POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF DATA CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING

BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas pasien: - Laki-laki, 60 tahun - CVA Diagnosis: - Ct scan tanpa  MRS - Keluhan  Menjelakan kondisi
Nama:Tn.Bejo - Hemiparese dextra - Hipertensi Klinis: kontras pasien pasien pada pasien
Usia: 60 thn - Onset akut emergency - hemiparese - foto thorax AP Non- (kelumpuhan dan keluarga
Jenis Kelamin :Laki-laki - Nyeri kepala (+) dextra - EKG Farmakologis )  Menjelaskan
Suku : Jawa - Vomitting (+) - parese N.VII - DL  Oksigen murni - GCS mengenai
Pekerjaan: guru - Riwayat hipertensi dextra tipe - kadar gula dengan nasal - Vital sign pemeriksaan yang
Status pernikahan: belum berat tak terkontrol sentral darah (GDS kanul, 1-4 lpm akan dilakukan
menikah - Riwayat penyakit - parese N.XII G2PP)  Resusitasi cairan Nursing Care  Menjelaskan
jantung pada ayah dextra tipe - kadar lipid dengan NaCl Plan tindakan yang akan
Anamnesis: - TD: 225/120 sentral (LDL,HDL,TG) 0,9% IV line dilakukan (tujuan
Keluhan Utama : lumpuh mmHg  Topis: hemisfer - elektrolit serum  Pemasangan Monitoring dan resiko tindakan
tubuh sebelah kanan hipertensi cerebri dextra - faal ginjal kateter urine neurologi (GCS, yang dilakukan)
RPS: emergency Etiologi: suspek - faal hepar  Head up 30 kesimetrisan  Menjelaskan
- Terjadi mendadak - Nadi: 100x/mnt  ICH - Faal hemostasis derajat fasial, level komplikasi yg bisa
ketika sedang takikardi orientasi) terjadi
menonton tinju di TV - Meningeal sign (+) DD : Farmakologis  Menjelaskan
- Mengeluh sakit - Parese N.VII dan CVA infark  inj. Citicoline prognosis pasien
kepala di sebelah kiri N.XII dekstra Diagnosa 2x500mg IV  Menjelaskan bahwa
- Disertai muntah sentral Keperawatan selama 5 hari pasien harus diet
- Motorik: Risiko ketidak-
 inj. Neurobion garam dan rendah
RPD: Reflek fisiologis efektifan perfusi lemak
500mg IV
- Penyakit kronis: meningkat jaringan otak b.d
 Inj.  Aturan minum obat,
hipertensi berat Reflek patologis perdarahan
ondansetron terutama untuk obat-
dengan pengobatan positif pembuluh darah
 Inj.omeprazole obat yang akan
tidak teratur Tonus otot otal
1x40mg IV dikonsumsi di
RPK: meningkat Gangguan rasa
 Inj.nicardipine rumah
- Ayah meninggal Kekuatan otot nyaman b.d gejala
 Informasi tentang
karena sakit jantung menurun penyakit (muntah,
 Konsultasi ke efek terapi dan efek
RPSos : ROM berkurang nyeri kepala,
spesialis saraf samping obat
- Suka makanan Pada ekstremitas peningkatan TIK)
berlemak dextra Hambatan  Informasi tentang
- Merokok 2 pak per - hemiparastesia mobilitas fisik b.d Intervensi kapan harus kembali
hari dekstra penurunan Perawat ke dokter selama
 - Kurang olahraga - Leukositosis kekuatan otot mengkonsumsi obat
- pemabuk - Trombositopeni (hemiparese) - Bedrest ● Melakukan latihan
- LED: 17  Defisit perawatan - Elevasi kepala yang diajarkan saat
Pemeriksaan fisik : meningkat diri b.d penurunan 30 derajat rawat inap
-VS : kekuatan / setelah onset ● Kelumpuhan salah
• TD : 225/120 kelemahan - Elevasi bed 40- satu sisi
mmHg (hemiparese) 70 derajat 72 jam - Atur posisi
N : 100x/menit stlh onset (aries et pasien senyaman
S .Ax: 36,5 C al, 2013) mungkin
RR : 24x/mnt - Diit rendah - Terlentang atau
lemak dan miring ke salah
Status umum : rendah garam satu sisi
– kepala/leher : anemis - Ambulasi, - Air liur mengalir
(+)/i/c/d(-); cyanosis positioning dari mulut, latih
(-); dyspneu (-); - ROM aktif minum dengan
pembesaran kelenjar - Membantu sedotan
(-); bendungan vena pasien dalam  Positioning setiap 2
(-) melakukan jam sekali
– Thorax : dbn perawatan diri (dilakukan setelah
– Paru : simetris, (mandi, pakaian, serangan hari ke 7)
retraksi (-), ves/ves, makan, dan
wheezing-/-, ronchi toiletting)
-/-
– Cor : murmur (-)
– Abdomen : dbn
– Ekstremitas : dbn

Status Neurologi
- GCS: 456 (kompos
mentis)
- Meningeal sign (+)
- Kaku kuduk (-)
- Parese N.VII dan
N.XII dekstra sentral
- Motorik:
K 2/5RF +3/+2 RP -/-
3/5 +3/+2 +/-
- Sensorik:
 hemiparastesia
dekstra

Pemeriksaan Lab
- Hb: 15 g/dL
- Leukosit: 17.000
- Trombosit: 23.000
- LED: 17