1

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sidoarjo
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Wirswasta
No.MR : 17951
Masuk RS : 02 Maret 2020
Keluar RS : 05 Maret 2020

3.2 Anamnesis
a. Keluhan utama :
Sakit Kepala
b. Riwayat penyakit sekarang:
- Pasien datang ke IGD RSI Jemursari dengan keluhan sakit kepala
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala seperti cekot-
cekot diseluruh kepala, dirasakan terus menerus dan mengganggu,
pasien mengaku belum pernah sakit kepala seperti ini sebelumnya.
- Pasien juga mengeluh tengkuk atau leher bagian belakang terasa
sakit dan merasa mual 2 hari sebelum masuk rumah sakit, muntah
disangkal, penglihatan buram disangkal.
- Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak kelas 4 SD dan memiliki
riwayat darah tinggi setiap cek tekanan darah 140-150 keatas dan
asma kurang lebih 3 tahun yang lalu. Pasien rutin minum obat
metilpredsinolon untuk asmanya, untuk hipertensinya tidak pernah
minum obat atau tidak terkontrol.
- Pasien juga memiliki riwayat suka makan makanan berlemak,
kemudian orang tua pasien juga memiliki darah tinggi.
 2

c. Riwayat penyakit dahulu :

- Asma Bronkial (+)
- Diabetes Melitus (-)
- Hipertensi (+)
d. Riwayat Penggunaan Obat
- Metilprednisolon tab
e. Riwayat penyakit keluarga :
- Hipertensi (+)
f. Riwayat sosial dan ekonomi :
Pasien tidak mendeskripsikan pekerjaannya secara detail, hanya mengaku
sebagai wiraswasta.

3.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
- Keadaan umum : Lemah, tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis E4V5M6
- Tekanan darah : 204/135 mmHg
- Nadi : 115x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu : 36◦C
- O2 : 98%
- Keadaan gizi : cukup
- TB : 165 cm
- BB : 65 kg
- BMI : 23,9 (normo weight)

b. Pemeriksaan sistem organ

Kepala/Leher :
Anemis (-), Ikterus (-), Cyanosis (-), Dyspneu (-),
Pernafasan cuping hidung (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-),
 3

pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP normal , faring hiperemis (-), mukosa
mulut kering (-), mata cowong (-), nyeri telan (-) gusi berdarah (-), mouth
ulcer (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi, pergerakan dada simetris saat
inspirasi dan ekspirasi, barel chest (-). Spider nervi (-)
Palpasi : pengembangan paru simetris, fremitus raba hemithoraks simetris
Perkusi: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikular, rh (-/-) ,wheezing(-/-).
Cor
Inspeksi : normochest, ictus cordis tidak terlihat
Paplpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan jantung : ICS IV parasternal line kanan

Batas kiri jantung : setinggi ICS V anterior axila line
sinistra
Auskultasi : S1-2 tunggal regular, tidak ada murmur dan gallop
Abdomen
Inspeksi : datar, lemas, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat benjolan.
Tidak terdapat bentukan distensi vena kolateral
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan negatif, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok cva
-/-
Perkusi : timpani, shifting dullness-/-
Esktremitas :
Hangat, merah pada keempat ekstremitas. Edema pitting (-/-) pada tungkai
bawah. CRT<2 dtk.
 4

3.4 Pemeriksaan penunjang

a. Darah rutin (02/03/2020)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Lemak (03/03/2020)
Leukosit 11,59 Ribu/uL 3,80 – 10,6
Trigliserida 119 ug/dL 70-140
Basophil 0,52 % 0–1
LDL Kolestrol 156 mg/dL <130
Neutrophil 85,40 % 39,3 – 73,7
Limfosit 9,17 % 25 – 40
Eosinophil 0,93 % 2–4
Monosit 3,98 % 2–8
Eritrosit 5,92 Juta/ uL 4,40 – 5,90
Haemoglobin 16,98 g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit 47,9 % 40 – 52
Indeks eritrosit
MCV 90,7 fL 80 – 100
MCH 20,6 Pg 26,0 – 34,0
MCHC 33,8 % 32 – 36
RDW-CV 12,00 % 11,5 – 14,5
Trombosit 245 Ribu/uL 150 – 440
MPV 5,929 fL 7,2 – 11,1
Serum elektrolit
Natrium(Na) 135 mEq/L 135 – 147
Kalium(K) 3,56 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 105,70 mEq/L 95-105
Fungsi ginjal
BUN 6,7 mg/dL 10 – 20
Kreatinin 0,66 mg/dL 0,62 – 1,10
Asam Urat 6,7 mg/dL 2,0 – 7,0

b. GDA (02/03/2020)
104 mg/dL

c. Foto Thorax (02/02/2020)

 5

 Cor : Besar dan bentuk normal

 Pulmo : Tak tampak infiltrat
 Kedua sinus costophrenicus tajam
 Tulang-tulang dan soft tissue normal
 Trakea tak tampak deviasi ke arah kanan

Kesimpulan :
Foto Thorax dalam batas normal

d. Pemeriksaan EKG (tanggal: 02-03-2020)

 6

Irama sinus 94x permenit

Axis frontal LAD

Axis horizontal Counter Clock Wise

RBBB

RESUME
 7

Nama : Tn. D
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sidoarjo
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Waktu Masuk RS : 02 Maret 2020
Waktu Keluar RS : 05 Maret 2020
Keluhan utama : Sakit Kepala

Pasien mengeluh sakit kepala dan nyeri di tengkuk atau leher bagian
belakang sejak 2 SMRS, sakit kepala seperti cekot-cekot diseluruh kepala,
dirasakan terus menerus dan mengganggu aktivitas pasien dan merasa mual 2 hari
SMRS.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien tampak lemah, sakit sedang,

komposmentis dengan GCS 456, serta tekanan darah 204/135 nadi 115x/menit.

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan Leukosit 11,59 Ribu/uL, Neutrofil

85,40%, LDL kolestrol 156 mg/dL.
 8

ASSESMENT

Planning
Daftar Masalah Daftar Masalah Initial Assesment
Sementara (TPL) Permanen (PPL) (Diagnosis)
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
 Sakit kepala  Headache Hipertensi  Nicardipin pump  TTV  Diet rendah
cekot-cekot  Tengkuk nyeri Emergency 5mg/jam  Klinis garam
 Tengkuk atau  Nausea (Hipertensi  Tab Imidapril  Minum obat
leher bagian  Merokok Ensefalopati) 1x5mg teratur setiap
belakang nyeri  Riwayat  Tab Nifedipin hari
 Mual Keluarga 1x30mg  Olahraga teratur
 Merokok lama Hipertensi  Tab Carvedilol 1x minimal 30
 Suka makanan  Hipertensi 6,25mg menit/hari
berlemak  Takikardi  Inj.
 Riwayat  RBBB Ondansenetron
Keluarga 3x4mg IV
Hipertensi Tab Paracetamol
 RPD : 3x500mg
Hipertensi  Suka makanan Dislipidemia  Tab Atorvastatin  TTV  Diet rendah
tidak berlemak 1x20mg lemak
terkontrol dan  LDL 156 mg/dL  Klinis  Makan sayur
asma dan buah yang
Pemeriksaan Fisik : cukup
 TD 204/135  Olahraga teratur
 N : 115x menit minimal 30
 EKG : Irama menit/hari
Sinus
94x/menit,  Leukosit 11,59 Infeksi bakteri  UL  Tab Amoxicillin  DL  Jaga hygienitas
 9

axis frontal ribu/uL 3x500mg

LAD, axis
horizontal  Neutrofil
CCW, RBBB 85,40%
Pemeriksaan
Penunjang :
 Leukosit 11,59
ribu/uL
 Neutrofil
85,40%
 LDL 156
mg/dL

FOLLOW UP
 10

Tanggal S O ASSASMENT P
03/03/20  Sakit Kepala sudah  Ku : baik  Hipertensi Terapi :
lumayan berkurang  TD : 166/96 mmHg ensefalopati  Nicardipin pump 5mg/jam
 Nyeri tengkuk/leher  Nadi : 66x/menit  Dislipidema  Tab Imidapril 1x5mg
juga lumayan  RR : 21x/menit  Infeksi bakteri  Tab Nifedipin 1x30mg
berkurang  Temp : 36,6◦C  Tab Carvedilol 1x 6,25mg
 Masih sering merasa  K/L :  Inj. Ondansenetron 3x4mg IV
mual - a/i/c/d : -/-/-/-, JVP normal  Tab Paracetamol 3x500mg
 Thoraks  Tab Atorvastatin 1x20mg
- Pulmo : simetris +/+, sonor +/+, ves +/+, rhonky  Tab Amoxicillin 3x500mg
-/-, wheezing -/- Monitoring :
- Cor : ictus cordis tak terlihat, ictus cordis tak  TTV
teraba, batas kanan ICS IV linea parasternalis  Klinis
dextra, batas kiri ICS V Anterior Axilla line  Profil Lipid
sinistra. bunyi jantung S1 S2 tunggal, mur-mur Edukasi :
(-), gallop (-)  Diet rendah garam dan lemak
 Abdomen : soepel, BU + normal, timpani di semua  Makan sayur dan buah yang
kuadran, nyeri tekan – di semua kuadran cukup
 Ekstremitas : AHKP, CRT >2dtk  Minum obat teratur setiap hari
 Hasil Lab :  Olahraga teratur minimal 30
LDL 156mg/dL ↑ menit/hari
Trigliserida 119mg/dL  Jaga hygienitas
Asam Urat 6,7mg/dL
Intake : 1300cc
Output : 1400cc
Balance cairan : -600 cc

Tanggal S O ASSASMENT P
 11

04/03/20  Sakit Kepala masih  Ku : baik  Hipertensi Terapi :

terasa, tetapi sudah  TD : 130/80 mmHg ensefalopati  Tab Imidapril 1x5mg
jauh lebih mendingan  Nadi : 75x/menit  Dislipidema  Tab Nifedipin 1x30mg
 Nyeri tengkuk/leher  RR : 20x/menit  Infeksi bakteri  Tab Carvedilol 1x 6,25mg
juga jauh berkurang  Temp : 36,5◦C  Inj. Ondansenetron 3x4mg IV
 Masih merasa mual  K/L :  Tab Paracetamol 3x500mg
kadang-kadang - a/i/c/d : -/-/-/-, JVP normal  Tab Atorvastatin 1x20mg
 Thoraks  Tab Amoxicillin 3x500mg
- Pulmo : simetris +/+, sonor +/+, ves +/+, rhonky Monitoring :
-/-, wheezing -/-  TTV
- Cor : ictus cordis tak terlihat, ictus cordis tak  Klinis
teraba, batas kanan ICS IV linea parasternalis  Profil Lipid
dextra, batas kiri ICS V Anterior Axilla line Edukasi :
sinistra. bunyi jantung S1 S2 tunggal, mur-mur  Diet rendah garam dan lemak
(-), gallop (-)  Makan sayur dan buah yang
 Abdomen : soepel, BU + normal, timpani di semua cukup
kuadran, nyeri tekan – di semua kuadran  Minum obat teratur setiap hari
 Ekstremitas : AHKP, CRT >2dtk  Olahraga teratur minimal 30
Intake : 1300cc menit/hari
Output : 1300cc  Jaga hygienitas
Balance cairan : -500 cc
 12

Tanggal S O ASSASMENT P
05/03/20  Sakit Kepala sudah  Ku : baik  Hipertensi Terapi :
tidak dirasakan  TD : 140/83 mmHg ensefalopati  Tab Imidapril 1x5mg
 Nyeri tengkuk/leher  Nadi : 90x/menit  Dislipidema  Tab Nifedipin 1x30mg
juga sudah tidak  RR : 20x/menit  Infeksi bakteri  Tab Carvedilol 1x 6,25mg
terasa  Temp : 36,5◦C  Tab Atorvastatin 1x20mg
 Sudh tidak mual  K/L :  Tab Amoxicillin 3x500mg
- a/i/c/d : -/-/-/-, JVP normal Monitoring :
 Thoraks  TTV
- Pulmo : simetris +/+, sonor +/+, ves +/+, rhonky  Klinis
-/-, wheezing -/-  Profil Lipid
- Cor : ictus cordis tak terlihat, ictus cordis tak Edukasi :
teraba, batas kanan ICS IV linea parasternalis  Diet rendah garam dan lemak
dextra, batas kiri ICS V Anterior Axilla line  Makan sayur dan buah yang
sinistra. bunyi jantung S1 S2 tunggal, mur-mur cukup
(-), gallop (-)  Minum obat teratur setiap hari
 Abdomen : soepel, BU + normal, timpani di semua  Olahraga teratur minimal 30
kuadran, nyeri tekan – di semua kuadran menit/hari
 Ekstremitas : AHKP, CRT >2dtk  Jaga hygienitas
 13

RESUME PASIEN
Anamnesis : Pasien datang dnegan keluhan sakit kepala
disertai mual dengan tekanan darah 204/135
mmHg
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi + Asma
Diagnosis Masuk : Hipertensi Emergency
Indikasi Pasien Dirawat : Hipertensi Emergency
Hasil Pemeriksaan :
- Fisik : TD : 204/135, HR : 115x/menit
- Laboratorium : Leukosit 11,59 ribu/uL
Neutrofil 85,40%
LDL 156mg/dL
- Radiologi : Foto thorax dbn
- Lain-Lain : Ekg: RBBB
Diagnose Akhir 1. Utama : Hipertensi Ensefalopati
2. Sekunder : Dislipidemia
: Infeksi Bakteri
Pengobatan / Tindakan : • Nicardipin pump 5mg/jam
• Tab Imidapril 1x5mg
• Tab Nifedipin 1x30mg
• Tab Carvedilol 1x 6,25mg
• Inj. Ondansenetron 3x4mg IV
• Tab Paracetamol 3x500mg
• Tab Atorvastatin 1x20mg
• Tab Amoxicillin 3x500mg
Keadaan Waktu Keluar RS : membaik
Prognosis : dubia ad bonam
Usulan Tindakan Lanjutan : Kontrol ke Poli Jantung pada 12 Maret 2020
Terapi Pulang : • Tab Imidapril 1x5mg
• Tab Nifedipin 1x30mg
• Tab Carvedilol 1x 6,25mg
• Tab Paracetamol 3x500mg
• Tab Atorvastatin 1x20mg
• Tab Amoxicillin 3x500mg
14