POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. X Tanggal Periksa :

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat :

Usia : 57 tahun Pekerjaan :

SUMMARY OF DATA CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING

BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas pasien: - Laki laki, 57 thn 1. Dyspneu with 1.1 Acute lung - Echocardiogra - MRS - Vital sign - Menjelaskan
Nama: Tn.X - Dyspneu sejak 3 hemoptisis oedem ec Acute phy - O2 nasal kanul - Saturasi kepada pasien
Usia: 57 thn minggu yll Right Heart - BGA 2-4 lpm Oksigen dan keluarga
Jenis Kelamin: Laki-laki - Hemoptisis Failure - Natriuretic - Infus RL <1,5 – - Keluhan Pasien
tentang
- Nyeri saat batuk 1.2 Acute lung peptides 2.0 L/ hari (dsypneu dan
Anamnesis: - Sesak saat aktivitas oedem ec Acute - Cardiac batuk) penyakit yang
Keluhan Utama : Sesak dan berjalan menanjak Right Heart Biomarker Tx farmakologis: - Urine output diderita
nafas sejak 3 minggu yll. - Sesak berkurang Failure 1. Diuretik: (fluid intake) - Menjelaskan
RPS: dengan tidur miring Furosemid IV pasien dan
- Disertai batuk, sisi kanan 20 - 40 mg keluarga
kadang batuk - Nausea and vomiting tiap 12 jam tentang
berdarah - Uncontrolled 2. Vasodilator:
diagnosis,
- Sesak bertambah saat Hypertension (180/100 Nitrogliserin
melakukan aktivitas mmHg) bertahap prognosis serta
atau berjalan - Takikardi (132x/menit) mulai dari 10 komplikasi
menanjak. - Tacypneu (37x/mnt) – 20 yang dapat
- Sesak berkurang saat - Konjungtiva anemis mikrogram dialami pasien
beristirah atau tidur - Asimetris Thorax hingga 200 - Menjelaskan
miring ke sisi kanan. - Ictus cordis Tampak mikrogram mengenai
- BB dan nafsu makan (+) 3. Inotropic:
pemeriksaan
semakin menurun - Pulsasi epigastrium (-) Dopamine 1,5
- Mual dan muntah - Hemithorax dextra mikrogram/kg penunjang
hampir setiap hari redup /min hingga yang akan
- Batas kanan jantung stabil. dilakukan
RPD: sulit di evaluasi 4. Setelah Stabil pasien
HT (+) dan jarang melakukan - Suara nafas hilang di dipertahankan - Menjelaskan
kontrol. 1/3 distal hemithorax dengan /B- tentang terapi
dextra Blocker
yang akan
RPK : - - EKG: av blok derajat 1 (bisoprolol)
RPSOS: - - Foto Thorax: Cairan - Konsultasi dilakukan
pada paru dextra Sp.JP pasien
Pemeriksaan Fisik dan - Hb (anemia) - Menjelaskan
TTV:
efek samping
• KU: Tampak Sakit Berat
• TD 180/100 mmHg obat yang
• Nadi 132 x/menit, reguler dapat terjadi
• RR 37x/menit - Laki laki, 57 thn 2. Uremia and 2.1 Susp. Nefropati - HbA1C - Long Acting - Keluhan kepada pasien
• Temperatur: 36.3oC - Ureumia (107 mg/dl) hiperkreatinia ec susp DM tipe - GDP & Insuline Utama dan keluarga
• GCS: 456 (composmentis) - Hiperkreatinia (5,2 with II GD2PP - Diet rendah - GDP, GD2PP pasien
Kepala: mg/dl) 2.2 Acute Kidney - GFR gula dan HbA1c
hiperglikemia
• Inspeksi: konjungtiva - Hiperglikemi (GDA Injury - UL - Modifikasi - Monitoring
anemis (+), Ikterik (-) 220 mg/dl) - Serum gaya hidup diet
Leher: - BB menurun elektrolit - Rujuk Sp.PD - Hasil GFR
• JVP R +3 cmH2O pd dan serum
posisi 45o elektrolit
• Pembesaran KGB (-) - Urine Output

Thorax:
• Inspeksi: dinding dada
asimetris, iktus cordis - Laki laki, 57 thn 3. Anemia 3.1 Anemia ec. - Hb Serial - Transfusi PRC - TTV
tampak(+) - Konjungtiva anemis Nefropati - Eritropoetin - Pemberian epo - ES tranfusi
• Palpasi: Asimetris, pulsasi - Hemoptisis diabetikum - Hb serial
epigastrium (-), - Hb 6,8 gr/dl(anemia)
Fremisment (-) - LED memanjang (80
• Perkusi: mm/jam)
Paru  Hemithorax dextra
redup
Jantung  batas kanan
jantung sulit dievaluasi,
batas kiri jantug di ICS VI
4 cm lateral midclav line
sinistra, pinggang jantung
(+)
• Auskultasi:
Paru  ronchi (-), suara
nafas vesikuler di perifer
paru hemitrorax sinistra,
sura nafas huilang di 1/3
 distal hemithorax dextra.
Jantung  bising jantung
(-)
Abdomen
• Inspeksi: defans muscular
(-)
• Palpasi: Hepar tidak
teraba, Lien tidak teraba,
ballotment (-)
• Perkusi: shifting dullness
(-)
• Auskultasi: bising usus
normal
Ekstremitas
• Edema (-)

Hasil pmx Lab:

• Hb: 6,8 g/dl (anemia)
• Leukosit: 6000 mm3
(normal)
• Trombosit: 289.000 mm3
(normal)
• LED: 80 mm/jam
(memanjang)
• GDA: 220 mg/dl
(Hiperglikemi)
• Ureum: 107 mg/dl
(meningkat)
• Kreatinin 5,2 mg/dl
(meningkat)
• Ekg:
• Foto thorax: