ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Nn. “ S” DENGAN APPENDIKSITIS AKUT

DI RUANG SEROJA RSUD dr. MURJANI SAMPIT

DISUSUN OLEH :
KHAIDIR,. AMd. Kep
NIP. 19740503 199303 1 001
I. PENGKAJIAN
A. Identitas diri Klien
Nama : Nn. S
Tanggal masuk RS : 03 Oktober 2019
Tempat/ tgl Lahir : Sampit, 15/09/2004
Sumber Informasi : Ny. Y
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Keluarga terdekat yang
Dapat segera dihubungi : Ibu
Alamat : Perum. Bumi Ayu No. 17
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Banjar
Pekerjaan : IRT

B. Pengkajian Primer
1) Airway :
Paten, suara paru bersihpasien menggunakan oksigen kanul nasal
2) Breathing :
Spontan, gerakan dada simetris Nafas Normal RR 17x/mnt
3) Circulation :
TD :130/81mmHg, N : 80x/mnt, S: 36˚C, nadi teraba kuat, kulit hangat
4) Disability :
Keadaan umum lemah, Kesadaran compos mentis, GCS : 15 E4 M6 V5,
Pupil : Isokor, Refleks cahaya : ada
5) Eksposure :
Luka post Operasi pada perut kanan bawah

C. Status Kesehatan Saat ini

1) Keluhan Utama :
 Nyeri perut kanan bawah 1 minggu yang lalu hilang timbul lama lama
menetap, demam, BAB-BAK tidak ada keluhan
2) Faktor pencetus : Infeksi Appendiks
3) Lama keluhan : 1 minggu yang lalu kadang hilang timbul
4) Timbulnya keluhan : (√) bertahap
(-) mendadak

5) Faktor yang memberatkan : nyeri post operasi

6) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : rasa nyeri
Sendiri dengan tarik nafas dalam
Oleh orang lain transfer/mobilisasi dibantu sebagian( miring kanan dan
kiri )
7) Diagnosa medik : Appensitis Akut tanggal 03 Oktober 2019

D. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak ada

E. Riwayat Keluarga
No Nama L/P Umur Hubungan keluarga Pendidikan
1. Tn. D L 42 thn Bapak S1
2. Ny. Y P 40 thn Ibu SMA
3. An. A L 18 thn Kakak SMA
4. An. S P 15 thn Adik SMP
5. An. P L 10 thn Adik SD

Genogram :

Ny.Y
Tn.D

An. S
F. Aspek Psikososial
1) Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
( - ) kacamata
( - ) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( - ) sering pusing
( - ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( - ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin
( - ) membaca/ menulis

2) Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Nyeri post operasi lekas sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : Tidak terjadi komplikasi
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tidak ada

3) Hubungan/komunikasi
a. Bicara
(√) Jelas
(√) Relevan
(√) Mampu mengekspresikan
(√) mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
(-) sendiri
(√) bersama orang lain, yaitu Orang Tua

4) Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( - ) Fertilisasi ( -) menstruasi
( - ) libido ( - ) kehamilan
( - ) ereksi ( - ) alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : -

5) Pertahanan koping
 a. Pengambilan keputusan
( -) sendiri
(√) dibuat orang lain : sebutkan orang tua
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola makan
c. Yang dilakukan jika stress :
( √) makanan
( -) tidur
( -) makan obat
( -) cari pertolongan
(√) lain-lain (misal marah, diam, dll) sebutkan Diam
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman :
Memberi posisi yang nyaman, mengajarkan tehnik untuk mengurangi
nyeri pada luka operasi.

6) Sistem Nilai-kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan .: Allah, orang terdekat
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : Ya
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi), sebutkan : sholat dan mengaji
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan di RS,
sebutkan berdoa

7) Tingkat perkembangan :
Usia : 15 tahun
Karakteristik : Bersosial

G. Pengkajian Fisik
1. Kepala dan leher :
Bentuk simetris, tidak ada luka, rambut pendek dan berwarna hitam
2. Mata :
Penglihatan normal tidak memakai kacamata, Kojungtiva berwarna merah
muda, sclera berwarna putih
3. Hidung :
 Bentuk simetris kanan kiri, tidak tampak adanya polip/iritasi dalam
hidung.
4. Mulut dan tenggorokan :
Mulut bersih, mulut tidak berbau, gusi berwarna merah muda, jumlah gigi
lengkap, tidak terdapat stomatitis
5. Pernafasan :
Bentuk simetris, tidak tampak adanya kelainan, pernafasaan 17x/menit.
6. Sirkulasi : Sirkulasi darah lancar , Nadi : 80x/menit
7. Nutrisi : Belum boleh makan sampai kesadaran penuh dan bising usus
sudah ada
8. Eliminasi :
 Urin: Warna kuning, PH 6,5
 Fecal: Normal
9. Reproduksi: Normal
10. Neurologis (GCS): 15 E4 M6 V5
11. Muskuloskeletal:
Normal, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, teraba hanga
12. Data Laboratorium:
Hb : 10,5
Lekosit : 7.480
Trombosit : 429.000
Hematokrit : 33 %
Massa perdarahan : 3,5
Massa pembekuan : 7’20
Gula darah sewaktu : 85
HBsAg : Negatif/ (-)
Urin : Warna kuning Keton (-)
Kekeruhan (-) Protein (-)
Leukosit 5 - 8/LpB Reduksi (-)
Eritrosit 2 - 4/LpB Bilirubin (-)
Epitel (+) Urobilin (-)
Silinder (-) P.H 6,5
Bakteri (-) Berat jenis 1.010
 Jamur (-) Jenis AN
Kristal (+)

13. Pengobatan :
Cetriaxone 1 x 2 gr
Ketorolac 3 x 30 gr

II. ANALISA DATA

Tgl/jam NO Data Penunjang Masalah Etiologi
03/10/2019 1. DS: Pasien mengeluh nyeri Nyeri akut berhubungan Prosedur/
J : 19.00 WIB padaa luka post operasi dengan agen pencedera pembedahan
DO: Pasien post operasi fisik (Prosedur operasi) operasi (luka insisi)
dengan anestesi spinal, KU
lemah, Kesadaran compos
mentis, GCS 15 ( E4 M6 V
5 ), pasien terpasang
cateter produksi (+), pasien
terpasang monitor dengan
TTV : TD 130/81 mmHg,
N 80x/menit, RR
17x/menit, Suhu 36˚C
2. DS: Pasien mengatakan rasa Resiko infeksi Pembedahan
panas/nyeri pada luka berhubungan dengan insisi / luka operasi
jahitan tindakan invasif ( insisi sebagai sumber
DO: Tampak adanya luka insisi post operasi ) jalan masuknya
post operasi, luka masih kuman
basah

III. Prioritas Masalah

1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan agen pencedera keperawatan diharapkan nyeri
fisik ( Prosedur operasi ) berkurang dengan kriteria :
kemampuan meningkatkan
aktivitas meningkat,TTV
membaik, pola tidur membaik,
nafsu makan meningkat
Intervensi
NIC :
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitas istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan
tindakan invasif ( insisi kebersihan pasien dapat
post operasi ) dipertahankan dengan criteria :
Pasien bebas dari bau badan,
Pasien tampak bersih, luka
tampak bersih dan kering, tidak
ada pus, ADL pasien dapat
mandiri dengan bantuan
- Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan
sistemik
- Batasi jumlah
pengunjung
- Berikan perawatan kulit
pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan tehnik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan
- Kolaborasi tim medis
dalam pemberian
antibiotik
 V. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Nn. S
Dx Medis : Appedikcitis Akut
Ruangan : Seroja
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Tanda
Tangan
1 Nyeri akut berhubungan - Mengidentifiaksi lokasi, karakteristik,
dengan agen pencedera durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisik ( Prosedur operasi ) - Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Mengkolaborasi pemberian analgetik jika
perlu
2 Resiko infeksi - Memonitor tanda dan gejala infeksi local
berhubungan dengan dan sistemik
tindakan invasif ( insisi - Membatasi jumlah pengunjung
post operasi ) - Memberikan perawatan kulit pada area
edema
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Mempertahankan tehnik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
- Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan
- Mengkolaborasi tim medis dalam pemberian
antibiotic.
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisik ( Prosedur operasi )
- Mengidentifiaksi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan
tidur
- Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
- Mengkolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Evaluasi
S : Pasien mengeluh nyeri
pada luka post operasi
O : Pasien post operasi
dengan anestesi spinal,
KU lemah, Kesadaran
compos mentis, GCS
15 ( E4 M6 V 5 ),
pasien terpasang
cateter produksi (+),
pasien terpasang
monitor dengan TTV :
TD 130/81 mmHg, N
80x/menit, RR
17x/menit, Suhu 36˚C
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi 1 - 7
dilanjutkan
2 Resiko infeksi - Memonitor tanda dan gejala
S : Pasien masih mengeluh
berhubungan dengan infeksi local dan sistemik
rasa panas dibagian
tindakan invasif ( insisi - Membatasi jumlah pengunjung
luka post operasi
post operasi ) - Memberikan perawatan kulit
O : Tidak ada tanda-tanda
pada area edema
infeksi
- Mencuci tangan sebelum dan
A : Masalah teratasi
sesudah kontak dengan pasien
sebagian
dan lingkungan pasien
P : Intervensi 1 – 7
- Mempertahankan tehnik
dilanjutkan
aseptic pada pasien berisiko
tinggi
- Menganjurkan meningkatkan
 asupan nutrisi dan cairan
- Mengkolaborasi tim medis
dalam pemberian antibiotik