PORTOFOLIO

KASUS BEDAH
PRE EKLAMPSIA BERAT

PENDAMPING
dr. Meirosa Sibuea, SpOG
dr. Fonyta Sugianto
dr. Wiji Kusbiyah

Oleh:
dr. Senja Ristya Hertanti

RSUD DR. SOEDOMO TRENGGALEK

2015

Portofolio Kasus
1
No. ID dan Nama Peserta : Senja Ristya Hertanti
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Soedomo Trenggalek
Topik : Kasus medik : Pre Eklampsia Berat
Tanggal (kasus): 10 Juli 2015
Nama Pasien: Ny. D / 23 th No RM: 315317
Tanggal Presentasi: Pendamping: dr. Meirosa Sibuea, SpOG
dr. Fonyta Sugianto
dr. Wiji Kusbiyah
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Wanita usia 23 tahun dengan dengan keluhan pusing dan lemas badan sejak 1 hari
yang lalu
Tujuan: Mengoptimalkan penatalaksanaan kasus Pre Eklampsia Berat
Bahan bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas diskusi

Data pasien Nama: Ny. D No RM: 315317

Nama Klinik: RSUD Telp: (-) Terdaftar sejak 10 Juli 2015
Soedomo Trenggalek
Data utama untuk bahan diskusi

1. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Pusing dan badan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD dengan keluhan pusing dan badan terasa lemas sejak 1 hari
yang lalu, pusing yang dirasakan hilang timbul. Mata kabur (-), nyeri ulu hati (-),
kenceng-kenceng (-), keluar darah dan lendir (-), keluar cairan dari kemaluan (-),
pasien tidak pernah mempunyai riwayat darah tinggi sebelum hamil dan setiap kontrol
kehamilan tensi normal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Bapak menderita hipertensi dan DM

Riwayat Haid:
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
HPHT : 29 November 2014
TP : 06 Agustus 2015
Umur kehamilan : 32 minggu

Riwayat Pernikahan:
Menikah: 1x
2
 Lama menikah: 1th
Usia pertama kali menikah: 22th

Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

Hamil ke-1

Riwayat ANC:
Trimester I: 2x dibidan
Hasil pemeriksaan: plano test (+)
Keluhan: mual, telat 1bulan
Terapi: Fe, vit B complek

Trimester II: 3x dibidan

Hasil pemeriksaan: Hb 11,2gr%, gol darah O
Keluhan: mual (-)
Terapi: Fe, vit B6

Trimester III: 2x dibidan

Hasil pemeriksaan: DJJ (+)
Keluhan: Mual (-)
Terapi: Fe, kalk

Riwayat KB:
(-)

Riwayat sosial:
Minum jamu, merokok, minum minuman keras (-)
Pasien terlalu khawatir dengan kehamilannya

2. PEMERIKSAAN UMUM:
Keadaan umum: cukup
Kesadaran: compos mentis (4-5-6)
Tinggi badan: 153cm
Berat badan awal: 43,7
Berat badan sekarang: 56,8
TD: 160/120mmHg N: 82x/mt
RR: 20x/mnt t: 36,6C

PEMERIKSAAN FISIK:
Status Generalis:
Kepala : Oedem kelopak mata + / +
Konjunctiva anemis - / -
Sclera icterus - / -
Cyanosis/dypsneu - / -
Leher : Pembesaran KGB (-), Bendungan Vena Leher (-)
Thorax : Bentuk normal, gerak simetris
Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh - / - , Whz - / -
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
3
 Abdomen : I = membesar, bekas jahitan operasi (-), scar (-)
P = Teraba janin
P = tidak dilakukan
A = BU dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat + / + oedem + / +
+ / + + / +

Status Obstetri:
Kepala : Oedem pre orbita - / -
Konjunctiva palpebra anemis - / -
Leher : Struma gravidarum - / -
Thorax : Mammae membesar
Hiperpigmentasi areola mammae + / +
ASI - / -
Abdomen : Inspeksi : Membesar, Striae gravidarum albicans (+)
Palpasi Leopold:
Leopold I : Teraba bagian janin bulat, lunak, tidak melenting, kesan bokong, TFU
3 jari bawah procesus xypoideus (25cm)
Leoplod II : Teraba tahanan panjang di sebelah kanan kesan punggung kanan,
bagian kiri teraba bagian kecil janin, DJJ (+) 140x/mnt
Leopold III : Teraba bagian janin bulat, keras, melenting, kesan bagian terendah
janin kepala
Leopold IV : Kedua tangan konvergen, kesan bagian terendah janin kepala belum
masuk PAP

Genetalia: tidak dilakukan

Reflek Patella: +/+

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Darah Lengkap:
WBC: 9400/l
HGB: 12,9 g/dl
HCT: 35,2 %
RBC: 4.080.000/ l
MCV: 86,2fl
MCH: 31,6pg
PLT: 232.000/ l

4. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS:
(-)
5. DIAGNOSIS:
GIP0A0 uk 36minggu(HPHT) T/H/IU+PEB
6. TERAPI:
- Inf RL 20tpm

7. MONITORING:
- Produksi urine, Vital sign, DJJ

4
8. EDUKASI
Memberikan keterangan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh
pasien
Memberikan informasi mengenai kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi maupun
ibu

5
 SOAP
TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING
Ruang Faal Hemostasis advice dr Rosa, SpOG
Sakura PPT : 11,0 via tlp: (pkl 16.00)
10-7- APTT : 35,6 -Inf RD5 drip SM 40%
2015 16tpm selama 24jam
Kimia Klinik: -Bolus SM 20% pelan
Glukosa : -Pro pindah VK
92,5 mg/dl Pro terminasi, CTG
Uric acid :
7,88 mg/dl
AST :
25,4 l
Protein total :
5,33g/dl
ALT :
11,1 /l
Kolesterol :
258,4 mg/dl
Albumin :
2,44 g/dl
Kreatinin :
0,78 mg/dl
Urea UV :
29,6 mg/dl

Urine Lengkap:
BJ : 1,020
pH : 6,5
Lekosit : (-)
Nitrit : (-)
Urobilinogen :
(-)
Protein : (+)
Blood : (-)
Keton : (-)
Bilirubin : (-)
Glukosa : (-)

Sedimen
Eritrosit : (-)
Lekosit : 1-2/lpb
Silinder : (-)
Ephitel : 2-3
Kristal : 0-1

6
Ruang Perut belum GCS:456 GIP0A0 uk 32 - Inf D5%
VK kenceng2, TD : 160/120 minggu - Drip SM 40%
10-07-15 pusing (+), mmHg T/H/IU+ PEB 16tpm s/d 24 jam
(pkl mual (-), N : 82x/mnt - Amlodipin
16.30) muntah (-), S : 36 C 2x10mg
dr nyeri ulu hati RR : 18 x/mnt - Dopamet
Bambang, (-), pandangan 2x250mg
SpOG mata kabur (-) K/L : a/i/c/d (-) - Lab lengkap,
Tho : Rh -/- Wh ECG, pro konsul
-/- IPD
S1 S2 tggl m-
g-
Abd : TFU 3jr
bwh px, DJJ
140x/mnt, puka,
preskep
Ext : HKM,
crt<2,
edema
anasarka +/+
+/+

His (-),
perdarahan
pervaginam (-)

11-7- Nyeri kepala KU: baik, CM GIP0A0 uk 32 - Manajemen

2015 (-), mata kabur TD : 140/100 1/7 minggu konservatif
(pkl (-), mual- mmHg T/H/IU+PEB - Drip SM 40% s/d
09.30) muntah (-), N : 88x/mnt 24jam
dr Rosa, nyeri ulu hati S : 36,5 C - Nifedipin
SpOG (-) RR : 20 x/mnt 3x10mg
- Dopamet
K/L : a/i/c/d (-) 2x250mg
Tho : Rh -/- Wh - Inj Dexametason
-/- 2amp/12jam IV
S1 S2 tggl, m (4x)
- g- - Awasi produksi
Abd : T/H, urine, vital sign &
puka, DJJ(+) DJJ
150x/mnt, - Konsul SpPD
preskep, His (-)
Ext : HKM,
crt<2,
edema +/+
+/+

USG: TBJ
7
 1838g, uk 31
3/7 minggu
Placenta di
fundus
CTG: reaktif

Pkl. Pusing (-), GCS:456 PEB+ - Nifedipin 3x10mg

10.15 mual (-), TD : 140/100 hiperuricemia+ - Dopamin 2x250mg
Dr Dedi, muntah (-), mmHg hiperkolesterol+ - Simvastatin 1x20mg
SpPD nyeri ulu hati N : 82x/mnt hipoalbumin Bila terminasi pro
(-), pandangan S : 36 C trnsfusi albumin~premed
mata kabur (-) RR : 18 x/mnt lasix 1 amp

K/L : a/i/c/d (-)

Tho : Rh -/- Wh
-/-
S1 S2 tggl m- g-
Abd : TFU 3jr
bwh px, DJJ
140x/mnt, puka,
preskep
Ext : HKM,
crt<2,
edema
anasarka +/+
+/+

12-7- Nyeri kepala KU: baik, CM GIP0A0 uk 32 - Inf RL 16tpm

2015 (-), pandangan TD : 160/110 2/7 minggu - Nifedipin
(pkl kabur (-), mmHg T/H/IU+PEB 3x10mg
17.45) mual-muntah N : 86x/mnt - Dopamet
dr Rosa, (-), nyeri ulu S : 37,2 C 3x250mg
SpOG hati (-), gerak RR : 24 x/mnt - Inj SM & dexa
anak (+) aktif stop
K/L : a/i/c/d (-) - Ulang cek lab
Tho : Rh -/- Wh lengkap, CTG,
-/- USG
S1 S2 tggl m-
g-
Abd : T/H,
puka, DJJ(+)
139x/mnt,
preskep, His (-)
Ext : HKM,
crt<2,
edema +/+
8
 +/+

13-7- Nyeri kepala KU: baik, CM GIP0A0 uk 32 - Inf RL 16tpm

2015 (-), pandangan TD : 160/120 3/7 minggu - Dopamet
(pkl kabur (-), mmHg T/H/IU+PEB 3x250mg
10.30) mual-muntah N : 96x/mnt tak respon - Nifedipin
(-), nyeri ulu S : 36,1 C terapi+ diare 3x10mg
hati (-). Diare RR : 20 x/mnt akut - New diatab
1x, cair, ampas 2tab/diare
(+) mulai tadi K/L : a/i/c/d (-) - Terminasi
pagi, perut Tho : Rh -/- Wh kehamilanSC
kembung (+). -/- elektif besok
Gerak anak S1 S2 tggl m- - Konsul ulang
aktif g- SpPD
Abd : BU ,
meteorismus (+)
T/H, puka,
DJJ(+)
150x/mnt,
preskep, His (-)
Ext : HKM,
crt<2,
edema +/+
+/+

Darah Lengkap:
WBC: 12400/l
HGB: 13,8 g/dl
HCT: 40,7 %
RBC:
4.710.000/ l
MCV: 86,4fl
MCH: 29,3pg
PLT: 244.000/
l

Faal Hemostasis
PPT : 12,2
APTT : 38,1

Kimia klinik:
Glukosa :
127,3 mg/dl
Uric acid :
8,93 mg/dl
AST :
25,7 l
Trigliserid :

9
 390,6 mg/dl
Protein total :
6,27g/dl
ALT :
16,7 /l
Kolesterol :
283 mg/dl
Albumin :
2,66 g/dl
Kreatinin :
0,45 mg/dl
Urea UV :
37,6 mg/dl

Urine Lengkap:
BJ : 1,025
pH : 6,5
Lekosit : (-)
Nitrit : (-)
Urobilinogen :
(-)
Protein : (+++)
Blood : (-)
Keton : (-)
Bilirubin : (-)
Glukosa : (-)

Sedimen
Eritrosit : 3-4
Lekosit : 1-2/lpb
Silinder : (-)
Ephitel : 1-2
Kristal : 0-1

CTG & USG:

dbn

Pkl. Mual(-), diare KU: baik, CM PEB+GEA - Diatab 4x2tab tiap diare
12.10 1x, setelah TD : 160/120 +hiperuricemia - Disflatyl 3x2tab
dr Dedi, makan mmHg +hipoalbumin
SpPD blimbing N : 96x/mnt
S : 36,1 C
RR : 20 x/mnt

K/L : a/i/c/d (-)

Tho : Rh -/- Wh
-/-
10
 S1 S2 tggl m-
g-
Abd : BU ,
meteorismus (+)
T/H, puka,
DJJ(+)
150x/mnt,
preskep, His (-)
Ext : HKM,
crt<2,
edema +/+
+/+

14-7- Dilakukan SC
2015

LAPORAN OPERASI
NamaPasien :Ny D/23th No RM : 315317

Diagnosa prabedah : Diagnosa Pascabedah : Tanggal operasi : 14-07-2015 Mulai Selesai

PEB tak respon PEB tak respon terapi jam : jam :
terapi, GIP0A0 T/H Preterm 11.40 12.10
32 4/7minggu
Jenis operasi : ICD 9 CM : Dr.operator : Kwalifikasi : Ahli
SC dr Meirosa Sibuea, SpOG

Nama Asisten I : Nama asisten II : Nama instrumentator :

Jenis anastesi : Mulai jam : Selesai jam: Bahan Nama Kwalifikasi

SAB 11.35 12.15 anasteticum : anastesist: : Penata

Golongan operasi: Macam operasi : Urgensi Kamar operasi nomor : Ronde :

Besar Bersih terkontaminasi operasi:
Urgen
Isi laporan : Penjelasan tehnik operasi secara kronologis
Persiapan operasi Infus RL, Puasa, Informed concent
Posisi pasien Posisi pasien supinasi
Desinfeksi Desinfeksi dengan solutio betadine

11
Insisi kulit dan Insisi: Dilakukann insisi pfannenstiel diperdalam lapis demi lapis
pembukaan Plica vesicouterina dibuka dan disisikan ke caudal
lapangan operasi Segmen bawah rahim diinsisi semiluna dan diperlebar secara tumpul
Pendapatan pada Pada explorasi didapatkan :
eksplorasi Kepala bayi
Tindakan yang Tangan kiri operator meluksir kepala bayi lahir badan-bokong-kaki
dikerjakan Pkl 11.45 lahir bayi BB 1750gr, AS: 7/9, ket jernih
Pkl 11.48 lahir plasenta lengkap
Penutupan lapangan Bloody angle diklem dan dijahit
operasi dan kulit SBR dijahit jelujur 1 lapis kontrol perdarahan
Reperitonealisasi vesica
Kedua adnexa dbn
Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis sampai dengan subkutan
Kulit dijahit subkutikuler
Komplikasi operasi -
Hasil operasi Telah dilakukan : Sectio Caesarea
Lain-lain Pasien dibersihkan dan dirapikan
Pasien pindah RR

SOAP
TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING
14-07-15 Telah dilakukan Post SC H1 - Drip oxitocin 10
(pkl SC elektif a/I dengan PEB IU dalam 500ml
12.15) PEB tak respon RL 20tpm s/d
dr terapi, preterm, 6jam post op
Meirosa PIA0H0 - Inj Anbacim 3x1gr
S, SpOG - Inj
metoclopramide
3x1amp
- Inj ketorolac
3x30mg
- Inj furosemid
1mp/hri
- Nifedipin 3x10mg
- Dopamet
3x250mg
- Disflatyl 3x2tab
- Pindah sakura

12
Ruang Pusing(-), mual KU: baik, CM Post SC H+2 - Drip SM 40%
Sakura (-), muntah (-), TD : 140/100 dengan PEB dalam 24 jam
15-7- mata kabur (-), mmHg - Inj Anbacim 3x1gr
2015 nyeri ulu hati N : 81x/mnt - Inj
Pkl. (-), flatus (-) S : 37,2 C metoclopramide
09.30 RR : 21 x/mnt 3x1amp
dr Yulia, - Inj ketorolac
SpOG K/L : a/i/c/d (-) 3x30mg
Tho : Rh -/- Wh - Inj furosemid
-/- 1mp/hri
S1 S2 tggl m- - Nifedipin 3x10mg
g- - Dopamet
Abd : BU(+), 3x250mg
supel, nyeri - Disflatyl 3x2tab
tekan (-), perban
bersih
TFU 2jr bwah
pusat
Ext : HKM,
crt<2,
edema -/-
+/+
Lab:
Albumin
2,33g/dl

Pkl. Pusing(-), mual KU: baik, CM Post SC H+2 - Nifedipin 2x10mg

10.30 (-), muntah (-), TD : 140/100 dg PEB - Dopamet 2x250mg
dr Dedi, mata kabur (-), mmHg - Simvastatin 1x20mg
SpPD nyeri ulu hati N : 81x/mnt
(-), flatus (-) S : 37,2 C
RR : 21 x/mnt

K/L : a/i/c/d (-)

Tho : Rh -/- Wh
-/-
S1 S2 tggl m-
g-
Abd : BU(+),
supel, nyeri
tekan (-), perban
13
 bersih
TFU 2jr bwah
pusat
Ext : HKM,
crt<2,
edema -/-
+/+
Lab:
Albumin
2,33g/dl
16-7- Pusing(-), mual- KU: baik, CM Post SC H+3 - Cefadroxil
2015 muntah(-), mata TD : 140/100 dg PEB 2x500mg
Pkl. kabur (-), mmHg - Asam mefenamat
07.30 Flatus(+), BAK N : 84x/mnt 3x500mg
dr (+), BAB(-), S : 37 C - Nifedipin 2x10mg
Meirosa, jalan (+), belum RR : 19 x/mnt - Dopamet
SpOG menyusui. 2x250mg
K/L : a/i/c/d (-) - Simvastatin
Tho : Rh -/- Wh 1x20mg
-/- - Rawat luka+ganti
S1 S2 tggl m- perban
g- - Cek UL
Abd : BU(+),
supel, nyeri
tekan (-), perban
bersih
TFU 2jr bwah
pusat
Ext : HKM,
crt<2,
edema -/-
-/-

Urine Lengkap:
BJ : 1,015
pH : 7,0
Lekosit : (-)
Nitrit : (-)
Urobilinogen :
(-)
Protein : (-)
Blood : (++)
Keton : (-)
Bilirubin : (-)
Glukosa : (-)

Sedimen
Eritrosit : (+)
Lekosit : 2-3
Silinder : (-)
14
 Ephitel : 4-5
Kristal : 0-1

16-7- Keluhan(-) Post SC H+3 - Tx lanjut

2015 dengan PEB - Acc KRS
Pkl.16.50 - Kontrol poli
kandungan

15