Laporan Jaga

Disusun oleh :
Muhammad Rayhan Aditia (71230891031)
Pembimbing : dr. Nurdiani, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
2023
Identitas Pasien
Nama : Thalha Alfarizi
Umur : 2 Tahun 3 Bulan 10 Hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kasuari II no. 2 B, Medan
Agama : Islam
No RM : 00409757
Tanggal Masuk : 03 Desember 2023
Ruangan : Hijr Ismail
Keluhan utama
DEMAM
 Telaah
Seorang pasien datang di antar oleh ibunya dengan keluhan demam sejak 1 hari
yang lalu di sertai kejang 1 x dengan durasi < 5 menit. Pasien juga mengalami mencret sejak
5 hari yang lalu frekuensi > 3x/ hari dengan konsistensi air dan berampas. Pasien
juga mengeluhkan tidak nafsu makan sejak 1 hari yang lalu dan merasa lemas
sehingga dibawa ke IGD RSU Haji.
BAK : Normal
BAB : frekuensi : >3x / hari, konsistensi : air dengan ampas
RPT : kejang demam umur 11 bulan 1x dan umur 2 tahun 1x
R. Alergi : Susu sapi
RPO : Paracetamol
RPK : Tidak Ada
 Riwayat Kehamilan
Os Lahir Secara Persalinan SC

Riwayat Kelahiran
Aterm, Ditolong Oleh Dokter

Riwayat Nutrisi
Asi selama 2 tahun

Riwayat Tumbuh
Sesuai Dengan Umur

Riwayat Imunisasi
Polio
(Tidak Lengkap)
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15
Vital sign
HR : 114x/i
RR : 26 x/i
Temp : 37.6 ᵒC
SpO2 : 99 %
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephali

Rambut : Hitam, Tidak Mudah Di Cabut

Mata : Pupil Isokor, Refleks Cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-/-), Ikterik (-/-)

Telinga : Dalam Batas Normal, Simetris, Serumen (-/-)

Hidung : Dalam Batas Normal, Simetris, Sekret (-/-)

Mulut : Dalam Batas Normal, Bibir Kering (-), Bibir Pucat (+), Sianosis (-)

Lidah : Lidah Kotor (-)

Leher : Pembesaran KGB(-)

 Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Inspeksi : Simetris Kanan Dan Kiri, Retraksi (-)
Palpasi : Stem Fremitus Kanan = Kiri
Perkusi : Sonor Di Kedua Lapangan Paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis Tidak Tampak
Palpasi : Ictus Cordis Tidak Teraba
Perkusi : Pekak, Batas Jantung Normal
Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Simetris (+), Distensi (-)
Palpasi : Soepel, Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)

Genitalia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Dingin, CRT<2 Detik, Oedem (-/-)
 Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 11,4 11,7-15,5 g/dL
Hematokrit 32,9 37-45 %
Leukosit 9,20 4-11 Ribu/mm3
Trombosit 280 150-440 Ribu/mm3
Eritrosit 4,46 4.19– 5.96 Juta/uL
PDW 15.4 9,0-13,0 fL
RDW-CP 13 11,5-14,5 %
MPV 8,1 7,2-11,1 fL
PCT 0,227 0,150-0,400 %
Indeks Eritrosit
MCV 74 77-95 fL
MCH 26 25-33 Pg
MCHC 35 31-37 g/dL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3 %
Neutrofil 80 50-70 %
Segmen
Limfosit 10 20-45 %
monosit 10 4-8 %
Jumlah Total Sel
Total Limfosit 0.93 0,58-4,47 Ribu/uL
Total Basofil 0.00 0-0,1 Ribu/uL
Total Monosit 0.87 0,17-1,22 Ribu/uL
Total Eosinofil 0.01 0-0,61 Ribu/uL
Total Neutrofil 7,4 1,88-7,82 ribu./uL
 Data Antropometri

BB/U
BB. : 11 KG
11:12 X 100% = 91,6%
TB : 86 CM
(BB baik)
UMUR : 2 TAHUN, 3 BULAN,
TB/U
10 hari
86:89,5 X 100% = 96 %
(Baik/Normal)
BB/TB
11/12,5 X 100% = 88%
(Normal)
 Diagnosa Banding
Kejang demam Sederhana + Gastroenteritis +
dehidrasi ringan-sedang
Epilepsi + Gastroenteritis + dehidrasi-sedang
Meningitis + Gastroenteritis + dehidrasi-sedang
 Diagnosa Kerja
Kejang demam Sederhana +
Gastroenteritis + dehidrasi ringan-
sedang
 Terapi IGD Advice dr. Ari Kurniasih, Sp. A

• IVFD RL cor 1 fls gtt/i • IVFD RL 40 gtt/I mikro

mikro • Cotrimoxazole syp 2x1 cth
• IV Paracetamol 150 • L-Bio 2x1
mg • Zinc syp 1x1 cth
• Paracetamol syp 4x1 cth k/p
• Stesolid supp 5 mg k/p
 Thanks

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and includes

icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik