Laporan Kasus

Dispepsia
Pembimbing :
dr. Tanggo Meriza, Sp. PD-KR

Disusun Oleh :
Syarifah Alawiyah
2018730142

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi
Program Studi Profesi Dokter
Universitas Muhammadiyah Jakarta
Periode 20 Maret - 28 Mei 2023
 Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Usia : 51 tahun
Alamat : Duren Sawit, Jakarta Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No Rekam Medis : 977***
Tanggal Masuk RS : 26/03/2023
Ruang Perawatan : An Nisa 2
 Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan
Mual, muntah, nyeri dan rasa terbakar di
ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit, lalu muncul sesak nafas yang hilang
timbul sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan terdapat
adanya nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan sebelumnya diawali dengan mual, muntah, nyeri dan rasa
terbakar di ulu hati yang dirasakan 3 hari SMRS, muntah ±5-10x
dalam sehari sebanyak ± ½ gelas yang berisi makanan, darah (-),
lalu muncul sesak nafas yang hilang timbul sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan lainnya seperti demam, batuk,
berdebar, pusing, lemas, nyeri/tidak dapat menelan, penurunan
berat badan, riwayat keluarga kanker lambung disangkal. BAB BAK
dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat DM (+), HT
(+), dan riwayat sakit lambung (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Psikososial
Terdapat riwayat DM (+) pada ibu
Pasien tinggal di rumah bersama suami dan
pasien. Riwayat HT, penyakit jantung,
anak-anaknya, di lingkungan yang bersih dan
penyakit ginjal, penyakit paru
ventilasi baik. Pola makan pasien tidak
disangkal
teratur, pasien sering mengkonsumsi makanan
pedas dan asam, merokok (-), kopi (-)
 Riwayat Pengobatan
Pasien rutin kontrol DM, HT dan rutin
mengkonsumsi obat Metformin 500mg 3x1,
Amlodipin 5mg 1x1, dan Lansoprazole
30mg 2x1

Riwayat Alergi
Tidak terdapat adanya riwayat
alergi pada pasien
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : CM
Tanda-tanda Vital
TD : 144/90 mmHg
Nadi : 102 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36.9 oC
SpO2: 99% on room air
Status Antropometri
BB : 56 kg
TB : 155 cm
IMT : 23.3 kg/m2 (overweight)
 Status Generalisata
Kepala : Normocephal (+)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-/-)
Mulut : Mukosa bibir basah, sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Status Thorax
Paru-paru
● Inspeksi : Normochest (+), pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris
(+), retraksi dinding dada (-/-)
● Palpasi : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), krepitasi (-/-), vocal fremitus sama
kedua lapang paru (-/-)
● Perkusi : Sonor (+/+)
● Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)

Jantung
● Inspeksi : Ictus cordis terlihat (-)
● Palpasi : Ictus cordis teraba (-)
● Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis dextra. Batas kanan : ICS IV
linea parasternalis dextra. Batas kiri : ICS IV linea
midclavicularis sinistra
● Auskultasi : BJ I-II reguler (+), murmur (-), gallop (-)
 Status Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, distensi (-), jaringan parut (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit baik, CVA (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen (+)

Status Ekstremitas
Superior Inferior

Akral Hangat (+/+) (+/+)

CRT < 2 detik (+/+) (+/+)

Edema (-/-) (-/-)

Sianosis (-/-) (-/-)

 Pemeriksaan Laboratorium
Nilai Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan Rujukan

Hematologi Rutin (26/03/2023) Diabetes (26/03/2023)

Hemoglobin 12.8 mg/dL 12.5-15.5 Glucose ad Random 180.8 mg/dL 70.0-200.0

Leukosit 9.3 10^3/uL 5.0-10.0 Infection (26/03/2023)

Hematokrit 38 % 37-47 Sars-CoV-2 Antigen Negative Negative

Trombosit 220 10^3/uL 150-400 Diabetes (26/03/2023)

Elektrolit (26/03/2023) HbA1C 6.2 % < 6.4

Natrium 141 mmol/L 136-145 Diabetes (28/03/2023)

Kalium 4.9 mmol/L 3.5-5.1 Glucose ad Random 131 mg/dL 70.0-200.0

Chloride 104 mmol/L 98-107 Diabetes (29/03/2023)

Glucose ad Random 193 mg/dL 70.0-200.0

 Resume
Perempuan, 51 tahun, datang ke IGD RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan terdapat adanya nyeri
epigastrium yang dirasakan 3 hari SMRS. Sebelumnya keluhan diawali dengan nausea, vomitus,
nyeri dan rasa terbakar di epigastrium yang dirasakan 3 hari SMRS, vomitus ±5-10x dalam
sehari sebanyak ± ½ gelas yang berisi makanan, lalu muncul dyspnea yang hilang timbul sejak
1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada pasien terdapat riwayat DM (+), HT (+), dan sakit
lambung (+). Serta, pada Ibu pasien juga memiliki riwayat DM (+).

Pada pemeriksaan fisik KU tampak sakit sedang dengan kesadaran CM, TTV TD 144/90 mmHg, HR
102 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 36.9 oC, SpO2 99% on RA, IMT 23.3 kg/m2 (overweight), NTE
(+). Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas normal dengan HbA1C 6.2%.
Rumusan
Masalah
1. Dispepsia dipikirkan Fungsional tipe
SNE dengan Alarm Sign
2. DM Tipe 2 Terkontrol saat ini
dikendalikan oleh obat
3. Hipertensi Esensial dengan Kategori
Derajat 1 (PERHI 2021)
 Dispepsia dipikirkan Fungsional tipe SNE dengan Alarm
Atas Dasar Sign
Rencana Terapi
● Anamnesis: Mual, muntah ±5-10x/hari, ● Non Farmakologi
nyeri dan rasa terbakar di ulu hati sejak 3 ○ Edukasi untuk makan secara perlahan
hari SMRS (+), sesak nafas yang hilang dengan porsi kecil namun sering
timbul sejak 1 hari SMRS (+), riwayat sakit ○ Menghindari makanan pedas, asam,
lambung sebelumnya (+), telah berlemak, kopi, alkohol
mengkonsumsi obat lambung ○ Mengedukasi untuk tidak makan
lansoprazole 2x1 belum ada perbaikan, terlalu malam dan tidak langsung
pasien berusia 51 tahun berbaring setelah makan
● Pemeriksaan Fisis : Nyeri tekan ○ Menganjurkan berbaring ke kanan
epigastrium (+) saat tidur
○ Menurunkan BB → overweight
Assessment ○ Mengurangi stress
Dispepsia dipikirkan Fungsional tipe SNE dengan
Alarm Sign ● Farmakologi
○ IVFD Assering 500cc/12 jam
Rencana Diagnosis ○ Injeksi Pantoprazole 1x1 ampul
● Monitor TTV ○ Injeksi Domperidone 1x1 ampul
● Endoskopi → terdapat alarm sign ○ Sucralfat 3x1 p.o sebelum makan
● Urease Breath Test (UBT) → gold standard ○ Terapi diet
Dispepsia dipikirkan Fungsional tipe SNE dengan Alarm
Sign
Rencana Diet (kebutuhan kalori total, kebutuhan kalori koreksi)
BB 56 kg, TB 155 cm
● Basal Perempuan : 25 kkal/kgBB (BBI)/hari
● BBI : (TB-100)-(TB-100)x10%
: (155-100)-(155-100)x10%
: (55)-(55)x 10%
: (55)-(5.5)
: 49.5 kg
● Basal Perempuan: 25 kkal/kgBB (BBI)/hari
: 25 x 49.5
: 1237.5 kkal
● Kebutuhan Kalori Koreksi
○ Usia : >50 tahun = -5%
○ Status Gizi : Baik
○ Stress Metabolik : +20%
○ Aktivitas Fisik : +10%
○ Hamil/menyusui : -
○ Pada Pasien : 20+10-5 = 25%
: 25% x 1237.5 = 309.4
: 1237.5 + 309.4 = 1547 kkal ≈ 1500 kkal
DMT2 Terkontrol saat ini dikendalikan oleh obat
Atas Dasar Rencana Terapi
● Anamnesis: Riwayat DM sebelumnya ● Non Farmakologi
(+), telah rutin mengkonsumsi ○ Edukasi gaya hidup sehat dengan
Metformin 500mg 3x1 makan porsi cukup, menghindari
● Pemeriksaan Penunjang : HbA1C 6.2 pemakaian gula berlebihan dan
% rutin berolahraga
○ Memakai alas kaki di luar
Assessment maupun di dalam rumah
DM Tipe 2 Terkontrol saat ini dikendalikan ○ Mengurangi BB → overweight
oleh obat ○ Edukasi kepatuhan
mengkonsumsi obat
Rencana Diagnosis ○ Edukasi komplikasi DM
● Monitor Pemeriksaan Laboratorium
GDKH, GD2PP ● Farmakologi
● Cek fungsi ginjal → Ur, Cr ○ Metformin 500mg 3x1 p.o
● Cek urinalisis → protein, albumin
 Hipertensi Esensial dengan kategori Derajat 1
Atas Dasar Rencana Terapi
● Anamnesis: Riwayat HT sebelumnya (+), ● Non Farmakologi
telah rutin mengkonsumsi obat darah ○ Edukasi pembatasan konsumsi
tinggi (amlodipine 5mg 1x1) garam dan alkohol
● Pemeriksaan Fisis : TD 144/90 mmHg ○ Peningkatan konsumsi sayuran
dan buah
Assessment ○ Aktivitas fisik teratur
Hipertensi Esensial dengan Kategori Derajat 1 ○ Mengurangi BB → overweight
○ Menghindari rokok
Rencana Diagnosis ○ Edukasi kepatuhan minum obat
● EKG
● Cek fungsi ginjal : ur, cr ● Farmakologi
● Foto thorax : dapat terjadi edema paru ○ Amlodipine 5mg 1x1
biasanya didapatkan gambaran cranialisasi
● Ct Scan : bila ada gejala deficit neurologis,
karena bisa terdapat adanya stroke
Prognosis
Quo ad Vitam : ad Bonam
Quo ad Functionam : ad Bonam
Quo ad Sanationam : ad Bonam
Terima
Kasih