POMR (Problem Oriented Medial Record)

Nama : Cempaka dwianisa f

NIM/Kelompok : 2022104010110/K38
RS : RSUD Gambiran Kota Kediri

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING  

DATABASE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas pasien: 1. Perempuan, 1. Pneumonia 1. Pneumonia 1. X-ray Non ● Keadaan 1. Menjelaskan
Ny. / 63 tahun 63thn 2. Anemia komuniti thorax Farmakologi: umum kepada
2. Dispnea 2. Kultur 1. MRS ● Keluhan pasien dan
Keluhan utama: 3. Productive cough dahak 2. Tirah baring pasien
DD: keluarga
Sesak nafas 3. RFT, LFT ● TTV
4. Dahak kuning a. tumor paru tentang
RPS: Farmakologi ● Efek samping
kehijauan c. TB paru 4. PTT, APTT diagnosis
1. O2 nasal obat
● Sesak dirasakan sejak 5. Fatigue 5. TCM ● Keberhasilan dari keluhan
4 hari yang lalu 6. Anorexia canule 3lpm
dan pasien
● Tidak berkurang 7. Penurunan berat 2. RL 500cc komplikasi
dengan istirahat 2. Menjelaskan
badan 20tpm terapi
● Sehari sebelum sesak kepada
8. Epistaxis 3. Inj Cefipime
penderita mengeluh pasien dan
9. Menggigil 2 x 1gr
panas badan disertai keluarga
menggiggil 10. Takikardi 4. NAC 3 x 1
tentang
● Batuk berdahak warna 11. Hipertermi tab
pemeriksaan
kuning kehijauan 12. Anemia 5. Paracetamol
penunjang
● +- 2 bln kondisi tubuh 13. Chest asimetri, tab 500mg
mulai menurun 2. Anemia e.c yang akan
hemithorax 3x1
● Tiba tiba sering panas penyakit kronis dilakukan
sinistra tertinggal 1. HDT Farmakologi:
badan, lemah, dan dan
14. Decreased stem 1. Transfusi PRC
beberapa kali mimisan
● Nafsu makan menurun fremitus apex DD : hingga hb >= 8 alasannya
dan berat badan turun pulmo sinistra a. anemia e.c 3. Menjelaskan
● Selama sakit belum 15. Rhonci apex keganasan kepada
berobat pulmo sinistra pasien dan
● Keluarga tidak ada 16. Ekimosis
yang sakit serupa keluarga
17. Anemia tentang terapi
RPD: 18. Leukositopeni yang akan
19. Trombositopeni diberikan dan
● -
RPK: efek samping
yang
● Tidak ada yang mungkin
mengeluh serupa
muncul
Rpsos:
4. Menjelaskan
● - kepada
pasien dan
keluarga
Pemeriksaan Fisik
tentang
Status Generalis komplikasi
K/U: tampak sakit dan
GCS: 456
prognosis
TD: 120/80mmHg
Nadi: 127x/menit reguler dari penyakit
RR: 32x/menit yang diderita
Suhu: 38,8C pasien
5. Menjelaskan
kepada
Kepala: pasien dan
A/I/C/D : +/-/-/-
keluarga
Edema: -
untuk secara
 rutin kontrol
Leher: jvp r +3 cm posisi dan minum
45 derajat
obat dari
dokter
Thorax
Paru
● Inspeksi: asimetris,
hemithorax sin
tertinggal
● Palpasi: stem
fremitus hemithorax
sin meningkat
● Perkusi: hemithorax
dextra sonor,
hemithorax sinistra
1/3 proximal redup
● Auskultas:
Ves
+ +
+ +
+ +
    Rh   
- +
- -
- -
    Wh  
- -
- -
- -
Jantung
● Inspeksi: -
● Palpasi: -
● Perkusi:
Batas kanan
jantung Sternal
line dextra
Batas kiri jantung
midclavicular line
ICS 5
● Auskultas: s1s2
tunggal, splitting (-),
murmur (-)
Abdomen:
● Inspeksi: -
● Auskultas: -
● Perkusi: shifting
dullnes (-), BU +
● Palpasi: soufel,
splenomegaly(-),
hepatomegaly (-)

Ekstremitas:
Edem (-), lebam (+), CRT
<2”

Pemeriksaan penunjang
Hb: 6,8gr
WBC: 1.800
PLT : 98000
GDA: 198
BUN: 23
Kreatinin: 0,8
LED : 180