LAPORAN JAGA

Kamis, 13 Mei 2021

Dilaporkan pada Senin 17 Mei 2021

IDENTITAS PASIEN
 
Nama : Ny. S
Umur : 32 Tahun
Tempat, Tanggal lahir : Semarang, 06/02/1989
Alamat : Rejosari RT 03 RW 01 Ngijo, Gunung Pati,
Semarang
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Tamat SMTP
Masuk Rumah Sakit : 12/05/2021
Masuk dari : IGD
 DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL

1 • G3P1A1 32 tahun, hamil 12 12/05/2021

minggu
• Abortus Inkomplit
 ANAMNESIS
• Tanggal / Jam : 13/04/2021 15.00
• Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dating ke IGD dikarenakan keluar drah dari jalan lahir, direasakan
sejak pukul 10.00. Darah yang keluar disertai dengan prongkol-prongkol.
Keluhan keluar darah disertai dengan nyeri perut bawah. Pasien saat ini mengaku
sedang hamil sekitar 12 minggu. BAB dan BAK dalam batas normal Keluhan
batuk, pilek, sesak nafas, sakit tenggorokan, demam dan diare selama 2 minggu
terakhir ini disangkal. Riw. bepergian ke luar kota atau kontak dengan pasien
yang terkonfirmasi Covid 19 disangkal.
 Screening Covid-19 IGD
1. Demam/ riwayat demam : Tidak
2. Suhu tubuh lebih dari atau sama dengan 38 : Tidak
3. Batuk : Tidak
4. Sakit Tenggorokan : Tidak
5. Sesak Nafas : Tidak
6. Pilek: Tidak
7. Lesu : Tidak
8. Sakit Kepala : Tidak
9. Diare : Tidak
10. Mual/muntah : Tidak

Kesan : tidak terkait Covid-19

 EWS Score

EWS score : 0
Buku KIA
Riwayat Obstetri : G3P1A1
Penyulit
Cara Umur Penolong
No Jenis Kelamin Berat Lahir Usia Saat Ini Kehamilan/
Persalinan Kehamilan Persalinan
Persalinan

1. Laki - laki Spontan aterm 2300 gram bidan 10 tahun -

Kurang dari Tidak ada

2. Tidak ada data kuretase dokter Tahun 2020 -
20 minggu data

3.

Riwayat Haid : HPHT : 11/2/2021 HPL : 18/11/2021

Riwayat Nikah : 1x ~ 11 tahun
Riwayat ANC : SpOG 2x, puskesmas 1x
Riwayat KB : disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), HT (-), DM (+), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien peserta BPJS PBI, kesan sosial ekonomi cukup
 Pemeriksaan fisik
Tanggal/ Jam : 13 Mei 2021 12.00

Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5
Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,60C
BB : 68 kg TB : 155 cm BMI : 28,3 kg/m2 (Obesitas)

Status Internus
• Kepala : edema wajah (-), mesocephal
• Mulut : sianosis (-), pucat (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
• Telinga : discharge (-/-)
• Kulit : turgor kembali cepat (<2”)
• Hidung : discharge (-)
• Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
Jantung I : iktus cordis tidak terlihat
Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-),
thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru – paru I : simetris saat statis dan dinamis Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen I : Membesar
A : BU (+) Normal
Pa : nyeri tekan (-)
Pe: sulit dinilai

- -
- -

Ekstremitas : Edema
STATUS GINEKOLOGIS

Inspekulo/VT
Fluxus/ Fluor : (+) / (-)
Vulva/ Uretra/ Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : licin ~ jempol tangan , OUE pembukaan 1cm, nyeri
goyang portio (-)
Corpus Uteri : Teraba sebesar telur bebek
Adneksa/ Parametrium : Tidak ada kelainan
Cavum Douglas : Tidak menonjol
Laboratorium RSDK (12-5-2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.5 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 36 % 32-62
Eritrosit 4,81 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 23,9 Pg 27-32
MCV 74.8 Fl 76-96
MCHC 31.9 g/dl 29-36
Leukosit 9.3 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 421 10^3/Ul 150-400
 Laboratorium (12-5-2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

KIMIA KLINIK
GDS 81 mg/dL 70-115
SGOT 21 U/L 15-34
SGPT 24 U/L 15-60
Ureum 13 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.85 mg/dL 0.6-1.3
ELEKTROLIT
Natrium 141 mmol/L 136-145
Kalium 4.3 mmol/L 3.5-5.0
Chlorida 107 mmol/L 95-105
 Laboratorium (12/05/2021)

PEMERIKSAAN Hasil SATUAN NILAI NORMAL

(9-5-2021)

PPT

Waktu protrombin 10.4 Detik 11.0 - 14.5

PPT kontrol 11.0 Detik -

PTTK

Waktu tromboplastin 30.9 Detik 24.0 - 36.0

APTT kontrol 32.2 Detik -

USG (12/05/2021) IGD RSDK
Tampak VU terisi kurang
Tampak uterus ukuran 4,94 x. 0,04 x 5,57 c, EL + 0,46
Tampak massa hipoekoik intrauterine
Kesan : sisa hasil konsepsi
 DIAGNOSIS
• G3P1A1 32 tahun, hamil 12 minggu
• Abortus Inkomplit
SIKAP
• IpDx
- S: -
- O:-
• IpTx
- Infus RL 20 tpm
- Prokuretase
- Izin tindakan
- Konsul TS anestesi
• lpMx
- Pengawasan KU TV PPV
• IpEx
- Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien
- Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan ke pasien dan keluarga mengenai
tindakan yang akan dilakukan
TERIMAKASIH