LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN

Nn. “ S” DENGAN APPENDIKSITIS

DI RUANG HCU RS. KENCANA KOTA SERANG

MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN NERS

TAHAP PROFESI TAHUN 2019

OLEH :
SRI APRIYANTI
NIM : 191030200128

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI HCU

Nama Mahasiswa : Sri Apriyanti

NIM : 191030200128
Hari/Tanggal : 03 Oktober 2019
Tempat Praktek : Ruang HCU RS. Kencana
__________________________________________________________________
I. Identitas diri Klien
Nama : Nn. S
Tanggal masuk RS : 03 Oktober 2019
Tempat/ tgl Lahir : Serang, 15/09/2004
Sumber Informasi : Ny. Y
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Keluarga terdekat yang
Dapat segera dihubungi : Ibu
Alamat : Jl. Jayadiningrat- Lontar
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Sunda
Pekerjaan : IRT
Pendidikan :

II. Pengkajian Primer

A. (Airway) :
Paten, suara paru bersihpasien menggunakan oksigen kanul nasal

B. (Breathing) :
Spontan, gerakan dada simetris Nafas Normal RR 17x/mnt

C. (Circulation)
TD :130/81mmHg, N : 80x/mnt, S: 36˚C, nadi teraba kuat, kulit hangat

D. (Disability) :
Keadaan umum lemah, Kesadaran compos mentis, GCS : 15 E4 M6 V5, Pupil :
Isokor, Refleks cahaya : ada

E. (Eksposure) :
Luka post Operasi pada perut kanan bawah
III. Status Kesehatan Saat ini
1. Keluhan Utama
2. Faktor pencetus
3. Lama keluhan
4. Timbulnya keluhan
: Nyeri perut kanan bawah 1 minggu yang lalu hilang
timbul lama lama menetap, demam, BAB – BAK tidak
ada keluhan
: Infeksi appendiks
: 1 minggu yang lalu kadang hilang timbul
: (√) bertahap
( -) mendadak

5. Faktor yang memberatkan : nyeri post operasi

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : rasa nyeri
Sendiri
Dengan tarik nafas dalam

Oleh orang lain

Transfer/mobilisasi dibantu sebagian( miring kanan dan kiri )
7. Diagnosa medik :
Appensitis akut tanggal 03 Oktober 2019

IV. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak ada

V. Riwayat Keluarga
No Nama L/P Umur Hubungan keluarga Pendidikan
1. Tn. D L 42 thn Bapak S1
2. Ny. Y P 40 thn Ibu SMA
3. An. A L 18 thn Kakak SMA
4. An. S P 15 thn Adik SMP
5. An. P L 10 thn Adik SD

Genogram

Ny.Y
Tn.D

An. S
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : ( - ) kacamata
( -) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( -) sering pusing
( -) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( -) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin
( -) membaca/ menulis

2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Nyeri post operasi lekas sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : tidak terjadi komplikasi
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tidak ada

3. Hubungan/komunikasi
a. Bicara
(√) Jelas
(√) Relevan
(√) Mampu mengekspresikan
(√) mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( -) sendiri
(√) bersama orang lain, yaitu Orang Tua

4. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( - ) Fertilisasi ( -) menstruasi
( - ) libido ( - ) kehamilan
( -) ereksi ( - ) alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : -

5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
( -) sendiri
(√) dibuat orang lain : sebutkan orang tua
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola makan
c. Yang dilakukan jika stress :
( √) makanan
( -) tidur
( -) makan obat
( -) cari pertolongan
(√) lain-lain (misal marah, diam, dll) sebutkan Diam
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman :
Memberi posisi yang nyaman, mengajarkan tehnik untuk mengurangi nyeri pada
luka operasi
 6. Sistem Nilai-kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan .: Allah, orang terdekat
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : Ya
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi),
sebutkan : sholat dan mengaji

d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan di RS, sebutkan

Berdoa

7. Tingkat perkembangan :
Usia : 15 tahun Karakteristik : Bersosial

VII. Pengkajian Fisik

1. Kepala dan leher :
Bentuk simetris, tidak ada luka, rambut pendek dan berwarna hitam

2. Mata :
Penglihatan normal tidak memakai kacamata, Kojungtiva berwarna merah muda,
sclera berwarna putih

3. Hidung :
Bentuk simetris kanan kiri, tidak tampak adanya polip/iritasi dalam hidung.

4. Mulut dan tenggorokan:

Mulut bersih, mulut tidak berbau, gusi berwarna merah muda, jumlah gigi lengkap,
tidak terdapat stomatitis

5. Pernafasan:
Bentuk simetris, tidak tampak adanya kelainan, pernafasaan 17x/menit.

6. Sirkulasi: Sirkulasi darah lancar , Nadi : 80x/menit

7. Nutrisi:
Belum boleh makan sampai kesadaran penuh dan bising usus sudah ada

8. Eliminasi
a. Urin: Warna kuning, PH 6,5
b. Fecal: Normal

9. Reproduksi: Normal

10. Neurologis (GCS): 15 E4 M6 V5

11. Muskuloskeletal:
Normal, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, teraba hangat
12. Data Laboratorium:
Hb : 10,5
Lekosit : 7.480
Trombosit : 429.000
Hematokrit 33 %
Massa perdarahan :3,5
Massa pembekuan :7’20
Gula darah sewakt : 85
HBsAg : Negatif/ (-)
Urin : warna kuning : Kekeruhan (-) Leukosit 5 - 8/LpB
Protein (-) Eritrosit 2 - 4/LpB
Reduksi (-) Epitel (+)
Bilirubin (-) Silinder (-)
Urobilin (-) Bakteri (-)
P.H 6,5 Jamur (-)
Berat jenis 1.010 Kristal (+)
Keton (-) Jenis AN

13. Pengobatan:
Cetriaxone 1 x 2 gr
Ketorolac 3 x 30 gr
 ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1 03/10/2019 DS: Pasien mengeluh nyeri Nyeri akut berhubungan Prosedur/pembedahan
J : 19.00 WIB padaa luka post dengan agen pencedera operasi ( luka insisi )
operasi fisik ( Prosedur operasi )

DO: Pasien post operasi

dengan anestesi spinal,
KU lemah, Kesadaran
compos mentis, GCS
15 ( E4 M6 V 5 ),
pasien terpasang
cateter produksi (+),
pasien terpasang
monitor dengan TTV :
TD 130/81 mmHg, N
80x/menit, RR
17x/menit, Suhu 36˚C

DS : Pasien mengatakan Resiko infeksi Pembedahan insisi / luka

rasa panas/nyeri pada berhubungan dengan operasi sebagai sumber
luka jahitan tindakan invasif ( insisi jalan masuknya kuman
post operasi )
DO : Tampak adanya luka
insisi post operasi, luka
masih basah

2 03/10/2019 DS: Pasien mengeluh nyeri Nyeri akut berhubungan Prosedur/pembedahan

J : 20. 45 WIB padaa luka post dengan agen pencedera operasi ( luka insisi )
operasi fisik ( Prosedur operasi )

DO: nampak adanya luka

insisi post operasi,
luka masih basah
TD : 97/62 mmHg
N : 88x/menit
Suhu : 35,6 ⁰ C
RR : 22 x/menit

DS : Pasien mengatakan Resiko infeksi Pembedahan insisi / luka

rasa panas/nyeri pada berhubungan dengan operasi sebagai sumber
luka jahitan tindakan invasif ( insisi jalan masuknya kuman
post operasi )
DO : Tampak adanya luka
insisi post operasi,
luka masih basah
Prioritas Masalah
1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan - Identifikasi lokasi,
agen pencedera fisik ( Prosedur keperawatan diharapkan karakteristik, durasi,
operasi ) nyeri berkurang dengan frekuensi, kualitas,
kriteria : kemampuan intensitas nyeri
meningkatkan aktivitas - Identifikasi skala nyeri
meningkat Seperti TTV - Berikan tehnik
membaik, pola tidur nonfarmakologis untuk
membaik,nafsu makan mengurangi rasa nyeri
meningkat - Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitas istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

2 Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan asuhan - Monitor tanda dan

dengan tindakan invasif ( insisi keperawatan diharapkan
post operasi ) kebersihan pasien dapat
dipertahankan dengan
criteria : Pasien bebas dari
bau badan, Pasien tampak
bersih,luka tampak bersih
dan kering, tidak ada pus,
ADL pasien dapat mandiri
dengan bantuan
gejala infeksi local dan
sistemik
- Batasi jumlah
pengunjung
- Berikan perawatan kulit
pada area edema
- Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan tehnik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi dan
cairan
- Kolaborasi tim medis
dalam pemberian
antibiotik
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Nn. S
Dx Medis : Appedikcitis akut
Ruangan : HCU
No Diagnosa Implementasi Tanda Tangan
Keperawatan
1 Nyeri akut - Mengidentifiaksi lokasi,
berhubungan dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
agen pencedera fisik kualitas, intensitas nyeri
( Prosedur operasi ) - Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan tehnik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
- Mengkolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

2 Resiko infeksi - Memonitor tanda dan gejala infeksi

berhubungan dengan local dan sistemik
tindakan invasif ( - Membatasi jumlah pengunjung
insisi post operasi ) - Memberikan perawatan kulit pada
area edema
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Mempertahankan tehnik aseptic pada
pasien berisiko tinggi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan
- Mengkolaborasi tim medis dalam
pemberian antibiotik
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut berhubungan - Mengidentifiaksi lokasi, S : Pasien mengeluh
dengan agen pencedera fisik karakteristik, durasi, nyeri pada luka
( Prosedur operasi ) frekuensi, kualitas, post operasi
intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala O : Pasien post operasi
nyeri dengan anestesi
- Memberikan tehnik spinal, KU lemah,
nonfarmakologis untuk Kesadaran compos
mengurangi rasa nyeri mentis, GCS 15 (
- Mengontrol lingkungan E4 M6 V 5 ),
yang memperberat rasa pasien terpasang
nyeri cateter produksi
- Memfasilitasi istirahat dan (+), pasien
tidur terpasang monitor
- Mempertimbangkan jenis dengan TTV : TD
dan sumber nyeri dalam 130/81 mmHg, N
pemilihan strategi 80x/menit, RR
meredakan nyeri 17x/menit, Suhu
- Mengkolaborasi pemberian 36˚C
analgetik jika perlu
A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi 1 - 7
dilanjutkan

(Tanda tangan)
2 Resiko infeksi berhubungan - Memonitor tanda dan gejala S : Pasien masih
dengan tindakan invasif ( infeksi local dan sistemik mengeluh rasa
insisi post operasi ) - Membatasi jumlah panas dibagian
pengunjung luka post operasi
- Memberikan perawatan
kulit pada area edema O : Tidak ada tanda -
- Mencuci tangan sebelum tanda infeksi
dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan A : Masalah teratasi
pasien sebagian
- Mempertahankan tehnik
aseptic pada pasien berisiko P : Intervensi 1 – 7
tinggi dilanjutkan
- Menganjurkan
meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan
- Mengkolaborasi tim medis
dalam pemberian antibiotik
 DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK
PROFESI KGD

I. Tujuan : mahasiswa mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Memberikan posisi untuk
mengatasi sesak
2 Memasang oropharingeal
tube/nasopharyngeal tube
3 Membantu pemasangan ETT,
tracheostomy
4 Melakukan suction melalui ETT,
tracheostomi, oropharingeal tube

II. Tujuan : mahasiswa mampu mempertahankan pola nafas yang normal

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Memberikan posisi untuk
mengatasi sesak
2 Membantu pemasangan alat bantu
nafas (ventilasi mekanik)
3 Melakukan “chest fisioterapi”
4 Melakukan perawatan WSD
5 Memberikan terapi inhalasi
6 Membantu melakukan proses
weaning ventilasi
7 Membantu melepaskan ventilator
mekanik

III. Tujuan : mahasiswa mampu memberikan terapi oksigen

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Memberikan terpai oksigen dengan
:
 Nasal kanul
 Masker sederhana
 Masker rebreathing
 Masker Non rebreathing
2 Melakukan ventilasi dengan ambu
bag
 IV. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan penunjang
I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Mengambil darah arteri

V. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur sirkulasi

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Memberikan posisi pasien dengan
hipotensi
2 Membantu melakukan DC shock
3 Melakukan monitoring EKG
4 Melakukan monitor GD dengan
finger stick
5 Melakukan pemasangan IV therapy
6 Memberikan transfuse
7 Memonitor CVP
8 Mengukur JVP
9 Mengontrol perdarahan :
 Digital pressure
 Pressure dressing

VI. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur neurologis

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Memberikan posisi yang tepat pada
pasien dengan peningkatan TIK
2 Membantu persiapan lumbal
phunksi
3 Menilai GCS

VII. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur abdominal dan

genitourinaria
I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Pemasangan NGT/ Orogastric tube
2 Melakukan kumbah lambung untuk
perdarahan lambung
3 Melakukan kumbah lambung untuk
mengeluarkan zat toksik
4 Membantu pemasangan ballon
tamponade
5 Melakukan pemasangan kateter
6 Membantu menyiapkan peritoneal
irigasi
 VIII. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur musculoskeletal
I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Melakukan immobilisasi spinal/
collar neck
2 Membantu pemasangan/ membuka
gips
3 Membantu persiapan pemasangan
traksi

IX. Tujuan : mahasiswa mampu melakuakn prosedur integument

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Melakukan perawatan luka irigasi
2 Mengangkat jahitan
3 Melakukan perawatan luka bakar

X. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur dasar kegawatan

I II III
No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD
Pemb Pemb Pemb
1 Melakukan pernafasan buatan /
mouth to mask
2 Melakukan kompresi dada
3 Melakukan Resusitasi Jantung
Paru
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KETERAMPILAN KLINIK

NO KINERJA BOBOT NILAI KET

1. Knowledge 30 %
 Kemampuan menggunakan konsep dan teori
 Pengetahuan dalam mengkaji dan menganalisa
masalah
 Kemampuan mengaitkan intervensi dengan
masalah
2. Keterampilan klinis 50 %
 Kemampuan komunikasi dengan klien
 Ketrampilan dalam tindakan
- Persiapan alat
- Ketepatan prosedur pelaksanaan
- Evaluasi kegiatan
 Kemampuan menyampaikan data verbal secara
tertulis dengan formulasi yang logis dan baik

3. Soft skill 20 %
 Komunikasi interpersonal
 Disiplin (klien dan kolega)
 Etis (klien dan kolega)
 Bertanggung jawab dalam tindakan

Jumlah 100 %

Tanggal : Oktober 2019

Pembimbing : …………….
 Instrumen Ujian

Penilaian Nama Mahasiswa

A. Ujian Praktek (40%)
B. Laporan askep (30%)
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tujuan dan intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
C. Responsi (30%)
1. Patofisiologi
2. Proses keperawatan
3. Masalah etik dan legal

Serang, Oktober 2019

Penilai

(……………………..)