LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : By. Ny S
Umur / Tgl Lahir : 1 hari / 27-10-2016
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Gunung Tugel, Grobogan, Jawa Tengah
Agama : Islam
No. CM : C608708 / 8714769
Tanggal masuk : 28-10-2016
Tanggal periksa : 28-10-2016

B. DATA DASAR
1. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita dan catatan medik tanggal 28 Oktober 2016
Pkl.01.10 WIB di RSDK.
a. Keluhan Utama : Rujukan RS Purwodadi dengan lahir tanpa penis (Aphallia)
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari yang lalu (26 Oktober 2016) lahir bayi dari ibu G2P1A0, usia ibu 31 tahun,
hamil aterm (39 minggu). Riwayat Antenatal Care (+) >4x di Sp OG, Antenatal bleeding
(-). Riwayat hipertensi selama kehamilan (-), diabetes melitus (-), demam (-), minum
obat di luar resep dokter (-). Bayi lahir spontan ditolong oleh bidan, lahir langsung
menangis. Berat lahir : 2500 gram, panjang lahir : cm, Lingkar kepala : cm. Bayi lahir
dengan tidak mempunyai testis. Bayi BAK keluar lewat anus

c. Riwayat Perinatal

Keadaan
No Riwayat Perinatal Usia
saat ini
Sehat.
Laki-laki, SCTP, aterm, BBL 2500 gram,
1. 3 th Post atresia
langsung menangis
duodenum
Laki-laki, SCTP, aterm, BBL 2600 gram,
2. 16 hari Sakit ini
langsung menangis

1
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Atresia duodenum pada saudara laki-laki.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai Anggota TNI. Ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan per
bulan Rp. 5.000.000. Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan
ditanggung BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

f. Riwayat kontrasepsi
Ibu penderita tidak menggunakan KB

g. Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar
BCG :-
Polio :-
Hepatitis B :-
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

h. Pertumbuhan saat ini :

By. Laki-laki, usia 13 hari
Berat lahir : 2600 gram Berat badan saat ini : 2300 gram
Panjang lahir : 46 cm Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 43,5 cm Lingkar kepala : 44 cm
Kesan : loss of growth

2
2. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 28 Oktober 2016, Pkl 01.20 WIB
Bayi laki-laki, usia 2 hari, Berat badan : 2500 gram, Panjang badan : cm, Lingkar kepala
: cm
Tanda Vital : HR : 132 x/mnt N : reg. isi dan tegangan cukup,
RR : 48 x/mnt t : 36,8 C
SpO2 : 100%

KU : sadar, takipneu (-), retraksi (-), terpasang nasal kanul 2lpm

Kepala : UUB datar (+)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-/-), saddle nose (-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), mukosa anemis (-)
Leher : simetris (+)
Dada : simetris, retraksi epigastrial (+)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra, tidak kuat
angkat, tidak melebar, thrill (-)
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : simetris, retraksi epigastrial (+)
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+
suara tambahan (-)/(-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, hepar dan liet tidak teraba, defense muskular (-)
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Regio suprainguinal sinistra : stoma vital (+), warna kemerahan, produksi feses (+)

3
Inguinal : pembesaran nnll (-)
Genital : scrotum (+), testis (-/-), penis (-)
Anus : (+)
Ekstremitas : superior inferior
kanan / kiri kanan / kiri
Akral hangat +/+ +/+
Capilary refill < 2 < 2
Sianosis / /
Pucat / /
Edema / /

Antropometri
Bayi laki-laki, usia 13 hari, Berat badan : 2500 gram, Panjang badan : cm, Lingkar
kepala : cm

4
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin
Nilai Rujukan 30/06 02/07 08/07 12/07 13/7
Hb
13.6 - 19.6 14,0 12,7 10,2 9,0 15,4
gr/dL

Ht
44 - 62 40,7 36,6 29,3 26,1 44,2
%

Eritrosit 10^6/uL 3.9 - 5.9 40,7 3,67 2,99 2,8 4,66

MCH
24.0 - 34.0 39.1 34,7 34,1 32,6 33,0
pg
MCV
83 - 110 120 99,9 98,0 94,6 95,0
fL
MCHC
29.0 - 36.0 32.6 34,7 34,8 34,5 34,8
g/dL
Leukosit
9 - 30 10,51 12,3 7,51 5,6 5,57
10^3/uL
Trombo
150 - 400 301 324 431 610 392
10^3/uL
RDW
11.6 - 14.8 27.7 14,9 14,7 15,3 14,2
%
MPV
4.00 11.00 8.50 7,42 7,18 9,2 6,80
fL

Laboratorium Kimia Klinik

Nilai Rujukan 30/06 02/07 04/07 06/07 08/07
Glukosa
80 - 160 296 79
mg/dL
Bilirubin Total
0.3 - 1.2 8,10 18,97 14,46 7,80
mg/dL
Bilirubin direk
0.0 - 0.2 0,38 0,80 1,06 0,20
mg/dL
Ureum
15 - 39 41 6
mg/dL
Kreatinin
0.60 - 1.30 0,9 0,6
mg/dL
Calcium
2.12 - 2.52 2,46 2,16
mmol/L
Natrium
136 - 145 137 136
mmol/L
Kalium
3.5 - 5.1 5,1 3,2
mmol/L
Chlorida
98 - 107 109 106
mmol/L
albumin
3,4-5,0 2,8
g/dL

5
Analisis Gas Darah
Nilai Rujukan
14/03

Temp (C) 37,1

FIO2 (%) 55,0
pH 7.37 - 7.45 7.42
PCO2(mmHg) 35 - 45 31
PO2 (mmHg) 83,0-108 206
pH (T) 7.35 - 7.45 7.42
PCO2 (T) mmHg 31
PO2 (T) mmHg 207
HCO3- mmol/L 18 - 23 20,1
TCO2 mmol/L 21,1
BE ecf mmol/L - 18.6 -4,4
BE (B) mmol/L -16.1 -3,5
SO2c (%) 64.2 100
A-aDO2 mmHg 141.8 146
RI 3.5 0,7

OMD

X-Foto Babygram post kolostomi

THORAK :
COR : CTR = 59%
Bentuk dan letak jantung normal
PULMO : Corakan vaskuler, normal
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi kosta 7 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip

ABDOMEN
Tampak terpasang gastric tube dengan ujung distal pada hemiabdomen kanan setinggi
korpus vertebra Th 12
Tak tampak dilatasi maupun distensi usus
Tampak opasitas bentuk lobulated pada hemiabdomen kiri masih mungkin gambaran
kolostomi

6
 Tampak pula opasitas bentuk lobulated pada midline lower abdomen setinggi korpus
vertebra lumbal 2 sacrum 1 yang tampak mendesak sebagian udara usus ke superior
Tak tampak udara pada kavum pelvis
Tampak udara bebas minimal pada left lower quadrant abdomen, masih mungkin karena
post operasi

KESAN :
Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo tak tampak kelainan
Opasitas bentuk lobulated pada midline lower abdomen setinggi corpus vertebra lumbal 2
sacrum 1 yang tampak mendesak sebagian udara usus ke superior curiga massa
Tak tamoak gambaran ileus

USG GENITAL (2 November 2016)

REGIO SCROTALIS KANAN

Tampak struktur testis dengan ukuran + AP 0,46 x CC 1,01 x LL 0,92 (volume + 0,22 ml),
dibandingkan sebelumnya relative sama
Struktur parenkim homogen
Tak tampak kalsifikasi
Tak tampak nodul
Tampak fluid collection peritestikuler minimal
Tampak herniasi struktur bowel ke dalam cavum scrotum

SCROTALIS KIRI
Tampak struktur testis dengan ukuran + AP 0,68 x CC 0,74 x LL 1,10 (volume + 0,28 ml),
dibandingkan sebelumnya relative sama
Struktur parenkim homogen
Tak tampak kalsifikasi
Tak tampak nodul
Tampak fluid collection peritestikuler minimal
Tampak herniasi struktur bowel ke dalam cavum scrotum

Pada Cavum pelvis

Vesika urinaria dinding inferior sulit dievaluasi, , karena terhalang artefak tulang os pubis,
sebagian dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak massa

7
 Tak tampak struktur uterus

KESAN
Tampak struktur testis kanan-kiri pada regio scrotalis kanan-kiri disertai hernia scrotalis
kanan-kiri
Tak tampak struktur uterus

8
C. ASSESSMENT
1) Post op laparotomi duodenoduodenostomia.c atresia esofagus
2) Neonatal aterm
3) Neonatal hiperbilirubinemi indirek dominan (perbaikan)
4) Feeding problem

D. TATALAKSANA
- O2 nasal 1 L/menit
- Inf D10 % 240/10 mlperjam
- Inf aminosteril 6 % 2 gram/kgBB/hari
- Inf ivelip 2 gram/kgBB/hari
- Inj Ampisilin 120 mg/12 jam
- Inj gentamisin 15 mg/24 jam
- Inj metronidazol 30 mg/12 jam
Nutrisi :
Kebutuhan Cairan (150) Kalori (120) Protein (3) Lemak (2)
24 jam 322 276 6,9 4,6
D10% 240 81,6 - -
Aminosteril 80 19,2 4,8 -
Ivelip 24 43,2 - 4,8
8 x 20 ml ASI 160 107,2 2,08 6,08
Total 504 250 6,88 10,88
% AKG 156 90,5 99 230

Program :

- Diet naik bertahap

- Rencana pindah ruangan PBRT jika ada tempat
E. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

9
10