LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 29 DESEMBER 2017

LAPORAN KASUS JAGA

JUMAT, 29 DESEMBER 2017

IDENTITAS PASIEN
Nama : GDGW
No. RM : 17000331
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Cokroaminoto, Denpasar
Tanggal Lahir : 03/01/2017
Umur : 11 bulan
Tanggal MRS : 29 Desember 2017, pukul 20:15

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien dikeluhkan demam sejak 1 hari sebelum MRS, yaitu tanggal 28/12/2017 pukul
14.00. Demam dikatakan mendaadak tinggi, suhu tertinggi terukur 400C, demam
dikatakan naik turun, pernah mencapai suhu normal, turun dengan obat penurun panas
kemudian naik kembali. Demam tidak disertai menggigil, kejang disangkal.
- Pasien juga dikeluhkan BAB pada kolostomi yang lebih encer dan banyak sejak 1 hari
terakhir, biasanya hanya ¼ gelas tiap membersihkan kolostomi, tadi siang dikatakan
cukup banyak hingga + 1 gelas air mineral. BAB dikatakan cair, berampas sedikit,
berwaarna kuning kehijauan, tidak ada darah, ada lendir. Kolostomi tampak lebih
kembung/ terdapat gas dibandingkan sebelumnya. Muntah dikatakan tidak ada.
- Batuk dan pilek dikatakan tidak ada, sesak napas tidaak ada.
- BAK dikatakan seperti biasa.
- Nafsu makan dan minum ASI dikatakan baik seperti biasa, anak tidak tampak kehaausan.

1
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 29 DESEMBER 2017

- Ibu tidak menyadari anaknya pucat. Sehari-hari ibu memberikan ASI dan MPASI berupa
lauk, sayur dan daging-dagingan. Riwayat memakan makanan tidak lazim disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien lahir dengan atresia ani dan dilakukan kolostomi saat berumur 3 hari hingga saat
ini dan dirawat di RSUP sanglah selama hari.
- Selah dirawat hingga saat ini pasien tidak menderita penyakit berat lain.
- Pasien dijadwalkan untuk operasi anoplasty dan saat pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 5, sehingga operasi ditunda.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Disangkal

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :
Pasien merupakan anak tunggal

Riwayat Pengobatan
Pasien baru mendapat obat penurun panas untuk sakitnya
Pada tanggal 29/12/2017 pasien berobat ke poli anak dan dilakukan penelusuran pucat dengan
kecurigaan thalasemia. (cek DL, SI, TIBC, feritin, bloodsmear).

Riwayat Imunisasi
BCG (+) , Polio (+) 4x, Hepatitis B (+) 4x, DPT (+) 3 kali, Campak (+) 1 kali, MMR (+) 1x

Riwayat Persalinan
Pasien lahir normal, ditolong oleh dokter dengan berat badan lahir 1500 gram, panjang badan 49
cm dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan tidak segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 6 bulan, durasi s/d sekarang, frekuensi on demand
Susu Formula : sejak usia - bulan, frekuensi – kali/hari
Bubur Susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

2
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 29 DESEMBER 2017

Nasi Tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Makanan Dewasa : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 14 bulan
Bicara : 14 bulan

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : Ya, colostomy Januari 2017
Riwayat Transfusi : Ya, reaksi transfusi tidak ada

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Nadi : 148 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 38 kali per menit, tipe abdominothorakal
Suhu : 39,6 oC
Saturasi O2 : 98 % pada udara ruangan
Skala nyeri :0

Status Generalis
Kepala : normocephali, ubun-ubun besar terbuka datar
Mata : Konjungtiva pucat ada, hiperemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada

3
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 29 DESEMBER 2017

Hidung : sekret tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada

Tenggorokan : faring : hiperemis tidak ada, Tonsil hiperemis T2/T2
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak
ada
Thoraks : simetris (+), retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : Vesikuler +/+, Rales -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi tidak ada, Nyeri tekan tidak ada,
meteorismus (-), peristaltik (+) normal, turgor kembali cepat, asites (-).
Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak ada, kolostomi terawat
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik.
Kulit : Kutis marmorata tidak ada, sianosis tidak ada, tampak pucat (+)
Genitalia : Laki-laki, G1P1, anus (-)

Status Antropometri
BB : 8,3 kg
TB : 71 cm
Berat badan/umur : z score (-2) – 0 SD
Tinggi badan/umur : z score (-2) – 0 SD
BB/TB : z score (-1) – 0 SD
Berat badan Ideal : 8,6 kg
Waterlow : 96,5% (gizi baik)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Parameter RSUP RSUP Satuan Rujukan

4
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 29 DESEMBER 2017

28/12/2017 29/12/2017
WBC 9,29 10,67 103/µL 4.10- 11.00
Neu 44,69 43,65 % 47 – 80
Lym 39,39 43,20 % 13 – 40
Eos 3,00 0,49 % 0–5
Bas 1,37 1,28 % 0–2
Mon 11,56 11,37 % 2–8
RBC 4,82 4,53 106/µL 4.5 - 5.9
HGB 5,65 5,32 g/dL 13.5 – 17.5
HCT 22,98 21,55 % 41.0 - 53.0
MCV 47,65 47,57 fL 80.0 - 100.0
MCH 11,72 11,74 Pg 26.0 - 34.0
MCHC 24,60 24,68 g/dL 31 – 36
PLT 508,60 357,70 103/µL 150– 440

Parameter RSUP Satuan Rujukan

29/12/2017
Retic % 2.6 % 0.61 – 2.24
Retic 118.5 µ/µL < 1500
SI 17.72 µg/dL 40 -100
TIBC 392 µg/dL 100.000 - 400.000
Ferittin 6.44 ng/ml 12-327

Kimia Klinik

Parameter 28/12/2017 Satuan Rujukan

SGOT 28,6 U/L 11,00-27,00

SGPT 10,90 U/L 11,00-34,00

Albumin 4,2 g/dL 3,50-5,20

BUN 4,7 mg/dL 8,00-23,00

Kreatinin 0,19 mg/dL 0,50-0,90

Natrium (Na) - 137 mmol/L 136-145

Serum

Kalium (K) - 4,06 mmol/L 3,50-5,10

Serum

5
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 29 DESEMBER 2017

DIAGNOSIS
Diare akut dehidrasi ringan sedang et causa infeksi viral dd/ bakteri + malformasi anorectal tanpa
fistel + post colostomy + anemia berat hipokromik mikrositer et causa anemia defisiensi besi +
gizi baik

RENCANA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Diare akut dengan - Rehidrasi dengan cairan - Pasien terehidrasi
dehidrasi ringan intravena ~ Kaen 3B ~ 70 ml/kg dalam 5 jam
- Diare akut membaik
sedang (gagal habis dalam 5 jam intravena ~ 580
URO, anak tidak ml dalam 5 jam ~ 116 ml/jam ~ 38
mau minum tetes makro/menit
- Zinc 20 m tiap 24 jam oral
oralit)
selama 10-14 hari - Suhu 36,5 – 37,50C
- Oralit hipoosmolar 10 ml/kg ~
85 ml tiap BAB cair atau muntah
- Paracetamol 10 mg/kg/kali ~ 85
mg ~ 4 ml tiap 4 jam bila suhu >
380C + kompres hangat
2 Anemia berat - Transfusi PRC target Hb 12 gr/dl Hemoglobin 12 gr/dl
Cara Rudzky ~ 220 ml
hipokromik dalam 5 x 24 jam
I. 5 cc/kg ~ 45 ml
mikrositer et II. 7 cc/kg ~ 60 ml
III. 10 cc/kg ~ 85 ml
causa anemia
IV. Sisa ~ 75 ml
defisiensi besi Dengan premedikasi furosemid 1
mg/kg ~ 8 mg intravena sebelum
transfusi, cek DL post transfusi

TATALAKSANA
- MRS
- Kebutuhan cairan 860 ml/hari ~ rehidrasi intravena Kaen 3B 70 ml/kg dalam 5 jam ~ 38
tetes makro/menit
- Kebutuhan kalori 946 kkal/hari, kebutuhan protein 17,2 gram/hari ~ diet bubur 3 x 1
porsi dan ASI on demand

6
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 29 DESEMBER 2017

Follow Up (29/12/2017 pukul 23.00)

S : pasien BAK + 200 ml, warna kuning bening, BAB di kolostomi + 50 ml warna kuning,
berampas sedikit, terdapat lendir, tanpa darah. Muntah tidak ada, demam (+) naik turun,
minum susu dan makan roti mau.

O : Status Present
Kesadaran : kompos mentis
Nadi : 120 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 28 kali per menit, tipe abdominothorakal
Suhu : 36,8 oC

Status Generalis
Mata : tidak ikterik, tampak pucat, cowong (-)
THT : mukosa pucat (+), tidak kering
Thoraks : simetris (+), retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : Vesikuler +/+, Rales -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi tidak ada, turgor kembali cepat, bising usus meningkat
Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak ada, kolostomi terawat
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik.

A : Diare akut dehidrasi ringan sedang (terehidrasi) et causa infeksi viral dd/ bakteri +
malformasi anorectal tanpa fistel + post colostomy + anemia berat hipokromik mikrositer et
causa anemia defisiensi besi + gizi baik

P:
Diagnostik : - Tunggu hasil feses lengkap
- Cek DL post transfusi
Terapi : - Pemberian cairan intravena sesuai kebutuhan maintanance

7
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 29 DESEMBER 2017

- Oralit hipoosmolar tiap BAB cair atau muntah

- Antipiretik
- Zinc oral selama 10-14 hari
- Transfusi PRC cara Rudzky dengan target Hb 12 gr/dl dengan
premedikasi furosemid sebelum transfusi
Monitoring : - tanda vital, tanda dehidrasi, balans cairan

Balance cairan (20.00-01.00)

CM : 332 ml
CK : 200 ml (100 ml BAK)
IWL : 44,8 ml
BC : 87,2 ml
PU : 2,4 ml/kg/jam

Tatalaksana:
- Kebutuhan cairan 860 ml/hari ~ rehidrasi intravena Kaen 3B 12 tetes makro/menit
- Kebutuhan kalori 946 kkal/hari, kebutuhan protein 17,2 gram/hari ~ diet bubur 3 x 1
porsi dan ASI on demand
- Rehidrasi dengan cairan intravena ~ Kaen 3B ~ 70 ml/kg habis dalam 5 jam intravena ~
580 ml dalam 5 jam ~ 116 ml/jam ~ 38 tetes makro/menit
- (1) Zinc 20 m tiap 24 jam oral selama 10-14 hari
- Oralit hipoosmolar 10 ml/kg ~ 85 ml tiap BAB cair atau muntah
- Paracetamol 10 mg/kg/kali ~ 85 mg ~ 4 ml tiap 4 jam bila suhu > 380C + kompres hangat
- Transfusi PRC target Hb 12 gr/dl
Cara Rudzky ~ 220 ml
I 5 cc/kg ~ 45 ml
II 7 cc/kg ~ 60 ml
III sisa ~ 75 ml
IV 10 cc/kg ~ 85 ml
Dengan premedikasi furosemid 1 mg/kg ~ 8 mg intravena sebelum transfusi
- Cek DL post transfusi

8
LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 29 DESEMBER 2017