BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas pasien

Nama : Tn. Marzuki
Tempat/Tanggal Lahir : Kr.Mas Mas / 31-12-1975
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Imam Bonjol 004/131, Kelurahan Cakra.
Status Nikah : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Lain-lain
MRS : 27/02/2023
No.RM : 437891

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Mataram diantar keluarga dengan keluhan lemas.
Lemas dirasakan sampai membuat pasien jalan sempoyongan. Lemas dirasakan pasien
sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, dan dirasakan memberat 1 hari sebelum
masuk Rumah sakit. Sebelumnya pasien merasakan mual muntah dan nyeri ulu hati
yang timbul tiba-tiba. Pasien mual muntah sesudah makan lebih dari 3x dan
mengeluarkan semua isi makanannya, nyeri dada terasa panas menjalar sampai ke perut
>2minggu. Pasien juga sering buang air kecil pada malam hari, pasien menjadi sulit
tidur dan sering terbangun karena nyeri ulu hati yang dirasakan. Pasien juga
mengeluhkan ada luka di kaki sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya luka
hanya kemerahan saja, namun lama kelamaan menjadi bernanah dan berbau. Pasien
memiliki riwayat DM dan sudah memakai insulin sejak 1 tahun sebanyak 4x sehari.
Keluhan lain seperti demam (-), diare (-), batuk (-), pilek (-), pusing (-).

2
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sering mengalami keluhan serupa. Riwayat Asma (-), Hipertensi (-). DM
(+), Penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga, Ibu kandung pasien menderita Diabetes Mellitus, Riwayat Asma
(-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-)

Riwayat Sosial/Ekonomi
-

Riwayat Alergi
Pasien tidak ada alergi makanan, obat-obatan, dan suhu.

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah mulai berobat sejak 1 tahun dengan insulin yang digunakan 4x
sehari

2.3 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum Tampak Lemah
Kesadaran CM, E3V5M6
Tekanan darah 122/60 mmHg
Nadi 102x/menit,
Suhu 36,6ºc
Respirasi 20x/menit,
Spo2 98%

Status generalis :
 Kepala : Normochepali
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor kiri
dan kanan, edema palpebra (-/-), mata cowong (-), bibir pucat (+)

3
  THT : Rhinorea (-), perdarahan (-), pembesaran konka (-), otorea (-),
tonsil (T1/T1), Faring Hiperemis (-), lidah kotor (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), deviasi trakea (-)
 Thorax
o Inspeksi : Dada tampak simetris
o Palpasi :Nyeri tekan (-/-), vocal fremitus (+/+) sama kanan dan kiri
o Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
o Auskultasi : Vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing (-/-)

 Cor
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra
o Perkusi : atas : ICS 2 sternalis line sinistra
kiri : ICS 5 mid claviculasinistra
kanan : ICS 5 mid claviculadekstra
o Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi : distensi (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen, asites (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas : akral hangat dan edema (-), sianosis (-), luka kaki kanan(+),
bernanah, kemerahan disekitar luka (+).

2.4 Resume
Pasien laki-laki usia 47 tahun datang dengan keluhan lemas, lemas yang dirasakan
hingga membuat pasien merasa sempoyongan, Sebelumnya pasien merasakan mual
muntah dan nyeri ulu hati yang timbul tiba-tiba. Pasien mual muntah sesudah makan
lebih dari 3x dan mengeluarkan semua isi makanannya, nyeri ulu hati terasa panas
menjalar sampai ke dada >2minggu. Pasien juga sering buang air kecil pada malam
hari, Pasien memiliki riwayat DM dan sudah memakai insulin sejak 1 tahun sebanyak
4x sehari.

4
 Pasien dengan riwayat DM sebelumnya, saat dilakukan pemeriksaan fisik
didapatkan HR dan RR masih dalam batas normal, suhu tubuh 36,6◦C, GDS 308, dan
pada pemeriksaan kepala didapatkan bibir pucat, akral hangat dan terdapat luka pada
kaki pasien dan tampak berair, sedangkan pemeriksaan tambahan dilakukan
pemeriksaan laboratorium lengkap.
2.5 Diagnosis Banding
Diabetes Melitus Tipe 2
Diabetic Foot
Gastropati DM
2.6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi Lengkap (2-03-2023)mal
Parameter Hasil Range/Unit
Hemoglobin 10.1 (L) 14.0-17.5
Hematokrit 29.0 (L) 40.0-52.0
Jumlah Eritrosit 3.60 (L) 4.50-5.90
Jumlah Trombosit 164 150-450
Jumlah Leukosit 6.51 4.50-11.50
MCV 80.6 80.0-96.0
MCH 28.0 26.0-32.0
MCHC 34.8 32.0-36.0
RDW-CV 13.5 11.5-14.5

Pemeriksaan Kimia Klinik (27-02-2023)mal

Parameter Hasil Range/Unit
Gula Darah Sewaktu 293 (H) 80 – 120
Urea Darah 80,6 (H) 17,0 - 43,0
Kreatinin Darah 1,25 0.90 – 1,30
Albumin 2,9 (L) 3,4 – 4,6
SGPT 9 (L) 10 – 40
SGOT 16 15 – 40
Egfr 68 (L) > 90 ml
HBsAg Negatif Negatif

5
 Natrium Darah 131 (L) 136 – 145
Kalium Darah 3,6 3,5 – 5,1
Klorida Darah 101 98 – 107

Pemeriksaan Foto Rontgen (27-02-2023)

- Rontgen Thoraks AP/PA

- Rontgen Digiti Pedis AP/Lateral

6
2.7. Diagnosis Kerja
Diabetes Melitus Tipe 2 + Diabetic Foot

2.8. Planning
MRS (27-02-2023)
 Terapi :
- Loading NS 1000cc
- Inj.Pantoprazole 1 amp
- Inj.Ondancetrone 1 amp
- Inj.PCT 1 gr

- Loading NS 500cc selanjutnya 20 tpm

- Lantus 1x12 SC (Subcutan)
- Paracetamol 3x1 gr (IV)
- Lansoprazole 2x30 mg (IV)
- Metocloperamid 3x1 amp (IV)
- Transfusi PRC 2 Kolf (1 Kolf/hari)
- Konsul TS Bedah

2.9 Prognosis
 Ad vitam : bonam
 Ad functionam : bonam
 Ad sanationam : bonam