Mini CEX

“PEB pada Multigravida H. Aterm BDP”

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Dokter
Bagian Ilmu Obstetri Ginekologi
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Agung Ilham Suharyanto
14711118

Pembimbing:
dr. Cakrabumi Wishnubroto, Sp.OG

SMF ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2019
 UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Agung Ilham Suharyanto Tanda Tangan
NIM 14711118
Tanggal Ujian Mei 2019
Rumah sakit RSUD Dr Soediran Mangun Sumarso Wonogiri
Gelombang Periode 1 April-16 Juni 2019

A. Identitas
Nama : Ny. SM
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 39 tahun
Alamat : Pracimantoro
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 14 Mei 2019
Mondok di bangsal : Melati
Nomer CM : 643XXX
Nama Suami : Tn. S

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Orang sendiri
Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal Melati/
Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien ibu hamil datang ke IGD RSUD rujukan dari Puskesmas Pracimantoro
dengan keluhan tekanan darah tinggi. Pasien merasa hamil 8 bulan lebih. Tekanan
darah tinggi dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku baru pertama kali ini
tekanan darahnya tinggi. Keluhan pusing, mual, muntah, nyeri kepala, pandangan
kabur, dan nyeri ulu hati disangkal pasien. Saat ini pasien merasakan gerakan janin
masih aktif. Kenceng-kenceng, rembes ketuban dan keluar darah dari jalan lahir
disangkal pasien.
Riwayat Perkawinan
Kawin : 1 kali
Umur waktu kawin : 17 tahun
Umur suami waktu kawin : 21 tahun
Lama perkawinan : 22 tahun

Riwayat menstruasi
Menarche : 11 tahun
Mentruasi : 5 hari
Jumlah darah menstruasi : 80 – 100 cc
Rasa sakit saat menstruasi : tidak ada
Perdarahan di luar siklus : tidak ada
HPMT : 15 September 2018

Riwayat fertilitas
Anak 1 : 21 th, perempuan, bbl 3200 gr, spontan
Anak 2 : 10 th, perempuan, bbl 2900 gr, spontan
Anak 3 : Hamil saat ini

Riwayat Keluarga Berencana

Suntik tiap 3 bulan selama 1 tahun

Riwayat Kehamilan Sekarang

HPMT : 15 September 2018 (tidak yakin)
HPL : 22 Juni 2019
Mual-muntah : tidak ada
Sesak Nafas : tidak ada
Gangguan BAK/BAB : tidak ada
Hipertensi : Ada, sejak kehamilan ini, 1 bulan yang lalu
Kejang : Tidak ada
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU : sedang, compos mentis
Vital Sign :
TD : 165/104
HR : 96 x / menit
RR : 20 x/ menit
T : 36.70 C
Berat Badan : 64 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gizi : Baik
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Dada :
Pulmo
Inspeksi : dada simetris
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : SDV +/+
Ronkhi -/-
Wheezing -/-
Cor
Inspeksi : dada simetris
Palpasi : ictus cordis di SIC V linea midclavicular sinistra
Perkusi : batas kanan linea parasternal dekstra SIC IV
Batas atas SIC II linea midclavicular sinistra
Batas bawah SIC V midclavuicula sinistra
Batas kiri 2 jari lateral linea mid axilaris anterior
Auskultasi : S1 S2 dalam batas normal
Murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, nyeri tekan (-)
Extremitas : superior dextra sinistra, sianosis (-/-), edema (-/-)
Inferior dextra sinistra sianosis (-/-) edema (-/-)
Status Obstetri
Inspeksi : linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi : supel, Nyeri tekan (-)
Leopold I : teraba bulat tidak melenting (bokong), TFU 34 cm
Leopold II : teraba bagian keras memanjang pada bagian kanan dan teraba bagian
kecil di kiri, DJJ 148x/ menit
Leopold III : teraba bulat melenting (kepala)
Leopold IV : masuk panggul 3/5

Vaginal Toucher: vulva uretra tenang, dinding vagina dbn, portio tebal, pembukaan 0
cm, KK (+), penunjuk UUK tidak dapat diasses, AK (-) STLD (-)
Lain-lain: His (-)
TBJ 3410 gram

Kesimpulan ANC

Periksa I
Umur kehamilan (minggu) 35+1 minggu
TFU (cm) 34 cm
presentasi Kepala
Letak anak dan turunnya bagian bawah Memanjang/ masuk
panggul 3/5
punggung Kanan
DJJ 148x/m
edema -
Tekanan darah (mm Hg) 165/104
Berat Badan (Kg) 64 kg

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

Hb : 11.1 g/dl Bilirubin total : tidak diperiksa

AL : 11.7 ribu/ µl Bilirubin direk : tidak diperiksa
Hmt : 31.6 % Bilirubin indirek : tidak diperiksa
LED :tidak diperiksa Protein total : tidak diperiksa
AT : 275 ribu/ µl Albumin : tidak diperiksa
Masa perdarahan (Duke) : 1’30” Globulin : tidak diperiksa
Masa pembekuan : 12’00” SGOT :12µ/l
HJL :Eosinophyl : tidak diperiksa SGPT : 8 µ/l
Staf : tidak diperiksa Alkali phosphatase : (-)
Segmen : tidak diperiksa Ureum : 22 mg/dL
Lymphocyte : 19.4 % Creatinin :0.8 mg/dL
Monocyte : tidak diperiksa Uric Acid : (-)
Malaria : tidak diperiksa GDS : 90 mg/dl
Golongan darah :B
Rhesus : tidak diperiksa
HbsAg : Non Reaktif
HIV : Non Reaktif

Urin
pH : tidak diperiksa
Albumin : tidak diperiksa
Gula : tidak diperiksa
Urobilin : tidak diperiksa
BJ : tidak diperiksa
Keton : tidak diperiksa
Darah samar : tidak diperiksa
Epithel : tidak diperiksa
Leucocyte : tidak diperiksa
Erythrocyte : tidak diperiksa
Protein : +++
USG :
Tampak janin tunggal, memanjang, presentasi kepala, DJJ (+),
Fetal biometri
BPD 9,2 cm – 38+1 w
AC 34.5 cm – 38+5 w
FL 7.2 cm – 36+6 w
HC 32,4 cm – 36+1 w
EFW 3382 gr – 38+5 w
Radiologi : tidak diperiksa
E. DIAGNOSIS
PEB pada multigravida h. Aterm uk 38+5mgg BDP
F. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanam : Dubia ad bonam
G. TERAPI
Protap PEB
- O2 3lpm
- Inf. RL 12 tpm
- Inj. MgSO4 20% initial dose 4gr selama 15 menit
- Inj. MgSO4 20% 1 gr/ jam selama 24 jam
- Nifedipine 3 x 10 mg
Rencana terminasi kehamilan dengan induksi misoprostol 25 mcg/ 5 jam
Observasi 10
-Keadaan Umum -DJJ
-Tekanan Darah -His
-Nadi -Tanda Bundle ring
-Respirasi -Pembukaan servix
-Suhu -Tanda Kala II
Evaluasi 4 jam
Pasang cateter dan urin bag
Awasi KU VS, balance cairan, dan tanda tanda impending Eklamsia