BAB II

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 62 kg
TB : 165 cm
Alamat : Jumapuro, Kwangsan, Jumapolo, Karanganyar
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 3 Juli 2017 pukul 20.45
No RM : 01384102
2. Keluhan Utama
Pasien merupakan rujukan dari RS PKU Muhammadiyah
Karanganyar dengan keterangan G3P2A0, 38 tahun, UK: 20+3 minggu
dengan PEB.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang G3P2A0, 38 tahun, UK: 20+3 minggu datang dengan
rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Karanganyar dengan keterangan
G3P2A0, 38 tahun, UK: 20+3 minggu dengan PEB. Pasien merasa hamil 5
bulan. Gerak janin sudah dirasakan. Kenceng-kenceng teratur belum
dirasakan. Air kawah belum dirasakan keluar. Lendir darah (-), nyeri
kepala depan (+), pandangan kabur (+) mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati
(-).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat perdarahan saat hamil : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
5. Riwayat Haid
Menarche : 12 tahun
Lama menstruasi : 5-7 hari
Siklus menstruasi : 28 hari
6. Riwayat Obstetri
Hamil I : Laki-laki; 1400 gram; 6,5 tahun
Hamil II : IUFD, 6 bulan yang lalu, UK 5 bulan, BBL 500 gram
Hamil III : Hamil Sekarang
HPMT : 10 Februari 2017
HPL : 17 November 2017
UK : 20+3 minggu
7. Riwayat Perkawinan
Menikah 1x, telah menikah sejak berusia 31 tahun, usia pernikahan 7
tahun.
8. Riwayat KB
KB (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
b. Tanda Vital :
Tensi : 230/160 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,70C

2
 c. Kepala : mesocephal
d. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
e. THT : discharge (-/-)
f. Leher : kelenjar getah bening tidak membesar
g. Thoraks :
1) Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising (-)
2) Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor // sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara napas tambahan
(-/-), wheezing (-)
h. Abdomen :
Inspeksi : striae gravidarum (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), teraba ballotement (+), HIS
(-)
Perkusi : Timpani
i. Genital : Vaginal Touche: Vulva dan urethra tenang,
dinding vagina dalam batas normal, portio lunak
mendatar, Pembukaan 0 cm, efficement 20 %, kulit
ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai, AK (-),
STLD (-).

3
 j. Ekstremitas :
oedema akral dingin
- - - -
- - - -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM (03/07/2017 09:54):
Hb : 15.1 g/dL URINALISIS
Hct : 44 % Protein Kualitatif : ++++
AL : 14.5 x103/uL (  ) Positif (+4)
AT : 69 x103/uL (  )
AE : 4.78 x106/uL LABORATORIUM (4/7/2017):
Golongan Darah : O Hb : 14.8 g/dL
Kimia Klinik Hct : 45 %
GDS : 114 mg/dl AL : 11.2 x103/uL (  )
SGOT : 125 u/l (  ) AT : 62 x103/uL (  )
SGPT : 68 u/l (  ) AE : 4.89 x106/uL

Albumin : 2.6 g/dl (  )

Creatinine : 0,9 mg/dl LABORATORIUM (6/7/2017):

Ureum : 42 mg/dl Hb : 10.8 g/dL (  )

LDH : 1773 u/l (  ) Hct : 31 % (  )

Hemostasis AL : 12.9 x103/uL (  )
PT : 10.7 detik AT : 100 x103/uL (  )
APTT : 28.8 detik AE : 3.41 x106/uL (  )
INR : 0.800 GDS : 136 mg/dl
Elektrolit SGOT : 35 u/l (  )
Na Darah: 131 mmol/L(  ) SGPT : 41 u/l (  )
K Darah : 3.9 Albumin : 2.2 g/dl (  )
Cl Darah: 108 mmol/L(  ) Creatinine : 0,9 mg/dl
HbsAg non reaktif Ureum : 61 mg/dl (  )

4
LDH : 985 u/l (  )
Na Darah: 132 mmol/L (  )
K Darah : 4.3 mmol/L
Cl Darah : 105 mmol/L

LABORATORIUM (7/7/2017):
Albumin : 2.7 g/dl (  )

5
 2. Ultrasonografi (USG) tanggal 3 Juli 2017
Tampak janin tunggal intrauterine, DJJ (+), dengan Fetal
biometri:
 BPD : 5.66 cm
 FL : 2.85 cm
 AC : 18.27 cm
 EFBW : 411.38 gram
Air ketuban kesan cukup, Tak tampak jelas kelainan kongenital
mayor
Kesimpulan: janin dalam keadaan baik

D. SIMPULAN
G3P2A0, 38 tahun, usia kehamilan: 20+3 minggu, riwayat obstetri dan
fertilitas baik, pemeriksaan tanda vital didapatkan hipertensi 230/160. Dari
pemeriksaan fisik abdomen teraba ballotement dan His (-). Dari pemeriksaan
fisik genital portio lunak mendatar, pembukaan 0 cm, efficement 20 %, kulit
ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai, AK (-), STLD (-).
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit dan
penurunan trombosit. Protein urin didapatkan positif +4.

E. DIAGNOSIS AWAL
Impending Eklampsia, HELLP Syndrome pada Multigravida Hamil 20
minggu Belum Dalam Persalinan dengan Hipoalbumin (2.6)

F. PROGNOSIS
Dubia

G. TERAPI
1. Usul terminasi kehamilan
2. Induksi balon kateter dengna bandul --> lanjut oksitosin
3. Protap PEB

6
 a. O2 Nasal Canule 3 Lpm
b. Infus RL 12 Tpm
c. Injeksi MgSO4 20% initial dose 4 gr secara IV, dilanjutkan dosis
maintenance 1 gr/ jam/ IV selama 24 jam
d. Nifedipine 3x10 mg jika Tekanan Darah  160/110 mmHg
e. Awasi KU/VS/BC dan DJJ
4. Usul transfusi TC

H. FOLLOW UP
1. 3 Juli 2017
22.45
G3P2A0, 38 tahun, UK 20+3 minggu
Keluhan : kepala pusing (+), nyeri ulu hati (+)
Keadaan Umum : sedang, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 160/100 mmHg RR : 24 x/menit
Nadi : 100 x/menit Suhu : 36.80C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), ballotement (+), TFU setinggi pusat,
HIS (-), DJJ (+)
Genital : darah (-), discharge (-), terpasang balon kateter
Diagnosis : Impending Eklamsia, HELLP Syndrome pada multigravida hamil
20 minggu BDP + hipoalbumin (2,6)
Terapi
1. Terminasi kehamilan : - induksi dengan balon kateter sampai lepas,
dilanjutkan stimulasi oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL
2. Protap PEB
i. O2 3 LPM
ii. Infus RL 12 tpm
iii. MgSO4 20% maintenance dose 1 gram / jam selama 24 jam
iv. Nifedipine 3 x 10 mg jika TD ≥ 160/110

7
 v. Awasi KU/VS/DJJ, dan tanda-tanda eklamsia
3. Transfusi 4 kolf TC
4. Vip albumin tab 3x1
5. Inj. Dexmethasone 2 amp/12 jam

2. 4 Juli 2017
06.00
G3P2A0, 38 tahun, UK 20+4 minggu
Keluhan :-
Keadaan Umum : sedang, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 150/100 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 98 x/menit Suhu : 36.80C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), ballotement (+), TFU setinggi pusat,
HIS (-), DJJ (+)
Genital : darah (-), discharge (-), terpasang balon kateter
Diagnosis : Impending Eklamsia, HELLP Syndrome pada multigravida hamil
20 minggu BDP + hipoalbumin (2,6)
Terapi
1. Terminasi kehamilan : - induksi dengan balon kateter sampai lepas,
dilanjutkan stimulasi oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL
2. Protap PEB
i. O2 3 LPM
ii. Infus RL 12 tpm
iii. MgSO4 20% maintenance dose 1 gram / jam selama 24 jam
iv. Nifedipine 3 x 10 mg jika TD ≥ 160/110
v. Awasi KU/VS/DJJ, dan tanda-tanda eklamsia
3. Transfusi 4 kolf TC --> cek DR3 post transfusi
4. Vip albumin tab 3x1
5. Inj. Dexmethasone iscue 2 amp/12 jam

8
 Advice : jika sudah partus plasenta tidak lengkap langsung kuretase
emergency

19.00
G3P2A0, 38 tahun, UK 20+4 minggu
Keluhan : balon terlepas
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 140/90 mmHg RR : 18 x/menit
Nadi : 83 x/menit Suhu : 36.70C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), ballotement (+), TFU setinggi pusat,
HIS (-), DJJ (+)
Genital : VU tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio
utuh, pembukaan 2 cm, darah (-), discharge (-), KK (+)
Diagnosis : Impending Eklamsia, HELLP Syndrome pada multigravida hamil
20 minggu BDP + hipoalbumin (2,6)
Terapi
1. Drip oxytosin 5 IU dalam RL 500 cc
2. Inj. Dexamethasone 10 mg/12 jam
3. Protap PEB

23.30
G3P2A0, 38 tahun, UK 20+4 minggu
Keluhan : pasien merasa ingin meneran
Keadaan Umum : sedang, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 169/101 mmHg RR : 18 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.50C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), ballotement (+), TFU setinggi pusat

9
 Genital : VU tenang, dinding vagina dalam batas normal, KK (-),
penunjuk arah jam 12, bokong di Hodge III, AK (+), jernih tak berbau, STLD
(+)
Diagnosis : Kala II pada Impenging Eklamsia HELLP Syndrome pada
multigravida hamil 20+4 minggu dalam oksitosi botol 3
Terapi
1. Pimpin persalinan

23.30
Lahir bayi, BB 350 gr

23.40
Lahir plasenta kesan tidak lengkap, dilakukan kuretase emergency .
Perdarahan kala I 5 ml, perdarahan kala II 10 ml

3. 5 Juli 2017
02.30 (2 jam post op)
P3A0, 38 tahun
Keluhan : perdarahan (-)
Keadaan Umum : sedang, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 160/110 mmHg RR : 18 x/menit
Nadi : 78 x/menit Suhu : 36,50C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-)
Genital : darah (-), discharge (-)
Diagnosis : Post partus spontan + kuretase emergency ai retensi sisa plasenta
pada impending eklamsia HELLP syndrome pada multipara hamil 20 minggu
+ hipoalbumin dalam oksitosin botol 1
Terapi
1. Protap PEB

10
 i. O2 3 LPM
ii. Infus RL 12 tpm
iii. MgSO4 20% maintenance dose 1 gram / jam selama 24 jam
iv. Nifedipine 3 x 10 mg jika TD ≥ 160/110
2. Cefadroxil 2x500mg
3. Asam mefenamat 3x500mg
4. Vit. C 2x50mg

06.00
P3A0, 38 tahun
Keluhan :-
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 150/80 mmHg RR : 18 x/menit
Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,70C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari bawah pusat
Genital : darah (-), lochea (+)
Diagnosis : Post partus spontan + kuretase emergency ai retensi sisa plasenta
pada impending eklamsia HELLP syndrome pada multipara hamil 20 minggu
+ hipoalbumin dalam oksitosin botol 1 DPH 1
Terapi
1. Asam mefenamat 500 mg/8 jam
2. Cefadroxil 500 mg/12 jam
3. Vit. C 50 mg/12 jam
4. Vip albumin 3x1
5. Cripsa 3x1,5mg
6. Protap PEB
i. O2 3 LPM
ii. Infus RL 12 tpm
iii. MgSO4 20% maintenance dose 1 gram / jam selama 24 jam --> s/d

11
 tgl 5/7/2017 pukul 19.00
iv. Nifedipine 3 x 10 mg jika TD ≥ 160/110
v. Awasi KU/VS/BC dan tanda perdarahan
7. Inj. Dexamethasone 2 amp/12 jam s/d trombosit ≥ 100.000

4. 6 Juli 2017 (DPH 2)

06.00
P3A0, 38 tahun
Keluhan :-
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 140/90 mmHg RR : 18 x/menit
Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,70C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
(+)
Genital : darah (-), lochea (+)
Diagnosis : Post partus spontan + kuretase emergency ai retensi sisa plasenta
pada impending eklamsia HELLP syndrome pada multipara hamil 20 minggu
+ hipoalbumin dalam oksitosin botol 1 DPH 2
Terapi
1. Asam mefenamat 500 mg/8 jam
2. Cefadroxil 500 mg/12 jam
3. Vit. C 50 mg/12 jam
4. Vip albumin 3x1
5. Protap PEB
i. O2 3 LPM
ii. Infus RL 12 tpm
iii. MgSO4 20% maintenance dose 1 gram / jam selama 24 jam -->
selesai
iv. Nifedipine 3 x 10 mg jika TD ≥ 160/110

12
 v. Awasi KU/VS dan tanda perdarahan
6. Inj. Dexamethasone 2 amp/12 jam s/d trombosit ≥ 100.000
7. Pindah bangsal

5. 7 Juli 2017
06.00
P3A0, 38 tahun
Keluhan :-
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 140/80 mmHg RR : 18 x/menit
Nadi : 86 x/menit Suhu : 37,40C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
(+)
Genital : darah (-), lochea (+)
Diagnosis : Post partus spontan + kuretase emergency ai retensi sisa plasenta
pada impending eklamsia HELLP syndrome pada multipara hamil 20 minggu
+ hipoalbumin (2.2) dalam oksitosin botol 1 DPH 3
Terapi
1. Asam mefenamat 500 mg/8 jam
2. Cefadroxil 500 mg/12 jam
3. Vit. C 50 mg/12 jam
4. Vip albumin 3x1
5. Inj. Albumin 25%/8jam
6. Cripsa 2,5mg/8 jam
7. Nifedipine 3x10mg
8. Inj. Dexamethasone 2 amp/12 jam s/d trombosit ≥ 100.000 --> stop
9. Usul BLPL

13
6. 8 Juli 2017
06.00
P3A0, 38 tahun
Keluhan :-
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 120/70 mmHg RR : 18 x/menit
Nadi : 90 x/menit Suhu : 36,40C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
(+)
Genital : darah (-), lochea (+)
Diagnosis : Post partus spontan + kuretase emergency ai retensi sisa plasenta
pada impending eklamsia HELLP syndrome pada multipara hamil 20 minggu
+ hipoalbumin (2.7) DPH 4
Terapi
1. Asam mefenamat 500 mg/8 jam
2. Cefadroxil 500 mg/12 jam
3. Vit. C 50 mg/12 jam
4. Vip albumin 3x1
5. Cripsa 2,5mg/8 jam
6. Nifedipine 3x10mg --> stop
7. Usul BLPL

14