DOPS

G3P1A1 31 TAHUN HAMIL ATERM 39 MINGGU

Pembimbing :
dr. M. Taufiqy Setiabudi, Sp.OG (K)

Disusun oleh :
Khoirunnisak
H3A021059

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN KESEHATAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.A
Umur : 31 Tahun
Alamat : Tambakaji Rt
10 Semarang
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
Pendidikan : SLTA
No. CM : 63-81-XX
Pembiayaan : BPJS
Masuk RS : 2 Desember 2022
 DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. G3P1A1 31 tahun 2 Desember - - -

hamil 39 minggu 2022
Janin I hidup
intrauterin
Presentasi kepala,
Punggung kanan
sudah masuk PAP,
Inpartu kala I
 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari
Jumat, 2 Desember 2022 pukul 09.30 WIB di Ruang VK RSUD Tugurejo
Semarang.

• Keluhan Utama : Hamil dengan perut kenceng-kenceng

• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien hamil 39 minggu datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang
dengan keluhan kenceng-kenceng sejak pukul 03.00 WIB. Pasien datang
ke IGD pada pukul 09.00 WIB, selanjutnya pasien di pindahkan ke VK
pukul 09.25 WIB. Pasien mengeluhkan kenceng-kenceng terasa kuat dan
sering. Kenceng-kenceng dirasakan seperti ingin melahirkan.Tidak ada
yang memperingan keluhan. Gerakan janin aktif dirasakan. Keluhan
keluar lendir dan darah diakui, keluar air dari jalan lahir disangkal.
Keluhan seperti demam, batuk dan pilek disangkal. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
• Riwayat Haid
Menarche :12 tahun
Lama Haid : 7 hari
Siklus Haid : 30 hari
HPHT : 1 Maret 2022
HPL : 8 Desember 2022

• Riwayat Pernikahan: Pernikahan pertama, sudah berjalan selama 7 tahun.

• Riwayat Obstetri:
No. Tahun Tempat Jenis Umur Jenis Penolo Penyulit BB Keadaan
Partus Partus kelamin Kehamilan Persalinan ng Lahir Anak
Sekarang
1. 2017 RS Perempua Aterm Spontan Bidan -   3100gr Sehat
n
2 2019 RS 18 minggu dr,SP.OG
kuretase Panti  
wilasa
2. Hamil ini  
• Riwayat ANC :
Rutin kontrol ke bidan puskesmas pada saat trimester I (2 kali), trimester II (2 kali), trimester III (3 kali) Kontrol
ke dokter Sp.OG 1 kali.

• Riwayat KB :
KB suntik 3 bulan sekali pertama pakai 2017. Berhenti 1tahun, kemudian pakai lagi 2019. Lepas KB lagi pada
tahun 2020.
 01 03
Riwayat penyakit dahulu Riwayat sosial ekonomi
Hipertensi : disangkal
Pasien tidak bekerja
Diabetes Mellitus : disangkal
Asma : disangkal Pembiayaan dengan BPJS,
Penyakit jantung : disangkal Kesan ekonomi : cukup

02 04
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat pribadi
Hipertensi : disangkal
Diabetes Mellitus : disangkal Riwayat merokok: disangkal
Asma : disangkal Riwayat minum alkohol :
Penyakit jantung : disangkal disangkal
Riwayat narkoba : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum: Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda Vital :
TD : 120/79 mmHg
Nadi : 76x/menit, Reguler
RR : 20x/menit, Reguler
Suhu : 36,50C

• Status Gizi
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 56 kg
IMT : 23 kg/m2 (Normoweight)
 STATUS INTERNUS
Kulit: turgor kulit baik, ikterus (-), lesi (-), sianosis (-), anemis (-).
Kepala : mesochephal
Mata : pupil isokor Ø 3mm, refleks cahaya (+/+), reflek kornea (+/+)
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
Telinga : sekret (-), perdarahan (-)
Hidung : sekret (-), deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
Leher : pembesaran tiroid (-) dan KGB (-/-), penggunaan otot bantu
nafas (-)
Thorax
• Paru-paru (Pulmo) Dextra &Sinistra
Inspeksi : Simetris, Massa (-), Retraksi (-)
Palpasi : ICS tidak melebar, massa (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Jantung (Cor)
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga V, 2 cm medial dari linea
Midclavicularis sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar suara tambahan
• Abdomen : membuncit, bising usus (+) normal.

• Ekstremitas
  Superior Inferior
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Nadi Kuat/kuat Kuat/kuat
Akral dingin -/- -/-
CRT <2” <2”
 STATUS OBSTETRI
• Inspeksi : Tampak perut membuncit, striae gravidarum (-), linea nigra (+), bekas operasi (-)
• Palpasi :
Leopold I : Teraba 1 bagian bulat, besar, lunak di fundus uteri, kesan bokong.
TFU : 31cm ~ TBJ : 3100 gr
Leopold II : Teraba tahanan memanjang tidak terputus sebelah kanan perut ibu
(kesan punggung), teraba bagian kecil-kecil sebelah kiri perut ibu (kesan ekstremitas).
Leopold III : Teraba 1 bagian bulat, besar, keras kesan kepala, tidak bisa
digoyangkan
Leopold IV : Divergen, sudah masuk pintu atas panggul.
• Auskultasi : Terdengar paling keras pada perut ibu sebelah kanan bawah umbilikus.
DJJ 155x/menit reguler
His : 4x /10’(40”)
PPV : lendir darah (+)

• VT : Ø 5 cm, kk (+), eff 50%, portio medium medial, konsistensi lunak, presentasi kepala,
bagian bawah turun di HIII. Point of direction ubun-ubun kecil teraba di sebelah kiri depan.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Eosinofil L0.04 103/uL 0,045-
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Absolute 0,44
Basofil Absolute 0.01 103/uL 0-0,2
Leukosit 8.86 103/Ul 3,6-11
Netrofil Absolute 6.68 103/uL 1,8-8
Eritrosit 5.11 10 /uL
6
3,8-5,2
Limfosit Absolute 1.59 103/uL 0,9-5,2
Hemoglobin 13.6 g/dL 11,7-15,5
Monosit Absolute 0.54 103/uL 0,16-1
Hematokrit 41.7 % 35-47
Eosinofil L 0.5 % 2-4
MCV 81.6 Fl 80-100 Basofil 0.1 % 0-1
Netrofil H 75.4 % 50-70
MCH 26.26 Pg 26-34 Limfosit L 17.9 % 25-40
Monosit 6.1 % 2-8
MCHC 32.6 g/dl 32-36 Neutrofil Limfosit H 4.20   <3.13
Rasio
Trombosit 187 103/uL 154-386 Kimia klinik (serum)

RDW H 17.5 % 11,5-14-5 Golongan Darah- B+ mg/dL <125

Rhesus
MPV 10.9 % 7.0-11.0
Glukosa Sewaktu 63 mmol/ 135-147
L
PLCR 34.9 %   HBsAg Non Reaktif   Non
reaktif
DIAGNOSIS KERJA

G3P1A1 31 tahun hamil aterm 39

minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala sudah masuk
PAP Punggung Kanan
Inpartu kala I
 SIKAP
1. IP. Dx :-
2. IP. Tx: Tunggu dan Evaluasi .
3. IP. Mx : Pengawasan 10: KU, TD, Nadi, RR,
suhu, his, DJJ, PPV,
tanda inpartu kala II, bundle ring
4. IP. Ex : - Menjelaskan kepada pasien tentang
kondisi kehamilannya
- Menjelaskan tindakan yang diambil
untuk menyelamatkan ibu dan anaknya.
 LAPORAN PERSALINAN
Tanggal/Jam Nadi, Tensi, Suhu His DJJ Keadaan Umum dan lain-lain
2 Desember 2022 / 09.30 N: 76x/menit 4x/10’(40”) 155x/menit G3P1A1 31 tahun aterm 39 minggu observasi
TD : 120/79 mmHg Inpartu
T : 36,80C TFU : 31 cm
RR : 20x/menit TBJ : 3100 gram
Leopold I-IV : presentasi kepala sudah masuk
PAP, punggung kanan
PPV : lendir darah (+)
 
Ø 5 cm, kk (+), eff 50%, portio medium medial,
konsistensi lunak, presentasi kepala, bagian
bawah turun di HIII. Point of direction ubun-ubun
kecil teraba di sebelah kiri depan.
 
D/ G3P1A1 31 tahun hamil aterm 39 minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala, punggung kanan
Inpartu kala I
 
Tunggu & Evaluasi
Kosongkan VU
Rencana persalinan pervaginam
Pengawasan 10: KU, TD, Nadi, RR, suhu, his,
DJJ, PPV, tanda inpartu, bundle ring
2 Desember 2022/ 11.30 N: 65x/menit 5x/ 10’(40") 150x/menit VT : Ø 7 cm kk (+), Bagian bawah kepala ↓H.III.
TD : 110/69 mmHg  
T : 36,50C
RR : 20x/menit
2 Desember 2022/ 13.00 N: 70x/menit     VT : Ø 10 cm pembukaan lengkap, kk (+), Bagian bawah kepala ↓H.III.
TD: 100/70mmHg  Pecah kk, ketuban berwarna jenih
T: 36,60C Pimpin mengeran saat ada his
RR: 20x/menit Kosongkan VU

2 Desember 2022/ 13.50 N: 80x/menit     Bayi lahir spontan

TD : 110/70 mmHg Perempuan
T : 36,50C BBL : 3.280 gram
PB : 48 cm
LK : 34 cm
LD : 34 cm
LP : 33 cm
APGAR skor : 8-9-10
IMD (+)
2 Desember 2022/ 13.50-14.15       Manajemen Aktif Kala IIIberhasil,
Lahir plasenta secara spontan, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-).
Explorasi: tidak ada sisa plasenta.
TFU : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus kuat
Perineum ruptur grade II heacting
jelujur subcuticular
Perdarahan aktif (-)
Jumlah perdarahan ± 150 cc
KU Ibu : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 77x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,70C
Lama Persalinan
Kala I : 4 jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 25 menit
Total : 4 jam 55 menit
 LAPORAN NIFAS
Tanggal/jam Jam KU dan Tanda Vital Laktasi Uterus Lochea Vulva Psikologis
ke (TFU,
Kontraksi)
2 Desember 2022/ 1 KU: Baik ASI belum 3 jari dibawah Rubra dbn baik
14.25 Kesadaran:compos mentis keluar pusat, kontraksi
TD : 110/70 mmHg kuat
N : 77x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,50C
2 Desember 2022/ 1 KU: Baik ASI belum 3 jari dibawah Rubra dbn baik
14.40   Kesadaran:compos mentis keluar pusat, kontraksi
TD : 100/84 mmHg kuat
  N : 70x/menit
  RR: 20x/menit
T: 36,50C
 
2 Desember 2022/ 1 KU: Baik ASI sudah 2 jari dibawah Rubra dbn baik
14.55 Kesadaran:compos mentis keluar pusat, kontraksi
TD : 121/80 mmHg kuat
N : 90x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,80C
2 Desember 2022/ 1 KU: Baik ASI sudah 2 jari dibawah Rubra dbn baik
15.10 Kesadaran: compos keluar pusat, kontraksi
mentis kuat
TD : 112/60 mmHg
N : 90x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,50C
2 Desember 1 KU: Baik ASI 2 jari Rubra dbn Baik
2022/ 15.25 Kesadaran:compos sudah dibawah
mentis keluar pusat,
TD : 120/80 mmHg kontraksi
N : 86x/menit kuat
RR: 20x/menit
T: 36,50C
2 Desember 2 KU: Baik ASI 2 jari Rubra dbn Baik
2022/ 15.55 Kesadaran:compos sudah dibawah
mentis keluar pusat,
TD : 118/78 mmHg kontraksi
N : 88x/menit kuat
RR:20x/menit
T: 36,50C
2 Desember 2 KU: Baik ASI 2 jari Rubra dbn Baik
2022/ 14.25 Kesadaran:compos sudah dibawah
mentis keluar pusat,
TD : 110/70 mmHg kontraksi
N : 88x/menit kuat
RR:20x/menit
T: 36,50C
 LAPORAN CATATAN KEMAJUAN
Tanggal/jam Catatan Kemajuan
3 Desember 2022 S : ASI sudah bisa keluar,
sudah bisa mobilisasi jalan
O : KU baik, compos mentis
TD : 120/70mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,50 C
SPO2: 98%
Status Internus dalam batas
normal
TFU : 2 jari dibawah pusat,
kontraksi kuat
PPV : Lochea rubra
ASI : +/+
BAB : Belum
BAK : Spontan
A : P2A1 31 tahun
Post partum spontan H1
Tinjauan dan Terapi
P:
Asam mefenamat 500 mg/8 jam
Cefadroxil 2x500 mg
Tablet Fe 1 tab/ 12 jam
Vit A 200.000 IU (2 hari)
Asi booster 1 tab/12 jam
 
Asi Ekslusif
Mobilisasi Aktif
Hygiene Vulva
Pengawasan KU, TV, TFU, PPV,
ASI, BAB, BAK.
 
Pulang, kontrol poli 1 minggu
 TERIMAKASIH

Mohon Arahan dan bimbingannya

dokter