POMR 

(Problem Oriented Medical Record)

Nama              : Sdr. M                                                                                                                                        Tanggal Periksa/MRS : 16 November 2022
Jenis kelamin  : Laki-laki                                                                                                                               Alamat                         : Kediri
Usia                 : 15 Tahun (Pelajar SMK)

DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI

Identitas Pasien  Sdr. M 15  ISPA B 1.1 Bronchopne  Foto  MRS 1. TTV  1.Menjelaskan
Nama : Sdr. M Tahun umonia Thoraks 2. Keluhan kepada pasien
Usia : 15 tahun   Batuk  DL  Inf RL 20 pasien dan keluarga
Jenis Kelamin : Laki-laki berdahak 7 tpm 3. Hasil pasien tentang
Alamat : Kediri  hari pemeriksaan kondisi pasien
Tanggal MRS : 16  Sesak nafas  Inj penunjang  saat ini.
November 2022  Demam 6 Paracetamol 4. Efek 2.Menjelaskan
  hari 3x1 (K/P) samping obat kepada pasien
ANAMENSIS  Dahak sulit dan keluarga
Keluhan Utama : Batuk 1.2 Bronchitis  Inj Cefepime pasien tentang
keluar 2x1 gram pemeriksaan
RPS :   Setiap (Menunggu penunjang yang
-Pasien datang ke RS malam Hasil DL) akan dilakukan. 
Bhayangkara Kediri dengan pasien 3.Menjelaskan
keluhan Batuk 1 minggu ini sulit tidur  PO Ambroxol kepada pasien
kurang lebih 7 hari karena 1.3 Pneumonia 2x1 dan keluarga
pasien tentang
batuk  Nebul prognosis dan
- Batuk berdahak, tetapi
 ketika Ventolyn + komplikasi dari
sulit keluar
makan Pulmycord penyakit
 Pasien 3x/Hari pasien. 
-Dahak yg berhasil keluar
juga
berwarna putih
mengeluh
kekuningan  Rujuk ke dr.
kan pusing
Sp. PD
kepala
- Setiap malam pasien  Faring
tidak bisa tidur karena hiperemis
terganggu batuk (-)
 Auskultasi
-Batuk bertambah parah :
ketika dibuat berbaring Paru:
vesikuler+/
-Batuk berkurang jika +
pasien setengan duduk wheezing
dan berbaring +/+,
ronkhi +/+
(Kasar dan
-Pasien mengeluhkan
halus)
dada sakit jika dibuat
batuk, pasien juga
merasakan sedikit sesak

-Satu hari setelah timbul

batuk pasien juga
mengeluhkan demam 6
hari

-Pasien juga
mengeluhkan pusing

-Riwayat bepergian
negatif

RPD:
 Keluhan serupa
 disangkal
 Asma (-)

RPK :
Keluhan serupa disangkal

RPSos : 
Keluhan serupa disangkal
-    
Riw. Alergi :
-      alergi obat atau makanan
disangkal 

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
GCS 456

TTV :
-       TD : 100/67 mmHg 
-       Nadi : 82x/menit 
-       RR : 24x/menit 
-       Suhu : 36,5°C 
-       SpO2 : 97%

Status Generalis
1.   Kepala
A/I/C/D : -/-/-/+
Faring  hiperemis (-)

2.   Leher
Trakea : simetris 
Pembesaran KGB tidak
 teraba 
3.   Thorax
- Inspeksi: Dada
simetris, retraksi (-)
- Perkusi:
Paru: sonor +/+
Jantung: batas jantung
normal
- Palpasi:
Ekspansi dinding dada
simetris
Nyeri tekan (-)
Ictus cordis kuat
angkat (-)
- Auskultasi:
Paru:
vesikuler+/+
wheezing +/+,
ronkhi +/+ (Kasar dan
halus)

Jantung:
S1S2 tunggal, mur-mur
(-)
4. Abdomen
- Inspeksi: distended
- Palpasi:
Nyeri tekan
- - -
- - -
- - -
 Turgor kembali cepat
- Perkusi: normal
- Auskultasi: BU normal
6. Akral
- Akral hangat, kering,
merah
- Edema (-)
- CRT <2 detik