Case Based Discussion

DELIVERY SUITE

FATIMAH ZAHARA
PPDS Tahap 2B

Pembimbing
DR. dr. Hasanuddin, Sp.O.G(K)Onk

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
2022/2023
Nama Pasien : Ny. RAR,
Usia : 29 tahun
No. RM : 1-35-37-43 Tanggal : 01 November 2023 / 22.00
WIB
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari Praktek Sp.OG dengan keluhan nyeri kepala bagian tengkuk sejak 2
hari yang lalu SMRS, pasien juga mengeluh jantung sering berdebar selama kehamilan
ini, sesak nafas tidak ada, pasien mengaku hamil 8 bulan HPHT 10/3/2023 TTP
17/12/2023 sesuai 34 minggu 3 hari, keluhan pandangan kabur, mual muntah nyeri ulu hati
tidak dikeluhkan, keluar lendir darah, keluar ai-air dari jalan lahir , dan mules-mules tidak
tidak dikeluhkan, Pasien ANC di Sp.OG sebanyak 5x , ke bidan tidak pernah, dari hasil
pemeriksaan USG terakhir anin dalam keaddan baik dan didapatkan adanya peningkatan
tekanan darah., gerakan janin dirasakan aktif, riwayat keputihan tidak ada, BAB dan BAK
dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi , Diabetes melitus, asma, alergi, penyakit jantung, dan penyakit thyroid
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi (+) ibu pasien. diabetes melitus, asma, alergi, penyakit jantung, dan penyakit
thyroid disangkal.
Riwayat Menstruasi :
Pasien menarche pada usia 13 tahun, siklus teratur 28-29 hari, durasi 5 – 6 hari, ganti
pembalut 3-4x/hari. Tidak ada nyeri saat haid.
Riwayat Pernikahan :
Pasien menikah 1x, saat usia 24 tahun
Riwayat persalinan :
1. Kehamilan saat ini
Riwayat Kontrasepsi :
Tidak ada
Riwayat Pemakaian Obat :
Tidak ada
Riwayat Sosial :
Ibu seorang Pegawai kontrak dan suami Pedagang
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 160/110mmHg
Nadi : 119 x/menit, Regular
Napas : 20 x/menit, Regular
Suhu : 36.7 0C
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 52kg
BMI : 23,4kg/m2
Status Generalis :
Mata : Konjungtiva palpebra inferior tidak pucat, sklera tidak ikterik.
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur, gallop tidak dijumpai.
Paru : Vesikuler kanan=kiri, ronki, wheezing tidak dijumpai.
Payudara : Dalam batas normal, Tidak teraba massa
Abdomen : Besar dari usia kehamilan, soeple, distensi tidak ada, tidak
teraba ballotemen
Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, Nyeri pada betis tidak ada

Status Obstetri :

TFU : 36 cm,teraba bokong disisi kanan dan kiri, kontraksi (-), DJJ 1 :
145 bpm, DJJ 2 : 150 bpm

VT : Posterior , kenyal tebal 3mm, pembukaan tidak ada, kepala

floating
USG :

Bayi I Bayi II

Presentasi kepala Presentasi kepala

BPD : 8,46 cm BPD : 8,52 Cm

HC : 30,68. HC : 30,38

AC : 28,37 cm AC : 30,22Cm

SDP : 4,5 cm. SDP : 5.96 Cm

EFW : 2078 gr EFW : 2242 gr

Plasenta fundus

Kesimpulan : Janin Gemmeli , prestasi Kepala-Kepala monochorionic diamniotic,

sesuai usia kehamilan 34-35 minggu

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium 02/11/2023:

• Hb. : 10,6 gram/dl ( 12-14 gram/dl )

• Hematokrit: 39 %
• Eritrosit : 4.600.000 (4.200.000-5.400.000/ul
• Leukosit : 16,050/ul ( 4100-10500 /ul )
• Trombosit : 304.000(150000-400000 /ul )
• PT/APTT : 12,6’/32,70’
• MCV : 86(80-100 fl)
• MCH : 31(27-31 pg)
• MCHC : 36 (32-36 %)
• GDS : 137 mg/dl (<200 mg/dl)
• SGOT : 286 u/L
• SGPT : 74 u/l
 • Ureum : 12 (13-43 mg/dl)
• Creatinin : 0,8

URINALISIS
Makroskopik
Protein : POSITIF +2

EKG : Sinus Takikardia

Assesment
G1P0A0 Hamil 34-35 minggu Janin Gemilli hidup keduanya presentasi Kepala-
kepala , Monochorionic Diamniotic, Ibu dengan Preeklamsia Berat, Mitral
Regurgitasi Mild.

Planning :
Dx. plan • Obs Keadaan Umum, Tanda-tanda vital, djj

Th. plan/ • Inform consent

• konservatif
• Anti Hipertensi
• Protab MgSO4

Ed. plan/ • Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi dan
rencana yang akan dilakukan