LAPORAN RESUME

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN NERS

TAHAP PROFESI TAHUN 2019

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. C DENGAN HIPERTENSI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh:
Sri Sulastri
NIM. 191030200129

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG SELATAN
2019
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 07 Oktober 2019
Oleh : Sri Sulastri
Sumber Data : Ny. C
Metode Pengumpulan Data : Keluarga,wawancara dan Rekam Medis
Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 62 Thn
Status Perkawinan : CERAI MATI
Agama : Islam
Pendidikan : Sd
No. RM : 08 33 98
Dx. Medis : HIPERETENSI
Penanggung jawab
Nama : Tn. H. A
Alamat : Kp. Ciagel Rt/Rw 11/02, Kel. Kibin - Serang
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Anak

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada sekret

Breathing : Spontan, napas normal, gerakan dada simetris RR.20x/mnt, bunyi

napas vesikuler

Circulation : TD: 150/100mmHg N:90x/mnt S:36,5◦C nadi teraba kuat dan cepat,
kulit hangat, CRT < 2 dtk,

Disability : Kesadaran Compos metis, GCS:15 E.4 V:5 M:6, Pupil: Isokor, Refleks
Cahaya: ada

Exposure : Tidak ada luka

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : Klien masih dapat mengikuti intruksi yang diberikan oleh
perawat dan masih mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat.

Tingkat Kesadaran : CM, GCS 15

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : HIPERTENSI
 Riwayat Penyakit Sekarang : HIPERTENSI

Riwayat Penyakit Keluarga : HIPERTENSI

Allergies :-
Medication :-
Pertinent Past History : Hipetensi
Makan terakhir : makan sate kambing
Event Lead to Injury : -

4. Pemeriksaan Fisik
TD : 150/100 mmhg N : 90 x /m RR : 20 X/m S: 36,5 cc GDS:-
Kepala : Bentuk simetris, tidak ada luka, rambut pendek dan berwarna hitam
- Leher : Tidak terdapat luka, tidak ada pembesaran limpa dan tyroid
- Thoraks  Inspeksi : Thoraks simetris, pergerakan dinding dada sama,
pernapasan 20 X/mnt
Palpasi : gerakan paru pada saat inspirasi dan ekspirasi sama dan
tidak ada tanda-tanda fraktur
Perkusi : Resonan
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan diparu-paru
Abdomen  Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak
adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan
pembuluh darah vena pada abdomen

Auskultasi : Bising usus 12x/mnt

Palpasi : Tidak ada nyeri atau masa
Perkusi : Bunyi timpani
- Genital : tidak terpasang kateter

- Ekstremitas: bentuk simetris, tidak ada pembengkakan,teraba hangat, CRT < 2dtk,
Nadi 90 X/m

5. Terapi yang didapat : - Amlodipin 1 X 10 mg

- Neurodex 3 X 1
- Parasetamol 3 X 1

6. Data Penunjang :
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai rujukan normal
GDS 126 mg/dl < 200 mg/dl
Kolesterol 220 mg/dl < 200 mg/dl
 ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1 07 – 10 - DS: Klien mengeluh kepala sakit Resiko perfusi serebral Hipertensi
2019 dari pagi,tangan dan kaki tidak efektif
J. 15.55 terasa jemper – jemper
WIB kesemutan

DO: Klien terlihat meringis

kesakitan kepalanya
TD : 150/100 mmhg
N : 90 X/m
RR : 20 X /m
S : 36,5 cc

Prioritas Masalah
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil

Kategori Fisiologi Setelah dilakukan I.06194 manajemen

1. Sub kategori : Sirkulasi tindakan peningkatan tekanan
D.0017 Resiko perfusi serebral keperawatan dalam intrakranial
tidak efektif waktu 1 X 24 Tindakan :
jam,diharapkan Observasi
masalah Resiko - identifikasi penyebab
perfusi serebral tidak peningkatan TIK (mis.
efektif teratasi Lesi, gangguan
dengan kriteria hasil metabolisme,edema
: L.02014 perfusi serebral)
serebral : - Monitor tanda/gejala
- Tekanan intra peningkatan TIK ( mis.
kranial menurun Tekanan darah
5 meningkat, tekanan
- Sakit kepala nadi melebar,
menurun 5 bradikardi, pola napas
- Gelisah menurun ireguler, kesdaran
5 menurun )
- Kecemasan - Monitor MAP (mean
menurun 5 arterial pressure)
- Nilai rata – rata - Monitor CVP ( central
tekanan darah venous pressure), jika
membaik 5 perlu
- Tekanan darah - Monitor PAWP, jika
sitolik membaik perlu
5 - Monitor PAP, jika perlu
- Tekanan darah - Monitor ICP ( intra
diastolic cranial pressure), jika
membaik 5 perlu
- Reflex saraf - Monitor CPP ( cerebral
membaik perfusion pressure )
- Monitor gelombang
ICP
- Monitor status
Pernapasan
- Monitor intake dan
output cairan
- Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
Terapeutik
- Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yag tenang
- Berikan posisi
 semifowler
- Hindari manuver
valsava
- Cegah terjadinya
kejang
- Hindari penggunaan
PEEP
- Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
I.12369 Edukasi Diet
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi
- Identifikasi tingkat
pengetahuan saat ini
- Identifikasi kebiasaan
pola makan saat ini dan
masa lalu
- Identifikasi persepsi
pasien dan keluarga
tentang diet yang
diprogramkan
- Identifikasi
keterbatasan finansial
untuk menyediakan
makanan
Terapeutik
- Persiapan materi, media
dan alat peraga
- Jadwalkan waktu yang
tepat untuk
memberikan pendidikan
kesehatan
- Berikan kesempatan
pasien dan keluarga
 bertanya
- Sediakan rencana
makan tertulis, jika
perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan
kepatuhan diet terhadap
kesehatan
- Informasikan makanan
yang diperbolehkan dan
dilarang
- Informasikan
kemungkinan interaksi
obat dan makanan, jika
perlu
- Anjurkan
mempertahankan posisi
semi fowler (30 – 45
derajat ) 20 – 30 menit
setelah makan
- Anjurkan mengganti
bahan makanan sesuai
dengan diet yang
diprogramkan
- Anjurkan melakukan
olahraga sesuai
toleransi
- Ajarkan cara membaca
label dan memilih
makanan yang sesuai
- Ajarkan cara
merencanakan makanan
yang sesuai program
- Rekomendasikan resep
makanan yang sesuai
dengan diet, jika perlu
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi dan
sertakan keluarga, jika
perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Resiko perfusi serebral I.06194 manajemen
tidak efektif peningkatan tekanan
intrakranial
Tindakan :
Observasi
- Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK ( mis.
Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardi, pola
napas ireguler, kesdaran
menurun )
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yag tenang
- Memberikan posisi
semifowler
- Mempertahankan suhu
tubuh normal
S : Klien mengeluh kepala sakit
agak membaik,tangan dan kaki
jemper – jemper agak
berkurang
O : Klien sudah tidak meringis
kesakitan
TD : 140/90 mmhg
N : 86 X/m
RR : 20 X /m
S : 36,5 cc
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
Pasien disuruh kontrol
kembali ke poly dalam jika
tidak ada perbaikan

Kolaborasi
- Mengkolaborasi
pemberian therapi sesuai
dengan indikasi
-
I.12369 Edukasi Diet
Tindakan :
Observasi
- mengidentifikasi
kemampuan pasien dan
keluarga menerima
informasi
- Mengidentifikasi tingkat
pengetahuan saat ini
- Mengidentifikasi
kebiasaan pola makan
saat ini dan masa lalu
- Mengidentifikasi
persepsi pasien dan
keluarga tentang diet
yang diprogramkan
Terapeutik
- Memberikan kesempatan
pasien dan keluarga
bertanya
- Menyediakan rencana
makan tertulis, jika perlu
Edukasi
- Menjelaskan tujuan
kepatuhan diet terhadap
kesehatan
- Menginformasikan
makanan yang
diperbolehkan dan
dilarang
- Menganjurkan
mempertahankan posisi
semi fowler (30 – 45
derajat ) 20 – 30 menit
setelah makan
- Menganjurkan
mengganti bahan
makanan sesuai dengan
diet yang diprogramkan
- Menganjurkan
melakukan olahraga
sesuai toleransi
 DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK
PROFESI KGD

I. Tujuan : mahasiswa mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Memberikan posisi untuk
mengatasi sesak
2 Memasang oropharingeal
tube/nasopharyngeal tube
3 Membantu pemasangan ETT,
tracheostomy
4 Melakukan suction melalui ETT,
tracheostomi, oropharingeal tube

II. Tujuan : mahasiswa mampu mempertahankan pola nafas yang normal

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Memberikan posisi untuk
mengatasi sesak
2 Membantu pemasangan alat bantu
nafas (ventilasi mekanik)
3 Melakukan “chest fisioterapi”
4 Melakukan perawatan WSD
5 Memberikan terapi inhalasi
6 Membantu melakukan proses
weaning ventilasi
7 Membantu melepaskan ventilator
mekanik

III. Tujuan : mahasiswa mampu memberikan terapi oksigen

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Memberikan terpai oksigen dengan
:
 Nasal kanul
 Masker sederhana
 Masker rebreathing
 Masker Non rebreathing
2 Melakukan ventilasi dengan ambu
bag
 IV. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan penunjang
I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Mengambil darah arteri

V. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur sirkulasi

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Memberikan posisi pasien dengan
hipotensi
2 Membantu melakukan DC shock
3 Melakukan monitoring EKG
4 Melakukan monitor GD dengan
finger stick
5 Melakukan pemasangan IV therapy
6 Memberikan transfuse
7 Memonitor CVP
8 Mengukur JVP
9 Mengontrol perdarahan :
 Digital pressure
 Pressure dressing

VI. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur neurologis

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Memberikan posisi yang tepat pada
pasien dengan peningkatan TIK
2 Membantu persiapan lumbal
phunksi
3 Menilai GCS

VII. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur abdominal dan

genitourinaria
I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Pemasangan NGT/ Orogastric tube
2 Melakukan kumbah lambung untuk
perdarahan lambung
3 Melakukan kumbah lambung untuk
mengeluarkan zat toksik
4 Membantu pemasangan ballon
tamponade
5 Melakukan pemasangan kateter
6 Membantu menyiapkan peritoneal
irigasi
 VIII. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur musculoskeletal
I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Melakukan immobilisasi spinal/
collar neck
2 Membantu pemasangan/ membuka
gips
3 Membantu persiapan pemasangan
traksi

IX. Tujuan : mahasiswa mampu melakuakn prosedur integument

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Melakukan perawatan luka irigasi
2 Mengangkat jahitan
3 Melakukan perawatan luka bakar

X. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur dasar kegawatan

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Melakukan pernafasan buatan /
mouth to mask
2 Melakukan kompresi dada
3 Melakukan Resusitasi Jantung
Paru
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KETERAMPILAN KLINIK

NO KINERJA BOBOT NILAI KET

1. Knowledge 30 %
 Kemampuan menggunakan konsep dan teori
 Pengetahuan dalam mengkaji dan menganalisa
masalah
 Kemampuan mengaitkan intervensi dengan
masalah
2. Keterampilan klinis 50 %
 Kemampuan komunikasi dengan klien
 Ketrampilan dalam tindakan
- Persiapan alat
- Ketepatan prosedur pelaksanaan
- Evaluasi kegiatan
 Kemampuan menyampaikan data verbal secara
tertulis dengan formulasi yang logis dan baik

3. Soft skill 20 %
 Komunikasi interpersonal
 Disiplin (klien dan kolega)
 Etis (klien dan kolega)
 Bertanggung jawab dalam tindakan

Jumlah 100 %

Tanggal : …………….
Pembimbing : …………….
 Instrumen Ujian

Penilaian Nama Mahasiswa

A. Ujian Praktek (40%)
B. Laporan askep (30%)
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tujuan dan intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
C. Responsi (30%)
1. Patofisiologi
2. Proses keperawatan
3. Masalah etik dan legal

Tangerang Selatan,………………………….
Penilai

( )