CASE BASED DISCUSSION

HYPERTENSI EMERGENCY (HIPERTENSI ENSEFALOPATI)

Diajukan untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah
satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit
Dalam RS Islam Jemursari Surabaya

Oleh :

Khoirun Nanik Agustina Thoha (6120019049)

Ilfia Hajar Mafruroh (6120019027)

Pembimbing :

dr. Abraham Ahmad Ali Firdaus, Sp.JP

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA

SURABAYA

2019

1
 DAFTAR ISI
COVER ----------------------------------------------------------------------------------------1
DAFTAR ISI ---------------------------------------------------------------------------------2
BAB I PENDAHULUAN ------------------------------------------------------------------3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA -----------------------------------------------------------4
BAB III LAPORAN KASUS --------------------------------------------------------------17
BAB IV PEMBAHASAN ------------------------------------------------------------------24
BAB V KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------------26
BAB VI DAFTAR PUSTAKA ------------------------------------------------------------27

2
 BAB 1

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan salah satu penyakit yang paling umum ditemukan dalam
praktik kedokteran primer menurut NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) 1 dari
3 pasien menderita hipertensi. Hipertensi juga merupakan Faktor risiko infark miokard,
stroke, gagal ginjal akut dan juga kematian.

Komplikasi hipertensi dapat mengenai berbagai organ target seperti jantung (penyakit
jantung iskemik, hipertrofi ventrikel kiri, gagal jantung, otak (stroke) ginjal (gagal ginjal)
mata (retinopati) juga arteri perifer (klaudikasio intermiten). Kerusakan organ-organ tersebut
bergantung pada tingginya tekanan darah pasien dan berapa lama tekanan darah tinggi
tersebut tidak terkontrol dan tidak diobati, keadaan ini disebut krisis hipertensi.

Krisis Hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah
yang sangat tinggi dengan kemungkinan akan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ
target. Pada umumnya krisis hipertensi terjadi pada pasien hipertensi yang tidak atau lalai
memakan obat antihipertensi.

Krisis hipertensi dapat dibagi menjadi dua kelompok, yakni hipertensi emergensi dan
hipertensi urgensi. Sebagian besar ahli mendefinisikan hipertensi emergensi sebagai suatu
situasi yang membutuhkan penurunan tekanan darah segera dengan menggunakan obat
parenteral akibat adanya ancaman kerusakan organ target yang akut dan bersifat progresif,
sedangkan hipertensi urgensi merupakan suatu situasi dengan peningkatan tekanan darah
yang nyata tetapi tanpa disertai gejala klinis yang berat atau kerusakan organ target yang
progresif, namun tekanan darah tetap perlu diturunkan dalam hitungan jam dengan
menggunakan obat oral.

3
 BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. D
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sidoarjo
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Wirswasta
No.MR : 17951
Masuk RS : 02 Maret 2020
Keluar RS : 05 Maret 2020

3.2 Anamnesis
a. Keluhan utama :
Sakit Kepala
b. Riwayat penyakit sekarang:
- Pasien datang ke IGD RSI Jemursari dengan keluhan sakit kepala sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala seperti cekot-cekot
diseluruh kepala, dirasakan terus menerus dan mengganggu, pasien
mengaku belum pernah sakit kepala seperti ini sebelumnya.
- Pasien juga mengeluh tengkuk atau leher bagian belakang terasa sakit
dan merasa mual 2 hari sebelum masuk rumah sakit, muntah disangkal,
penglihatan buram disangkal.
- Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak kelas 4 SD dan memiliki
riwayat darah tinggi setiap cek tekanan darah 140-150 keatas dan asma
kurang lebih 3 tahun yang lalu. Pasien rutin minum obat
metilpredsinolon untuk asmanya, untuk hipertensinya tidak pernah
minum obat atau tidak terkontrol.

4
 - Pasien juga memiliki riwayat suka makan makanan berlemak, kemudian
orang tua pasien juga memiliki darah tinggi.

c. Riwayat penyakit dahulu :

- Asma Bronkial (+)
- Diabetes Melitus (-)
- Hipertensi (+)
d. Riwayat Penggunaan Obat
- Metilprednisolon tab
e. Riwayat penyakit keluarga :
- Hipertensi (+)
f. Riwayat sosial dan ekonomi :
Pasien tidak mendeskripsikan pekerjaannya secara detail, hanya mengaku
sebagai wiraswasta.

3.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
- Keadaan umum : Lemah, tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis E4V5M6
- Tekanan darah : 204/135 mmHg
- Nadi : 115x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu : 36◦C
- O2 : 98%
- Keadaan gizi : cukup
- TB : 165 cm
- BB : 65 kg
- BMI : 23,9 (normo weight)

b. Pemeriksaan sistem organ

Kepala/Leher :
Anemis (-), Ikterus (-), Cyanosis (-), Dyspneu (-),
Pernafasan cuping hidung (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-),

5
 pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP normal , faring hiperemis (-), mukosa
mulut kering (-), mata cowong (-), nyeri telan (-) gusi berdarah (-), mouth
ulcer (-)

Pulmo
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi, pergerakan dada simetris saat
inspirasi dan ekspirasi, barel chest (-). Spider nervi (-)
Palpasi : pengembangan paru simetris, fremitus raba hemithoraks simetris
Perkusi: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikular, rh (-/-) ,wheezing(-/-).
Cor
Inspeksi : normochest, ictus cordis tidak terlihat
Paplpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan jantung : ICS IV parasternal line kanan

Batas kiri jantung : setinggi ICS V anterior axila line sinistra
Auskultasi : S1-2 tunggal regular, tidak ada murmur dan gallop
Abdomen
Inspeksi : datar, lemas, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat benjolan. Tidak
terdapat bentukan distensi vena kolateral
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan negatif, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok cva -/-
Perkusi : timpani, shifting dullness-/-
Esktremitas :
Hangat, merah pada keempat ekstremitas. Edema pitting (-/-) pada tungkai
bawah. CRT<2 dtk.

6
3.4 Pemeriksaan penunjang
a. Darah rutin (02/03/2020)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Leukosit 11,59 Ribu/uL 3,80 – 10,6
Basophil 0,52 % 0–1
Neutrophil 85,40 % 39,3 – 73,7
Limfosit 9,17 % 25 – 40
Eosinophil 0,93 % 2–4
Monosit 3,98 % 2–8
Lemak (03/03/2020)
Eritrosit 5,92 Juta/ uL 4,40 – 5,90
Trigliserida 119 ug/dL 70-140
Haemoglobin
b. GDA (02/03/2020) 16,98 g/dL 13,2 – 17,3
LDL Kolestrol
Hematokrit 156
47,9 mg/dL
% <130
40 – 52
Indeks eritrosit
MCV 90,7 fL 80 – 100
MCH 20,6 Pg 26,0 – 34,0
MCHC 33,8 % 32 – 36
RDW-CV 12,00 % 11,5 – 14,5
Trombosit 245 Ribu/uL 150 – 440
MPV 5,929 fL 7,2 – 11,1
Serum elektrolit
Natrium(Na) 135 mEq/L 135 – 147
Kalium(K) 3,56 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 105,70 mEq/L 95-105
Fungsi ginjal
BUN 6,7 mg/dL 10 – 20
Kreatinin 0,66 mg/dL 0,62 – 1,10
Asam Urat 6,7 mg/dL 2,0 – 7,0

104 mg/d

7
 c. Foto Thorax (02/02/2020)

 Cor : Besar dan bentuk normal

 Pulmo : Tak tampak infiltrat
 Kedua sinus costophrenicus tajam
 Tulang-tulang dan soft tissue normal
 Trakea tak tampak deviasi ke arah kanan

Kesimpulan :
Foto Thoraxx dalam batas normal

8
 d. Pemeriksaan EKG (tanggal: 02-03-2020)

Irama sinus 94x permenit

Axis frontal LAD

Axis horizontal Counter Clock Wise

RBBB

9
RESUME
Nama : Tn. D
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sidoarjo
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Waktu Masuk RS : 02 Maret 2020
Waktu Keluar RS : 05 Maret 2020
Keluhan utama : Sakit Kepala

Pasien mengeluh sakit kepala dan nyeri di tengkuk atau leher bagian belakang
sejak 2 SMRS, sakit kepala seperti cekot-cekot diseluruh kepala, dirasakan terus
menerus dan mengganggu aktivitas pasien dan merasa mual 2 hari SMRS.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien tampak lemah, sakit sedang,

komposmentis dengan GCS 456, serta tekanan darah 204/135 nadi 115x/menit.

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan Leukosit 11,59 Ribu/uL, Neutrofil

85,40%, LDL kolestrol 156 mg/dL.

10
ASSESMENT

Planning
Daftar Masalah Daftar Masalah Initial Assesment
Sementara (TPL) Permanen (PPL) (Diagnosis)
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
 Sakit kepala  Headache Hipertensi  Nicardipin pump  TTV  Diet rendah
cekot-cekot  Tengkuk nyeri Emergency 5mg/jam  Klinis garam
 Tengkuk atau  Nausea (Hipertensi  Tab Imidapril  Minum obat
leher bagian  Merokok Ensefalopati) 1x5mg teratur setiap
belakang nyeri  Riwayat  Tab Nifedipin hari
 Mual Keluarga 1x30mg  Olahraga teratur
 Merokok lama Hipertensi  Tab Carvedilol 1x minimal 30
 Suka makanan  Hipertensi 6,25mg menit/hari
berlemak  Takikardi  Inj.
 Riwayat  RBBB Ondansenetron
Keluarga 3x4mg IV
Hipertensi Tab Paracetamol
 RPD : 3x500mg
Hipertensi  Suka makanan Dislipidemia  Tab Atorvastatin  TTV  Diet rendah
tidak berlemak 1x20mg lemak
terkontrol dan  LDL 156 mg/dL  Klinis  Makan sayur
asma dan buah yang
Pemeriksaan Fisik : cukup
 TD 204/135  Olahraga teratur
 N : 115x menit minimal 30
 EKG : Irama menit/hari
Sinus
94x/menit,  Leukosit 11,59 Infeksi bakteri  UL  Tab Amoxicillin  DL  Jaga hygienitas
axis frontal ribu/uL 3x500mg
LAD, axis

11
 horizontal
CCW, RBBB  Neutrofil
Pemeriksaan 85,40%
Penunjang :
 Leukosit 11,59
ribu/uL
 Neutrofil
85,40%
 LDL 156
mg/dL

FOLLOW UP

Tanggal S O ASSASMENT P

12
03/03/20  Sakit Kepala sudah  Ku : baik  Hipertensi Terapi :
lumayan berkurang  TD : 166/96 mmHg ensefalopati  Nicardipin pump 5mg/jam
 Nyeri tengkuk/leher  Nadi : 66x/menit  Dislipidema  Tab Imidapril 1x5mg
juga lumayan  RR : 21x/menit  Infeksi bakteri  Tab Nifedipin 1x30mg
berkurang  Temp : 36,6◦C  Tab Carvedilol 1x 6,25mg
 Masih sering merasa  K/L :  Inj. Ondansenetron 3x4mg IV
mual - a/i/c/d : -/-/-/-, JVP normal  Tab Paracetamol 3x500mg
 Thoraks  Tab Atorvastatin 1x20mg
- Pulmo : simetris +/+, sonor +/+, ves +/+, rhonky  Tab Amoxicillin 3x500mg
-/-, wheezing -/- Monitoring :
- Cor : ictus cordis tak terlihat, ictus cordis tak  TTV
teraba, batas kanan ICS IV linea parasternalis  Klinis
dextra, batas kiri ICS V Anterior Axilla line  Profil Lipid
sinistra. bunyi jantung S1 S2 tunggal, mur-mur Edukasi :
(-), gallop (-)  Diet rendah garam dan lemak
 Abdomen : soepel, BU + normal, timpani di semua  Makan sayur dan buah yang
kuadran, nyeri tekan – di semua kuadran cukup
 Ekstremitas : AHKP, CRT >2dtk  Minum obat teratur setiap hari
 Hasil Lab :  Olahraga teratur minimal 30
LDL 156mg/dL ↑ menit/hari
Trigliserida 119mg/dL  Jaga hygienitas
Asam Urat 6,7mg/dL
Intake : 1300cc
Output : 1400cc
Balance cairan : -600 cc

Tanggal S O ASSASMENT P

13
04/03/20  Sakit Kepala masih  Ku : baik  Hipertensi Terapi :
terasa, tetapi sudah  TD : 130/80 mmHg ensefalopati  Tab Imidapril 1x5mg
jauh lebih mendingan  Nadi : 75x/menit  Dislipidema  Tab Nifedipin 1x30mg
 Nyeri tengkuk/leher  RR : 20x/menit  Infeksi bakteri  Tab Carvedilol 1x 6,25mg
juga jauh berkurang  Temp : 36,5◦C  Inj. Ondansenetron 3x4mg IV
 Masih merasa mual  K/L :  Tab Paracetamol 3x500mg
kadang-kadang - a/i/c/d : -/-/-/-, JVP normal  Tab Atorvastatin 1x20mg
 Thoraks  Tab Amoxicillin 3x500mg
- Pulmo : simetris +/+, sonor +/+, ves +/+, rhonky Monitoring :
-/-, wheezing -/-  TTV
- Cor : ictus cordis tak terlihat, ictus cordis tak  Klinis
teraba, batas kanan ICS IV linea parasternalis  Profil Lipid
dextra, batas kiri ICS V Anterior Axilla line Edukasi :
sinistra. bunyi jantung S1 S2 tunggal, mur-mur  Diet rendah garam dan lemak
(-), gallop (-)  Makan sayur dan buah yang
 Abdomen : soepel, BU + normal, timpani di semua cukup
kuadran, nyeri tekan – di semua kuadran  Minum obat teratur setiap hari
 Ekstremitas : AHKP, CRT >2dtk  Olahraga teratur minimal 30
Intake : 1300cc menit/hari
Output : 1300cc  Jaga hygienitas
Balance cairan : -500 cc

Tanggal S O ASSASMENT P

14
05/03/20  Sakit Kepala sudah  Ku : baik  Hipertensi Terapi :
tidak dirasakan  TD : 140/83 mmHg ensefalopati  Tab Imidapril 1x5mg
 Nyeri tengkuk/leher  Nadi : 90x/menit  Dislipidema  Tab Nifedipin 1x30mg
juga sudah tidak  RR : 20x/menit  Infeksi bakteri  Tab Carvedilol 1x 6,25mg
terasa  Temp : 36,5◦C  Tab Atorvastatin 1x20mg
 Sudh tidak mual  K/L :  Tab Amoxicillin 3x500mg
- a/i/c/d : -/-/-/-, JVP normal Monitoring :
 Thoraks  TTV
- Pulmo : simetris +/+, sonor +/+, ves +/+, rhonky  Klinis
-/-, wheezing -/-  Profil Lipid
- Cor : ictus cordis tak terlihat, ictus cordis tak Edukasi :
teraba, batas kanan ICS IV linea parasternalis  Diet rendah garam dan lemak
dextra, batas kiri ICS V Anterior Axilla line  Makan sayur dan buah yang
sinistra. bunyi jantung S1 S2 tunggal, mur-mur cukup
(-), gallop (-)  Minum obat teratur setiap hari
 Abdomen : soepel, BU + normal, timpani di semua  Olahraga teratur minimal 30
kuadran, nyeri tekan – di semua kuadran menit/hari
 Ekstremitas : AHKP, CRT >2dtk  Jaga hygienitas

15
16