PENURUNAN KESADARAN EC SEPSIS RELATED

ENCEPHALOPATHY PADA G1P0A0H0 GRAVID PRETERM

25-26 MINGGU + UROSEPSIS + DIC + AKI + IUFD +
ANEMIA SEDANG

Laporan Kasus Kematian

Oleh :

dr. Frita Dwi Luhuria

PPDS Obstetri dan Ginekologi

Pembimbing :

dr. Hj. Desmiwarti, Sp.OG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2019
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Lembar Pengesahan

Nama : dr. Frita Dwi Luhuria

Semester : VIII
Materi : Kasus Kematian

Telah menampilkan Laporan Kasus :

Nama Pasien : Ny. E
Umur : 22 tahun
No. Rekam Medik : 01 04 14 47
Diagnosis : Penurunan Kesadaran Ec Sepsis Related
Encephalopathy pada G1P0A0H0 Gravid Preterm 25-26 Minggu +
Urosepsis+ DIC+ AKI + IUFD + Anemia Sedang

Padang, Juni 2019

Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS
Supervisor Obstetri dan Ginekologi

(dr. Hj. Desmiwarti, Sp.OG -K) (dr. Frita Dwi Luhuria)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(dr. Bobby Indra Utama., Sp.OG (K))

1
 BAB III
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 22 tahun
MR : 01.04.14.47
Alamat : Pasaman
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suami
Nama : Tn. A
Umur : 25 tahun
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Petani

II. PRIMARY SURVEY

Circulation : TD 80 /55 mmHg, Nadi 122 x/menit,
Airway : paten
Breathing : O2 10 L/mnt via NRM

KU Kes TD Nadi RR T SpO2

Berat Sopor 80/59 120 28 37,2 0C 96%
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/- , pupil isokor
Abdomen : Tampak membuncit, TFU 2 jari diatas pusat,
ballotement (+), djj tidak ditemukan
Gen : PPV (-)
Urine : terpasang kateter 200 cc sewaktu, kuning pekat
Ekstremitas : Akral dingin, reflek patella +/+ normal
A/

25
Penurunan kesadaran ec syok sepsis pada G1P0A0H0 gravid preterm
25-26 minggu + urosepsis
Janin mati tunggal intrauterine

P/ Perbaikan Keadaan Umum

Sikap:
- Kontrol KU, VS, tanda-tanda inpartu, balance cairan
- Informed consent
- IVFD NaCl 0,9 % 500 cc/ 30 menit
- Injeksi antibiotik ceftriaxon 1 gr IV skin test
- Cek lab darah lengkap (faal hepar, ginjal, hemostasis dan
elektrolit),
- EKG
- Konsul Penyakit Dalam dan Neurologi
- Konsul Anestesi
- Lapor Intensivist --> ROI

III. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Seorang Pasien perempuan 22 tahun masuk IGD PONEK RSUP dr.
M. Djamil Padang pada tanggal 22 Februari 2019 pukul 17.30 WIB,
pasien rujukan dari RSUD Lubuk Sikaping dengan diagnosis
Penurunan Kesadaran ec Urosepsis pada G1P0A0H0 gravid preterm
25-26 minggu + multiple organ failure + AKI + hipoalbuminemia +
hipokalemia (teratasi) + syok sepsis (teratasi)

Riwayat Penyakit Sekarang

- Sebelumnya pasien mengeluhkan demam sejak 7 hari SMRS,
demam tinggi, tidak menggigil namun pasien tidak ke fasilitas
kesehatan karena demam dapat berkurang setelah minum obat .
Pada demam hari ke 3 tiba -tiba pasien mengalami kejang
dirumah 1x seluruh tubuh durasi ± 2 menit, setelah kejang pasien

26
 meracau dan langsung dibawa ke RSUD Lubuk Sikaping. Pasien
dirawat di ICU RSUD Lubuk Sikaping selama 3 hari dengan
diagnosis penurunan kesadaran ec. Syok sepsis.
- Selama rawatan sudah diberikan antibiotik ceftazidim 2x1 gr
selama 4 hari, Inj Esomeprazol 2x 1 amp, Inj Dexametasone 2x
2amp, koreksi albumin 25% 100 cc, koreksi KCL 18 meq.
- Hari ke 4 rawatan, tekanan darah dan kesadaran pasien semakin
menurun, untuk mendapatkan tatalaksana lanjutan dan fasilitas
yang memadai pasien dirujuk dari RSUD Lubuk Sikaping ke
RSUP. Dr. M Djamil Padang dengan terpasang infus drip raivas,
kateter urin dan NRM 10 l/i
- Riwayat sakit kepala hebat (-), nyeri uluh hati (-), pandangan mata
kabur (-), nyeri saat BAK (-)
- Pasien sekarang sedang hamil anak pertama.
- Keluar lendir darah dari kemaluan (-)
- Keluar air-air banyak dari kemaluan (-)
- Keluar darah banyak dari kemaluan (-)
- Tidak haid sejak  6 bulan yang lalu.
- HPHT : 29-8-2018 TP : 6-6-2019
- Gerak janin dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
- RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
- ANC: kontrol ke bidan 2x pada usia kehamilan 3 dan 5 bulan.
Selama kontrol kehamilan tidak pernah didapatkan tekanan darah
tinggi. Pasien tidak pernah kontrol ke SpOG.
- Riw. menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus teratur,
lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, liver, ginjal, DM, hipertensi
dan alergi sebelumnya.

27
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat penyakit keturunan, keganasan, menular dan kejiwaan
pada keluarga.

Riwayat Pernikahan & Persalinan

Menikah : 1x tahun 2018
Riwayat kehamilan/ keguguran/ persalinan : 1/ 0/ 0
1. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Riwayat Pendidikan : Tamat SMA
Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), alkohol (-), obat terlarang (-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

KU Kes Tensi Nadi RR Suhu SpO2

Berat Somnolen 92/60 116 24 370C 97%
Urin : 200 cc sewaktu/ kuning pekat
Berat badan : 50 kg (tercatat dibuku KIA)
Berat badan hamil : 56 kg (tercatat dibuku KIA)
Tinggi badan : 152 cm (tercatat dibuku KIA)
BMI : 21,6 (normoweight)
Kepala : Chloasma gravidarum (-), Konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran tiroid (-)
Dada : Mammae membesar, tegang, areolla & papilla
hiperpigmentasi, colostrum (-)
Paru & Jantung : Suara jantung murni, pulmo ronkhi -/-
wheezing -/-
Ekstremitas : Reflex patella normal
Abdomen

28
 Inspeksi : Perut membesar sesuai kehamilan 25-26 minggu , linea
mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+)
Palpasi : Fundus uteri teraba 1 jari diatas pusat,
Ballotement (+) Kontraksi (-), TFU: 21 cm, TBJ:1240 gram
Aukultasi: BU (+) normal, DJJ tidak ditemukan

Genitalia
Inspeksi : V/U normal, PPV (-)
VT  tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
Gravid preterm 25-26 minggu
Tidak ditemukan fetal heart rate
Tidak tampak aktivitas janin
Spalding sign (-)
Ketuban jumlah cukup, jernih
Plasenta tertanam di corpus belakang grade II

Kesan:
Gravid preterm 25-26 minggu sesuai biometri
IUFD

Laboratorium 22-2-2019

29
AGDA Parameter
Hasil Hasil Normal

pH Haemoglobin
7,389 7,6 11,0-15,0
pCO2 17,4
Leukosit 21.500 5,9-16,9
pO2 162,3
Hematokrit 21 28-40
BE -14,6
Sat. O 2 Trombosit
98,2 84.000 146.000-429.000
HCO3- APTT 10,6 89,2 29,2 – 39,4

PT 26,4 10 – 13,6

D-Dimer 2960,84 450

GDS 128 0-200

SGOT 14 0 – 31

SGPT 8 0 – 34

Natrium 134 136 - 145

Kalium 3,9 3,5 - 5,1

Clorida 110 97 - 111

Kalsium 9,8 8,1 - 10,4

Ureum 45 16,6 – 48,5

Kreatinin 3 0,6 – 1,2

Protein total 3,6 6,6-8,7

Albumin 1,8 3,5-5,0

Globulin 1,8 1,3-2,7

Bilirubin Total 0,4 0,3-1,0

Bilirubin Direk 0,3 <0,20

Bilirubin Indirek 0,1 <0,60

HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

HIV Non Reaktif Non Reaktif

30
Kesan : Asidosis metabolik terkompensasi

Urinalisis Results
Warna Kuning
Kekeruhan Keruh
Leukosit 150-200
Eritrosit 25-30
Protein +1
Glukosa -
Bilirubin -
Urobilinogen +

Konsul Penyakit Dalam

A/
- Penurunan Kesadaran ec. Sepsis related encephalopathy
DD/ Uremic encephalopathy
- AKI stage III
- Anemia Sedang ec. Defisiensi FE
- DIC Non ovort ec. Sepsis
Th/
Loading NaCl 0,9% 500cc atau s/d TDS >100 mmHg atau s/d urin
out put 0,5-1 cc/KgBB, Jika tidak respon Drip Vascon 1 amp. Dalam
50 cc NaCl 0,9% ( syringe pump) dengan kecepatan 0,37 cc / jam
Ciprofloxacine Infus 2x200 mg
Inj. Ceftriaxone 1x2 gram iv
Inj. Transamin 3x 500mg iv
Vit K 3 x 10 mg iv
P/ Kultur urin, kultur darah, prokalsitonin, cek DPL, MCV, MCH, MCHC
Cek DR, PT-APTT, ur/ cr tiap 3 hari

Konsul Neurologi

31
Brain CT-Scan : Tidak tampak lesi hipodens/ hiperdens baik supra/ infra
tentorial
Kesan : Dalam batas normal
A/
- Penurunan Kesadaran ec. Urosepsis
- Shock Sepsis
- Observasi kejang
- DIC
Th/ Terapi sesuai bagian obgin
P/ Konsul ulang bila kejang

VI. DIAGNOSIS
Penurunan Kesadaran Ec Sepsis Related Encephalopathy pada
G1P0A0H0 Gravid Preterm 25-26 Minggu + Urosepsis+ DIC+ AKI +
Hipoalbumin+ Anemia Sedang
Janin mati tunggal intrauterine

VII. TATALAKSANA
Management
Observasi KU,VS, Kejang
Informed consent
IVFD NaCl 0,9 % 28 tpm
Ceftriaxone 2x1 gram

Rencana :
Drip Vascon dalam 50 cc NaCl 0,9 % 0,37 cc
Tranfusi PRC 4 unit
Albumin 25 % 100 cc
Kultur urin
Kultur darah
Cek prokalsitonin
Rawat bersama di ROI dengan bag. Interne

32
Laboratorium 22-2-2019 jam 23.00
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HB 6,9 12-16
Leukosit 10.660 5000-10.000
Trombosit 71.000 150.000-400.000
Ht 19 37-43

Parameter Results
Ur
Urinalisa 44 Results
Cr
Warna 2,7Kuning
Na
Kekeruhan 138Keruh
K
Leukosit 2,6100-120
Cl
Eritrosit 12120-25
kalsium
Protein 11,4
+1
Total protein
Glukosa 3,8-
Albumin
Bilirubin 2,2-
Globulin
Urobilinogen 1,6+
SGOT 42
SGPT 26
AGDA
GDS Hasil 92
pH 7,373
pCO2 17,5
pO2 191,4
BE -12,9
Sat. O 2 98,3
HCO3- 10,4

Kesan: Asidosis metabolik terkompensasi

33
Follow UP Sabtu, 23/2/2019
07.00 WIB
S Penurunan kesadaran, sesak
O Ku : berat Kes: Sopor
Td: 101/59 Nd: 123x/i Nf: 34x/i
T: 38,1 C Sp.O2 56%
Mata: konjungtiva anemis ,sklera
tidak ikterik
Abd: His (-) Dm(-),Nt (-),Nl(-)
Gen: I: v/u tenang, PPV (-) urin
100 cc/3 jam
A Penurunan Kesadaran Ec Sepsis
Related Encephalopathy pada
G1P0A0H0 Gravid Preterm 25-26
Minggu + Urosepsis+ DIC+ AKI +
Hipoalbumin dalam perbaikkan +
Hipokalemia + Anemia Sedang
Janin mati tunggal
intrauterine
12.00 WIB
Penurunan kesadaran, kejang(-)
Ku : berat Td: 91/60
Kes: Sopor Nd: 93
Nf: on ventilator 20x/m
Sp.O2 74%
Mata: konjungtiva anemis ,sklera
tidak ikterik
Abd: His (-) Dm(-),Nt (-),Nl(-)
Gen: I: v/u tenang, PPV (-)
Penurunan Kesadaran Ec
Sepsis Related Encephalopathy
pada G1P0A0H0 Gravid Preterm
25-26 Mingguperburukkan
kondisi + Urosepsis+ DIC+ AKI
+ Hipoalbumin dalam perbaikkan
+ Hipokalemia + Anemia Sedang
Janin mati tunggal
intrauterine
34
P Kontrol KU, VS, Urine output
Informed consent
Terapi sesuai intensivist
02 NRM 10 l/m
Posisi setengah duduk
IVFD d5% : HES  500 : 500 cc
IVFD NaCl + Vascon 0,37 cc/hrs
Inj.Ceftriaxon 2x 1 gr
Paracetamol 3 x 1 gram inf
Tranfusi darah PRC 2 unit
Rencana : Pasang ventilator
13.00 WIB
S Tidak sadar
O Ku : berat Td: 65/33
Kes: Coma Nd: cepat, halus
Nf: on ventilator 20x/m
Sp.O2 45%
Mata: konjungtiva anemis ,sklera
tidak ikterik
Abd: His (-)
Gen: I: v/u tenang, PPV (-)
A Penurunan Kesadaran Ec Sepsis
Related Encephalopathy pada
G1P0A0H0 Gravid Preterm 25-26
Minggu dengan perburukkan
kondisi + Urosepsis+ DIC+ AKI +
Hipoalbumin dalam perbaikkan +
Hipokalemia + Anemia Sedang
Janin mati tunggal
intrauterine
Kontrol KU, VS, Urine output
Terapi :
Sesuai intensivist
Terpasang ventilator
Posisi setengah duduk
IVFD d5% : HES  500 : 500 cc
IVFD NaCl + Vascon 0,37 cc/hrs
Inj.Ceftriaxon 2x 1 gr
Paracetamol 3 x 1 gram inf
Tranfusi darah PRC 2 unit
13.40 WIB
Tidak sadar
Ku : berat Td: tidak terukur
Kes: Coma Nd: tidak teraba
Nf: on ventilator 20x/m
Mata: Konjungtiva anemis, pupil
midriasis 3mm/3mm
Ekstremitas: Akral pucat, dingin
Penurunan Kesadaran Ec Sepsis
Related Encephalopathy pada
G1P0A0H0 Gravid Preterm 25-26
Minggu dengan perburukkan
kondisi + Urosepsis+ DIC+ AKI +
Hipoalbumin dalam perbaikkan +
Hipokalemia + Anemia Sedang
35
P Kontrol KU, VS, Urine output P/
Terapi : Kontrol KU, VS
Sesuai intensivist Informed consent perburukkan
Terpasang ventilator dan resusitasi --> keluarga
IVFD d5% : HES 500 : 500 cc menolak resusitasi
IVFD NaCl+ Vascon 18,75 cc/hrs
Inj.Ceftriaxon 2x 1 gr
Tranfusi darah PRC kolf I

Follow Up Tanggal 23-2-2019 Jam 14.10

Kondisi pasien menurun ,Tanda- tanda vital tidak ditemukan, EKG Flat
Pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga, dokter, petugas medis
dan paramedis.
BAB IV
DISKUSI KASUS

Telah dilaporkan kasus seorang pasien wanita usia 22 tahun

rujukan dari RSUD Lubuk Sikaping masuk PONEK IGD RSUP Dr.
M. Djamil Padang tanggal 22 Februari 2019 pukul 17.30 WIB
dengan diagnosis : Penurunan Kesadaran ec Urosepsis pada
G1P0A0H0 gravid preterm 25-26 minggu + multiple organ failure +
AKI + hipoalbuminemia + hipokalemia (teratasi) + syok sepsis
(teratasi). Masalah yang akan didiskusikan pada laporan kasus ini
adalah mengenai diagnosis, tata laksana serta kemungkinan
penyebab kematian pada pasien ini. Analisis pada kasus ini adalah
sebagai berikut.
Saat dilakukan pemeriksaan di IGD, pasien didiagnosis
dengan Penurunan Kesadaran Ec Sepsis Related Encephalopathy
pada G1P0A0H0 Gravid Preterm 25-26 Minggu + Urosepsis+ DIC+
AKI + Hipoalbumin+ Anemia Sedang + IUFD
Pada anamnesis pasien diketahui demam hari ke7. Pasien

36
mengalami kejang 1x dan sejak itu mulai tidak sadarkan diri. Pasien
sedang hamil anak pertama, dihitung dari HPHT didapatkan usia
kehamilan 25 minggu 3 hari. Dari pemeriksaan fisik abdomen
didapatkan tinggi fundus 1 jari diatas pusat dengan TFU 21 cm dan
TBJ 1.240 gr namun denyut jantung janin tidak ditemukan. Dari
hasil pemeriksaan USG didapatkan kesan gravid 25-26 minggu,
janin mati intruterine.
Pasien didapatkan dalam keadaan somnolen, tekanan darah
92/60 mmHg dengan nadi 116 dan akral dingin, saat pemeriksaan
dicurigai akibat adanya infeksi berat. Kecurigaan ini terkait dengan
anamnesis dimana sebelumnya pasien mengalami demam 7 hari
SMRS dan angka leukosit tinggi 21.500. Infeksi diduga berasal dari
saluran kemih dimana pada pemeriksaan urin ditemukan warna
urin kuning keruh, leukosit urin 150-200/lpb dengan eritrosit 25-
30/lpb. Infeksi dari saluran kemih tersebut berkemungkinan
menyebabkan ascenden infection sehingga meluas masuk ke
darah sehingga mengakibatkan sepsis, ditandai dengan munculnya
demam, kejang serta penurunan kesadaran. Kecurigaan kearah
sepsis dapat menggunakan Skor qSOFA, sehingga tenaga medis
juga dapat mengetahui besarnya resiko perburukkan pada pasien
Pada pasien ditemukan skor qSOFA >2 dengan Skor SOFA 6.
Faktor resiko terjadinya infeksi pada pasien diantaranya
kebersihan, imunitas, kepedulian pasien dan keluarga akan
kesehatan dan juga kehamilan, yang mana efeknya akan lebih
berat dibanding terkena infeksi saat tidak hamil.
Bentuk infeksi seperti apapun yang terjadi selama
kehamilan, baik infeksi saluran kencing, saluran nafas, mulut, gigi,
termasuk THT harus cepat ditatalaksana secara adekuat sehingga
dapat mencegah terjadinya morbiditas contohnya pada kasus ini.
Seharusnya pasien dan keluarga lebih peduli terhadap kesehatan,
sehingga pasien semestinya dapat ditatalaksana lebih awal oleh

37
faskes primer, dengan penangan dini perburukkan bahkan
kematian dapat dicegah. Tatalaksana yang diberikan oleh RS
pertama dirasa sudah maksimal, namun ada baiknya rujukan lebih
awal dalam megenal tanda kegawatan lebih ditingkatkan sehingga
kondisi pasien yang dirujuk ke RSUP M. Djamil masih optimal
dengan harapan angka kesembuhan lebih besar.
Dalam tatalaksana pemilihan antibiotik diirasa kurang tepat
karena walaupun pemilihannya sudah sesuai rekomendasi
antibiotik empirik yaitu Ceftriaxone, namun dosis yang berbeda,
dosis direkomendasikan 1 gr/ 24 jam dapat diberikan selama 7 hari
dan juga dapat dikombinasikan, Namun pemakaian antibiotik yang
tepat sesuai kultur sensitiviti tetap diutamakan, pada pasien ini
belum dilakukan kultur darah disebabkan oleh keterbatasan
laboratorium di hari libur.
Suami dan keluarga pasien diinformed consent mengenai
kondisi kehamilan dimana janin sudah IUFD, terminasi kehamilan
akan dilakukan saat kondisi ibu stabil. Persalinan saat kondisi janin
masih hidup pun masih menjadi pertimbangan bila kondisi ibu
belum stabil dan kondisi janin juga belum viabel utk dilahirkan.
Penanganan sepsis dengan resusitasi cairan, pemberian
vassopresor/ adrenergik dan tranfusi darah merupakan terapi yang
tepat pada sepsis.
Gambaran klinis seperti kasus ini harus dibedakan dan
dipastikan penyebab kejang apakah memang infeksi atau ada
gangguan lain seperti eklampsia, hipoksia, hipoglikemi atau
elektrolit imbalance. Pada pasien tidak menunjukkan hasil lab yang
berarti sebagai salah satu resiko kejang selain adanya tanda
infeksi. Kematian pasien ini kemungkinan disebabkan karena
infeksi yang luas yang sudah sampai ke otak sehingga
bermanifestasi kejang sebagai salah satu tanda enchephalopaty.

38
 BAB V
PENUTUP

1. Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam jiwa yang

disebabkan oleh disregulasi respon tubuh terhadap infeksi.
2. Kehamilan merupakan faktor yang mempengaruhi beratnya suatu
infeksi pada wanita.
3. Skor quickSOFA (qSOFA) digunakan untuk mengidentifikasi
sepsis pada pasien-pasien dewasa dengan kecurigaan infeksi
dimana skor qSOFA yang > 2 menjadi dasar diagnosis sepsis dan
selanjutnya dilakukan penilaian skor SOFA untuk menilai disfungsi

39
 organ.
4. Pemberian antibiotik empirik yang tepat harus diberikan dalam 1
jam pertama setelah diagnosis sepsis ditegakkan. Sebelum
antibiotik diberikan kultur darah sudah harus dilakukan.
5. Resusitasi cairan, pemberian produk darah, vasopressor, steroid
merupakam tatalaksana utama dalam sepsis
6. Pertimbangan viabilitas bayi merupakan faktor penting dalam
keputusan terminasi kehamilan.

40