Retraksi dada + (minimal)
- TD: 110/76, N: 97x/menit

2. DS: Kelebihan asupan Hipervolemi

cairan
Pasien mengatakan sesak
DO:

- Edema anasarka (+)

- Hasil foto thorax:
Cardiomegali dan Congestive
Pulmonum
- CTR: 70%
- Ronkii +/+ minimal
- Intake sampai jam 07.00 –
09.00 200cc
- Output jam 09.00 50cc
- Balance Cairan: – 50 cc
3. DS: Disfungsi pankreas Ketidakstabilan kadar
glukosa darah
Pasien mengatakan badan
terasa lemas DO:

- HbA1Cl 10.6 (Normal: <5.7,

Prediabetes: 5.7-6.4,
Diabetes: >= 6.5) H
- Pemeriksaan BSN: 155 mg/dL
- 1JPP: 165mg/dL

Daftar Masalalah Keperawatan

Daftar Masalah Keperawatan pada Tn. I dengan Diagnosa Medis CHF

NO MASALAH KEPERAWATAN
 1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (kelemahan
otot nafas) (SDKI hal 05, D.0026)
2 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas (SDKI
hal 34, D.0008)
3 Hipervolemi berhubungan dengan Kelebihan asupan cairan (SDKI hal 62,
D.0022)
4 Ketidakstabilan kadar berhubungan dengan glukosa darah Disfungsi pancreas
(SDKI hal 71, D.0027)
5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (SDKI hal 128, D.0056)
6 Risiko Jatuh dibuktikan dengan Gangguan Penglihatan (Katarak) (SDKI hal 306,
D.00143)

Prioritas Masalah Keperawatan

Prioritas Masalah Keperawatan pada Tn. I dengan Diagnosa Medis CHF

No Masalah Keperawatan

1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (kelemahan
otot nafas) (SDKI hal 05,
D.0026)
2 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas (SDKI hal
34, D.0008)
3 Hipervolemi berhubungan dengan
Kelebihan asupan cairan (SDKI hal 62, D.0022)

Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan pada Tn. I dengan Diagnosa Medis CHF.
No. Masalah Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi
berhubungan dengan selama 3x24 jam, maka pola
hambatan upaya napas napas membaik dengan kriteria
(kelemahan otot nafas) hasil (SLKI, hal 95):
(SDKI hal 05, D.0026)
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu napas 2. Monitor pola napas (seperti
menurun
3. Pernapasan cuping hidung
menurun
4. Ortopnea menurun
5. Frekuensi napas membaik
6. Kedalaman napas membaik
12
Intervensi Keperawatan Rasional
Pemantauan respirasi (SIKI, Pemantauan respirasi (SIKI,
1.01014, hal 247) 1.01014, hal 247): Observasi
1. Kecepatan dalam bernapas
Observasi menunjukkan adanya upaya
1. Monitor frekuensi, irama, tubuh untuk memenuhi
kedalaman dan upaya napas kebutuhan oksigen
2. Mengetahui permasalahan
bradipnea, takipnea, jalan napas yang dialami dan
hiperventilasi, kussmaul) keefektifan pola napas klien
3. Monitor tanda-tanda vital untuk memenuhi
Terapeutik kebutuhan oksigen tubuh
4. Posisikan semi fowler atau fowler 3. Untuk mengetahui keadaan
5. Berikan oksigen, jika perlu umum pasien Terapeutik
6. Atur interval pemantauan respirasi 4. Memudahkan pasien dalam
sesuai kondisi pasien Kolaborasi bernapas
7. Kolaborasi pemberian 5. Memaksimalkan pernapasan
bronkodilator, ekspektoran, pasien dengan meningkatkan
mukolitik, jika perlu masukan
oksigen
6. Agar mengetahui perubahan
kondisi pasien
 dan mencegah perburukan
kondisi
Kolaborasi
7. Membantu pasien dengan cara
mengencerkan dahak
yang sulit keluar
2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan Perawatan Jantung (SIKI, hal Perawatan Jantung (SIKI, hal
berhubungan dengan intervensi selama 3x24 jam, 317); 317);
Perubahan kontraktilitas maka curah jantung meningkat Observasi Observasi
(SDKI hal 34, D.0008) dengan kriteria hasil (SLKI, hal 1. Monitor tekanan darah 1. Untuk mengetahui adanya
20): peningkatan
2. Monitor intake dan
output cairan tekanan darah
1. Kekuatan nadi perifer
3. Monitor saturasi oksigen 2. Untuk mengetahui
2. Palpitasi menurun
keseimbangan cairan klien
Terapeutik
3. Dispnea menurun
4. Tekanan darah membaik
4. Pertahankan tirah baring 3. Untuk mencegah terjadinya
minimal 12 jam sianosis
5. Bradikardia/takikardia
menurun 5. Posisikan pasien semifowler . Terapeutik
4. Untuk menurunkan seluruh
6. Gambaran EKG aritmia atau fowler dengan kaki ke bawah .
kebutuhan kerja pada jantung,
menurun atau posisi nyaman menurunkan beban kerja,
Edukasi meningkatkan tenaga cadangan
6. Anjurkan segera melaporkan jantung dan menurunkan
nyeri dada Kolaborasi tekanan darah.
.
5. Untuk mengurangi kesulitan
7. Kolaborasi pemberian bernapas dan mengurangi
antiplatelet jumlah darah yang kembali ke
jantung
Edukasi

3. Hipervolemi berhubungan Setelah dilakukan intervensi
dengan Kelebihan asupan selama 3 x 24 jam, maka
cairan keseimbangan
(SDKI hal 62, D.0022)
cairan meningkat dengan kriteria
hasil (SLKI, hal 41):
1. Edema menurun
2. Haluaran urin meningkat
3. Tekanan darah membaik
4. Denyut nadi membaik
5. Berat badan membaik
6.Agar segera diberikan tindakan
yang tepat
Kolaborasi
7.Untuk mencegah terjadinya
penggumpalan darah
Manajemen Hipervolemia Manajemen Hipervolemia
(SIKI, hal 181): Observasi (SIKI, hal 181): Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui tanda dan
hypervolemia (misal ortopnea, gejala yang muncul
dyspnea, edema, JVP meningkat, 2. Untuk mengetahui penyebab dari
suara napas hipervolemia dan menentukan
tambahan) intervensi
2. Identifikasi penyebab selanjutnya
hypervolemia 3. Untuk mengetahui keadaan klien
3. Monitor status hemodinamik secara umum
(misal frekuensi jantung, tekanan Terapeutik
darah, MAP, CVP) 4. Untuk mengurangi adanya
Terapeutik edema
4. Batasi asupan cairan dan garam 5. Untuk meringankan ekspansi paru
5. Tinggikan kepala tempat tidur Edukasi
3040o 6. Agar pasien mampu membatasi
Edukasi cairan secara
6. Ajarkan cara membatasi cairan mandiri
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Tn. A dengan Diagnosa Medis CHF

Hari/ No. Tindakan Tanggal/ Evaluasi Formatif SOAPIE/ Catatan TTD
Tanggal Dx Jam Perkembangan Perawat

Jumat, 1 - Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan merasa Jumat, 24 Dx 1: Pola napas tidak efektif
24 Maret sesak nafas seperti ngos-ngos an Maret
- Mengobservasi keadaan umum dan TTV: S:
2023 2023
keadaan umum: lemah, Nadi: 97x/menit, RR: Pasien mengatakan sesak napas
32-40x/menit, Tensi: 110/76 mmHg, Suhu: 36.9oC,
SpO2: 97% berkurang
- Memastikan O2 terpasang dengan benar dan O:
memonitor aliran O2 (nasal kanul 4 lpm)
- Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen: pola - RR: 26 x/menit dengan nasal
napas dypnea 4lpm
Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
- - SpO2: 98%
nafas: RR 32-40x/menit, otot bantu nafas tambahan:
ada, batuk (+) - Pola napas: dyspnea
Memonitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi, - Batuk (+)
- wheezing, ronkhi kering): Ronchi +/+ minimal, - Otot Bantu Nafas Tambahan: ada
Pasien tampak lemah, Retraksi dada + - Ronchi +/+ minimal
(minimal) - Pasien tampak lemah
Memberikan posisi semi fowler
- - Retraksi dada + (minimal)
Mengajarkan tarik napas dalam: pasien mampu
- - TD: 106/70, N: 94x/menit
mengatur napas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 - Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen: pola
napas dypnea, RR: 30x/menit, SPO2: 97%
- Memastikan O2 terpasang dengan benar dan
memonitor aliran O2 (nasal kanul 4 lpm)
- Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen: pola
napas dypnea, RR: 30x/menit, SPO2: 97%
- Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen: pola
napas dypnea, RR: 28 x/menit, SPO2: 97%
- Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen: pola
napas dypnea, RR: 28 x/menit, SPO2: 98%
Memastikan O2 terpasang dengan benar dan
-
memonitor aliran O2 (nasal kanul 4 lpm)
Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen:
-
dypnea, RR: 26, SPO2: 98%

2 - Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan merasa Jumat, 24 Dx 2: Penurunan curah jantung
sesak nafas seperti ngos-ngos an Maret
- Memonitor tekanan darah: Tensi: 110/76 mmHg S:
2023
- Memonitor intake input: 200cc, Pasien mengatakan sesak napas
- Memonitor saturasi oksigen: 98%, nasal kanul 4 lpm berkurang
Mempertahankan tirah baring minimal 12 jam
- Memposisikan pasien posisi nyaman: semi fowler
 - Meganjurkan segera melaporkan nyeri dada O:
- Memonitor output urine pasien: 150cc - Decreased LV Systolic Function (EF
- Memonitor intake input: 200cc, by Teich 13%, Mod A4C 18%, Mod
A2C 24%, Biplane 17%)
- Memberikan terapi sesuai advis dokter: Inj.
- Terdapat suara nafas tambahan:
Novorapid 8ui, Metformin 500mg, Aspilet
ronchi minimal
80mg, Laxadin Syrup, ISDN tab, Furosemide Pump
10mg/jam - Nadi: 94x/menit, RR: 26x/menit,
Tensi: 106/70 mmHg
- Mengantarkan pasien melakukan pemeriksaan ECHO
(Kesimpulaa: ICM, LV Thrombus, A: Masalah teratasi sebagian
Moderate MR, Mild AR, TR, PR P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor output urine pasien: 150cc

3 - Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan merasa Jumat, 24 Dx 3: Hipervolemia

sesak nafas seperti ngos-ngos an Maret
- Mengidentifikasi tanda dan gejala hypervolemia: 2023 S: -
dyspnea, ada suara napas tambahan O:
- Mengidentifikasi penyebab hypervolemia: input
200cc - Edema anasarka (+)
- Memonitor status hemodinamik: TD: Nadi: - Hasil foto thorax: Cardiomegali dan
97x/menit, RR: 32-40x/menit, Tensi: 110/76 mmHg, Congestive Pulmonum
Suhu: 36.9oC, SpO2: 97% - CRT: 70%
- Membatasi asupan cairan dan garam: pasien - Ronkii +/+ minimal
mehamami untuk membatasi minum - Intake sampai jam 09.00-13.00:
- Meninggikan kepala tempat tidur 30-40o 400 cc
 - Memonitor output urine 150cc - Output 300 cc
- Memonitor input cairan 200cc - Balance Cairan: – 100 cc
- Memberikan terapi sesuai advis dokter: Inj. A: Masalah belum teratasi
Novorapid 8ui, Metformin 500mg, Aspilet
80mg, Laxadin Syrup, ISDN tab, Furosemide P: Intervensi dilanjutkan
Pump 5mg/jam
- Memonitor output urine 150cc

Sabtu, 24 1 - Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan sesak Sabtu, 24 Dx 1: Pola napas tidak efektif
Maret napas berkurang Maret
- Mengobservasi keadaan umum dan TTV: keadaan S:
2023 2023
umum: baik, Nadi: 97x/menit, RR: 22x/menit, Tensi:
Pasien mengatakan sesak
119/80 mmHg, Suhu: 36.2oC,
SpO2: 98% berkurang banyak
- Memastikan O2 terpasang dengan benar dan O:
memonitor aliran O2 (nasal kanul 4 lpm)
- Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen: - RR: 22 x/menit dengan nasal
pola napas dypnea 4lpm
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya - SpO2: 97%
nafas: RR 22/menit, batuk (+) Memonitor bunyi
- Ronchi +/+ minimal
- nafas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering): Ronchi +/+ minimal, Retraksi dada + - Retraksi dada + (minimal)
(minimal) - TD: 10071
Memberikan posisi semi fowler - N: 97x/menit
-
Mengajarkan tarik napas dalam: pasien mampu A: Masalah teratasi sebagian
-
mengatur napas
Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen: pola P: Intervensi dilanjutkan
-
napas dypnea, RR: 22x/menit, SPO2: 97%
 - Memastikan O2 terpasang dengan benar dan
memonitor aliran O2 (nasal kanul 4 lpm)
- Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen: pola
napas dypnea, RR: 22x/menit, SPO2: 98%
- Memastikan O2 terpasang dengan benar dan
memonitor aliran O2 (nasal kanul 4 lpm)
- Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen: pola
napas dypnea, RR: 26 x/menit, SPO2: 98%

2 - Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan sesak Sabtu, 24 Dx 2: penurunan curah jantung
napas berkurang Maret
- Memonitor tekanan darah: Tensi: 119/80 mmHg S:
2023
- Memonitor intake 300cc Pasien mengatakan sesak napas
- Memonitor saturasi oksigen: 98%, nasal kanul 4 lpm
Mempertahankan tirah baring minimal 12 jam berkurang
- Memberikan pasien posisi nyaman: semi folwer O:
- Menganjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Memonitor output urine pasien: 200cc - Decreased LV Systolic Function (EF
- Memonitor intake: 200cc by Teich 13%, Mod A4C 18%, Mod
Memberikan terapi sesuai advis dokter: Inj. A2C 24%, Biplane
-
Novorapid 8ui, Metformin 500mg, Aspilet 17%)
-
80mg, ISDN tab 5mg, sirup laxadin 1 sdm,
 - Memonitor output urine pasien: 450cc - Hasil foto thorax: Cardiomegali dan
Congestive Pulmonum
- Terdapat suara nafas tambahan:
ronchi minimal
- Nadi: 97x/menit, RR: 22x/menit,
Tensi: 100/71 mmHg
A: Masalah teratasi teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

3 - Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan merasa Sabtu, 24 Dx 3:

sesak nafas seperti ngos-ngos an Mengidentifikasi Maret
- tanda dan gejala hypervolemia: dyspnea, ada suara 2023 S: -
napas tambahan
O:
Mengidentifikasi penyebab hypervolemia: input
- 300cc - Edema anasarka (+)
Memonitor status hemodinamik: TD: Nadi: - Hasil foto thorax: Cardiomegali dan
- 97x/menit, RR: 32-40x/menit, Tensi: 110/76 mmHg, Congestive Pulmonum
Suhu: 36.9oC, SpO2: 97% Membatasi asupan - CRT: 70%
cairan dan garam
Meninggikan kepala tempat tidur 30-40o - Ronkii +/+ minimal
- - Intake sampai jam 07.00-13.00: 500
- Memonitor output urine 150cc
Memonitor input cairan 200cc cc
- - Output 650 cc
- Memberikan terapi sesuai advis dokter: Inj.
Novorapid 8ui, Metformin 500mg, Aspilet - Balance Cairan: +150 cc
- A: Masalah teratasi sebagian
 80mg, Laxadin Syrup, ISDN tab, Furosemide P: Intervensi dilanjutkan
Pump 10mg/jam
- Memonitor output urine 150cc

Minggu, 1 - Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan sesak Minggu, Dx 1: Pola napas tidak efektif
25 Maret napas berkurang banyak 25 Maret
- Mengobservasi keadaan umum dan TTV: keadaan S:
2023 2023
umum: baik, Nadi: 98x/menit, RR: 22x/menit, Tensi: Pasien mengatakan sudah tidak
110/69 mmHg, Suhu: 36.4oC,
SpO2: 98% sesak napas
- Memastikan O2 terpasang dengan benar dan O:
memonitor aliran O2 (nasal kanul 4 lpm)
- Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen: pola - RR: 18 x/menit dengan nasal
napas takipnea 4lpm
Memonitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi,
-
wheezing, ronkhi kering): Ronchi +/+
- SpO2: 98%
minimal, Retraksi dada + (minimal) A: Masalah teratasi
Memberikan posisi semi fowler P: Hentikan Intervensi
-
Mengajarkan tarik napas dalam: pasien mampu
- mengatur napas
Memastikan O2 terpasang dengan benar dan
- memonitor aliran O2 (nasal kanul 4 lpm)
Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen: pola
- napas takipnea, RR: 18x/menit, SPO2: 99%
2 - Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan sesak Minggu, Dx 2: Penurunan curah jantung
napas berkurang banyak 25 Maret
- Memonitor tekanan darah: 110/69 mmHg S:
2023
- Memonitor intake cairan 200cc Pasien mengatakan sudah tidak
- Memonitor saturasi O2 98% nasal 4lpm
sesak
- Memonitor oksigen: 97%, nasal kanul 4 lpm
- Mempertahankan tirah baring minimal 12 jam O:
- Memposisikan pasien posisi nyaman
- Meganjurkan segera melaporkan nyeri dada Decreased LV Systolic Function (EF
- Memonitor output urine pasien: 300cc by Teich 13%, Mod A4C 18%, Mod
Memonitor output urine: 200cc, A2C 24%, Biplane 17%)
-
- Memberikan terapi sesuai advis dokter: injeksi - Terdapat suara nafas tambahan:
novorapid 8ui, metformin 500mg, uperio, simrc,
ronchi minimal
ISDN 5mg, allopurinol 300mg
- Nadi: 100x/menit, RR:
- Memonitor output urine: 200cc
18x/menit, Tensi: 120/78 mmHg

A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi

3 - Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan sesak Minggu, Dx 3: Hipervolemia

napas berkurang banyak Mengidentifikasi tanda dan 25 Maret
- gejala hypervolemia: takipnea, ada suara napas 2023 S: -
tambahan O:
- Edema anasarka (+)
- Mengidentifikasi penyebab hypervolemia: input - Hasil foto thorax: Cardiomegali dan
200cc Congestive Pulmonum
- Memonitor status hemodinamik: TD: Nadi: - CTR: 70%
98x/menit, RR: 22x/menit, Tensi: 110/69 mmHg, - Ronkii +/+ minimal
Suhu: 36.9oC, SpO2: 98% Membatasi asupan - Intake sampai jam 13.00 – 19.00:
- cairan dan garam 400 cc
- Meninggikan kepala tempat tidur 30-40o
- Output 700 cc
- Memonitor output urine 300cc
- Balance Cairan: – 300 cc
- Memonitor output urine 200cc
A: Masalah teratasi sebagian
- Memonitor input cairan 200cc
- Memberikan terapi sesuai advis dokter: injeksi P: Intervensi dilanjutkan
novorapid 8ui, metformin 500mg, uperio, simrc,
ISDN 5mg, allopurinol 300mg
- Memonitor output urine 200cc