LAPORAN KASUS

Pembimbing:
Dr. Achmad Hanafi, Sp.JP

Oleh:
Tio Fernanda Surya Prastama
(202120401011083)

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2022
 Identitas
 Nama : Ny. D
 Usia : 37 th
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Ngadisimo, Ngadirejo
 Agama : Islam
 Pendidikan terakhir : SMP
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal MRS : 02 November 2022
 Anamnesis
Keluhan utama
• Nyeri Dada

RPS
• Pasien datang ke RS Bhayangkara Kediri tanggal 02/11/2022
dengan keluhan sesak dan nyeri dada, memberat saat dibuat
aktivitas, reda ketika dibuat istirahat. Batuk (-). Pusing (-),
badan lemas (+), nafsu makan menurun. Mual muntah (-),
demam (-), BAB BAK dalam batas normal.
 Anamnesis
RPD
• Penyakit jantung (-)
• HT (+) - > Dari dokter Penyakit dalam dapat obat amlodiin
• DM (-)
• Riwayat alergi obat dan makanan (-)

RPK
• DM (-), HT (-)

RPSos
• Pasien sehari-hari sebagai Ibu Rumah Tangga
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
• Lemas

Kesadaran
• GCS 456

Vital Sign
• TD : 162/113 mmHg
• Nadi : 107 kali/menit
• RR : 22 kali/menit
• Suhu : 36,8 ̊ C
• SpO2 : 99%
Kepala/Leher
• a/i/c/d : −/−/−/+

Pulmo
• Inspeksi : retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : pergerakan dinding dada simetris
• Perkusi : sonor +/+
• Auskultasi : ves/ves, Rh -/-, Wz -/-

Cor
• Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
• Palpasi : ictus kordis kuat angkat, thrill (-)
• Perkusi : batas jantung normal
• Auskultasi : S1/S2 irreguler, murmur (-), gallop (+)
Abdomen
• Inspeksi : massa (-)
• Palpasi : NT Abdomen
- + -
- - -
- - -

• Perkusi : shifting dullness (-)

• Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
• Akral hangat, kering, merah
• CRT < 2 detik
• Edema (-)
Pemeriksaan Penunjang

Darah
EKG
Lengkap
Kimia Foto
Darah Thoraks
 I II

III aVR

aVL aVF
V1 V2

V3 V4

V5 V6
 Interpretasi
1. Irama Sinus Reguler. HR: 100x/Menit

2. Gelombang P Normal. Tinggi kurang dari 2,5 mm

3. Gelombang Q Normal lebarnya kurang dari 1mm

4. ST Segmen Normal: 0,5-2mm

5. PR Interval Normal: 0,12-0,20

6. T terbalik di Lead II, III, aVf di V5-V6

7. Frontal Axis: LI: 6; LaVf: 8 (Dalam Batas Normal)

8. Horizontal Axis: Clockwise

Kesimpulan OMI Inferior dan Lateral

Hasil Pemeriksaan Laboratorium
16 Mei 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Eritrosit 5,06 3.50 - 5.50 x 106/ul Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,7 11.0 -16.0 g/dl Leukosit 9,54 3.5 – 10.0 x 103 /ul
Hematokrit 31,7 35.0 - 50.0 % NEUT 63,4 50 – 70
LYMP 25,8 20 – 40 %
MCV 62,7 82.0 – 95.0 fl
MONO 9,1 2–8%
MCH 21,1 27.0 – 31.0 pg
LED 21 3 – 8 /jam
MCHC 33,7 32.0 – 36.0 %
RDW-CV 19,9 11.0 – 16.0 %
RDW-SD 38,1 39.0 – 52.0 %
Thrombosit 294 150 – 300 x 103 /ul
MPV 9.4 6.0 – 11.0 fl
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Cholesterol Total 98 <200 mg/dl
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Triglyserida 78 <150 mg/dl
Na 132 136-145 mmol/L
Cholesterol HDL 20 >40 mg/dl
K 3,89 3.5-5.1 mmol/L
Cholesterol LDL 62 <100 mg/dl
Cl 107 98-106 mmol/L
BUN 22,4 9.0-18.0 mg/dl
Creatinin 1.44 0.6-1.2 mg/dl
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Asam Urat 16,8 2.4-5.7 mg/dl
Glukosa Sewaktu 107 70-200 mg/dl
SGOT 42 0-31 U/L
SGPT 23 0-42 U/L
1. Cor Membesar dengan
CTR > 65%, pinggang
jantung melurus, double
countur +
2. Pulmo tak tampak infiltrate
3. Sinus Costophrenicus
kanan kiri tajam
4. Tulang dan Soft Tissue
normal
5. Trakea ditengah
Kesimpulan:
Cardiomegali
Suspect mitral heart disease
 Planning Therapy
Konsul Sp.JP
• Divisit 1x1
• Bisoprolol 5 (1-0-0)
• ISDN 3x5 mg
• Aspilet (1-0-0)
• Clopidogrel (0-1-0)
• Ramipril 5 (0-0-1)
• Furosemid (1-1-0)
• Ranitidin (1-0-1)
 Planning Monitoring
 Keluhan pasien
 TTV
 EKG
 Planning Education
 Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarga
 Menjelaskan rencana terapi dan pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan
 Menjelaskan prognosis penyakit
TERIMAKASIH