ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN A (58 TAHUN) DENGAN DIAGNOSA MEDIS

APENDISITIS AKUT
DI RUANG KAKAP RSUD PANDEGA PANGANDARAN

DISUSUN OLEH :
RENALIS
NIM.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Identitas
1. Nama : tn. Ade Juhli
2. Umur : 63 thn
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Status Perkawinan : kawin
5. Pendidikan : SD
6. Agama : Islam
7. No. Medrek : 00003224
8. Tanggal Masuk : 11-10-2023
9. Tanggal Pengkajian : 11-10-2023
10. Diagnosa medis : Post operasi Apendisitis akut
11. Alamat :
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. T
2. Umur : 62 Thn
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : IRT
6. Hubungan dengan klien : Istri
7. Alamat : Desa bungur raya RT 04 RW 02 Kec. Langkap lancar
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
satu hari sebelum masuk RS klien mengeluh nyeri perut kanan bawah
2. Riwayat penyakit sekarang
Os mengatakan menyeri perut kanan bawah sejak kemarin pada saat
pengkajian tanggl 11-10-2023 os mengatakan nyeri luka post operasi di
bagian perut kanan bawah, nyeri dirasa meskipun tidak bergerak, skala
nyeri 7 (1-10)
3. Riwayat penyakit dahulu
Os mengatakan sering nyeri perut kanan bawah tapi tidak dianggap sakit
usus buntu
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit
yang sama dengan pasien
D. Riwayat activity daily living / ADL

no Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah sakit

Nutrisi
a. BB/TB
b. Diet
c. Kemampuan
● Mengunyah
● Menelan
● Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi makan
e. Porsi makan
f. Makan yang membuat alergi
g. Makanan yang disukai

Cairan
a. Intake
a) Oral
● Jenis
● Jml….cc/hari
● Bantuan total/sebagian
b) Intravena
● Jenis
● Jml…..cc/hari
b. Output
● Jenis
● Jml…..cc/hari

Eliminasi
a. BAB
● Frekuensi
● Konsistensi
● Warna
● Keluhan
● Bantuan/sebagian

b. BAK
● Frekuensi
● Konsistensi
● Warna
● Keluhan
● Bantuan/sebagian

Istirahat Tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur

Personal hygiene
 a. Mandi
● Frekuensi
● Bantuan total/sebagian
● Kebiasaan mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian

Aktivitas

a. Mobilisasi fisik
b. Olah raga
c. Rekreasi

E. Data Psikologis
F. Data Sosial
G. Data Spiritual
H. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran umum pasien
2. Tanda umum pasien
a. Temperatur (suhu) : 38,1°c
b. Pulse (nadi) : 102x/menit
c. Respiratory (pernafasan): 20x/menit
d. Tekanan darah : 120/80 mmhg
e. Tinggi badan :
f. Berat badan (BB) :
3. Kesadaran :
a. Kualitatif : composmetis
b. Kuantitatif :gcs 15

4. Sistem pernafasan (bentuk, penggunaan otot pernafasan (-/+), sputum

(-/+), batur darah (-/+)

1) Inspeksi : simetris, tidak ada seputum, tidak ada secrect

2) Palpasi : tidak ada nyeri
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -

5. Sistem kardiovaskuler
 Nyeri dada (- ), napas pendek (-) , orthopnea ( - ), sesak nafas (- ),
berkeringat ( - ), palpitasi ( - ), toleran terhadap aktivitas ( - )

a. Inspeksi : normal
b. Palpasi : normal
c. Perkusi : normal
d. Auskultasi : normal

6. Sistem persyarafan

Tingkat kesadaran ( CM ), GCS : (E4V5M6), koordinasi (baik), reflex

( normal ), postur tubuh ( normal ), kemampuan bergerak ( normal ),
kelumpuhan ( -) , nyeri kepala ( - ), muntah proyektil ( - )

Pemeriksaan saraf kranial :

a. Nervus I (N. Olfaktorius) : pasien mampu/tidak mampu mencium

bau dengan baik
b. Nervus II (N. Optikus) : Pasien mampu/tidak mampu melihat
dengan baik
c. Nervus III (N. Okulomotoris) : Pasien mampu/tidak mampu
membuka mata dengan rangsangan suara
d. Nervus IV (N. Troklearis) : Pasien mampu/tidak mampu
menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri
e. Nervus V (N. Trigeminus) : Pasien mampu/tidak mampu
mengunyah
f. Nervus VI (N. Abdusen) : Pasien mampu/tidak mampu
menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
g. Nervus VII (N. Facialis) : Wajah pasien tampak simetris/tidak
simetris
h. Nervus VIII (N. Auditorius) : Pendengaran pasien baik/tidak baik
i. Nervus IX , X (N. Glosofaringeus, N. Vagus): Pasien mampu/tidak
mampu menelan dengan baik
j. Nervus XI (N. Assesorius): ada / tidak terjadi atrofi otot
k. Nervus XII (N.Hiplogosus): Lidah simetris, pasien mampu
mengecap dengan baik ( + )

7. Sistem pencernaan

Nyeri pada daerah perut ( + ), mual (+ ), muntah ( + ), kembung ( + ),

mulas ( - )

a. Inspeksi : tampak membuncit

 b. Auskultasi : bising usus (+)
c. Perkusi: terdapat masa kuadran kanan bawah
d. Palpasi : nyeri tekan dan nyeri lepas pada kuadran kanan bawah

8. Sistem musculoskeletal

Pemeriksaan kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah

Deformitas ( - ), kelemahan ( - ), nyeri ( - ), bengkak ( - ), penurunan

kemampuan mobilitas (+), penurunan fungsi ( - )

9. Sistem integument

Warna kulit putih sianosis ( - ), edema ( - ) status dehidrasi (ada/tidak ada),

kulit lembab/tidak lembab, keutuhan kulit, luka ( pada kuadran kanan
bawah)

10. Sistem endokrin

Pembesaran kelenjar thyroid (- ), hiperglikemia ( - ), hipoglikemia ( - ),

keringat ( - ), demam ( - ), palpitasi ( - ).

11. Sistem genotiurinaria

Pemeriksaan kelamin, nyeri ( - ), benjoalan ( - ), kesulitan BAK ( - )

Pemeriksaan rektal, nyeri ( - ), benjolan ( - ), kesulitan BAB ( - )

I. Data Penunjang
1. Laboratorium pada tanggal

no. pemeriksaan hasil nilai normal

2. Pemeriksaan radiologi : ( rontgen, USG, MRI, CT Scan)

Rontgen :

USG :-
 CT Scan :-

3. Pemeriksaan EKG :

J. Obat – obatan

no nam obat dosis

K. Analisa Data

no data etiologi masalah

Nyeri akut
Do : Agen pencedera
fisik
- Tampak meringis
- Bersikap protektif (mis:
waspada, posisi
menghindari nyeri)
- Gelisah
- Frekuensi nadi
meningkat
- Sulit tidur

Ds :

Mengeluh nyeri

Resiko infeksi
Trauma,
Do : kerusakan
jaringan dan
- Takut luka nya tidak prosedur invasi
cepat kering Kontak dengan
- Tidak tahu cara dunia luar
merawat luka dengan Tempat
baik masuknya
 mikroorganisme
- Ds : Tidak
adekuatnya
- Tindakan invasif pertahanan sitem
- Kerusakan integritas imun
kulit Karena Operasi

- Demam

- Kemerahan

- Bengkak

- Kadar sel darah putih

kurang dari nilai
normal

Do : Prosedur Resiko
- Temperatur (suhu) : pembedahan ketidakseimbang
mayor an cairan
38,1°c
- Pulse (nadi) :
102x/menit
- Respiratory
(pernafasan): 20x/menit
- Tekanan darah :
120/80 mmhg
 Ds : -

L. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik d.d luka post oprasi
Do :
- Tampak meringis
- Bersikap protektif (mis: waspada, posisi menghindari nyeri)
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
Ds :
- Mengeluh nyeri
 Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif d.d luka
Do :

- Takut luka nya tidak cepat kering

- Tidak tahu cara merawat luka dengan baik

Ds :

- Tindakan invasif
- Kerusakan integritas kulit Karena Operasi

- Demam
 - Kemerahan

- Bengkak

- Kadar sel darah putih kurang dari nilai normal

 Resiko ketidakseimbangan cairan b.d prosedur pembedahan d.d mual dan muntah
Do :
- Temperatur (suhu) : 38,1°c
- Pulse (nadi) : 102x/menit
- Respiratory (pernafasan): 20x/menit
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
-
Ds : -
M. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Tupan Tupen

Nyeri akut b.d Setelah Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
Agen pencedera dilakukan ● Mengetahui lokasi,
keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi
fisik d.d luka perawatan karakteristik, durasi,
post operasi selama 3 hari, diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
masalah nyeri ● Identifikasi lokasi, intensitas nyeri
menurun dengan kriteria karakteristik, durasi,
dapat teratasi ● Mengetahui skala nyeri
sebagian hasil :Tingkat nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri ● Mengetahui respon
nyeri non verbal
● Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun ● Mengetahui faktor yang
● Idenfitikasi respon nyeri
2. Meringis menurun memperberat dan
non verbal
3. Sikap protektif menurun memperingan nyeri
● Identifikasi faktor yang
4. Gelisah menurun ● Mengetahui
memperberat dan
5. Kesulitan tidur menurun pengetahuan dan
memperingan nyeri
Frekuensi nadi membaik keyakinan tentang nyeri
● Identifikasi pengetahuan
● Mengetahui pengaruh
dan keyakinan tentang
budaya terhadap respon
nyeri
nyeri
● Identifikasi pengaruh
● Mengetahui pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri pada kualitas
nyeri
hidup
● Identifikasi pengaruh nyeri
● Monitor keberhasilan
pada kualitas hidup
terapi komplementer
● Monitor keberhasilan terapi yang sudah diberikan
komplementer yang sudah
● Untuk mengetahui efek
diberikan
samping penggunaan
● Monitor efek samping analgetik
penggunaan analgetik
● Memeberikan Teknik
Terapeutik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
● Berikan Teknik
TENS, hypnosis,
nonfarmakologis untuk
akupresur, terapi music,
mengurangi nyeri (mis:
biofeedback, terapi
TENS, hypnosis, akupresur,
pijat, aromaterapi,
terapi music, biofeedback,
Teknik imajinasi
terapi pijat, aromaterapi,
terbimbing, kompres
Teknik imajinasi
hangat/dingin, terapi
terbimbing, kompres
bermain)
hangat/dingin, terapi
N. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Impementasi Evaluasi

Nyeri akut b.d Agen Tgl / jam S:

pencedera fisik d.d luka
post oprasi ● Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
● Identifikasi skala nyeri
● Idenfitikasi respon nyeri non verbal
● Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
● Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
● Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
● Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
● Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
● Monitor efek samping penggunaan analgetik
Pasien mengatakan nyeri di area
abdomen kanan bawah
Sakit tersayat
Kadang timul dan tidak lebih tepatnya
jika pasien bergerak timbul nyeri
Skala nyeri 7 dari 0-10
O : masalah teratasi sebgaian
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi seperti :
● Pertahankan terapi komplementer
yang sudah diberikan
● Konsumsi analgesic

Risiko infeksi b.d efek Tgl / jam S:

prosedur invasif d.d Pasien mengaatakan area luka terdapat
luka ● Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan kemerahan

sistemik
● Batasi jumlah pengunjung
● Berikan perawatan kulit pada area edema
● Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
● Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
● Jelaskan tanda dan gejala infeksi
● Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
● Ajarkan etika batuk
● Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
● Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
● Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Lingkungan terlalu berisik
Pemngkakan masih ada
O:
Masih terdapat edema dan kemerahan
A : masaalah teratasi sebnagian
P : lanjutkan intervensi dan pertahan
kan kandisi pasien :
Menbatsai jumlah kunjungan
Mencuci tangan seelm dan sesudah
memegang apapun dan pertahankan
teknik aseptic
Etika batuk
Mengkonsumsi asupan nutrisi dan
cairan

Resiko Tgl / jam S:

ketidakseimbangan Pasien mengatakan bibir kering
cairan b.d prosedur ● Monitor status hidrasi (mis: frekuensi nadi, O:
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, Pasien terlihat pucat
pembedahan d.d mual
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan Turgor masih di bawah nilai normal
dan muntah darah) Bb ada kenaikan 0,4 ons
● Monitor berat badan harian Hasil lab ulai membaik
● Monitor berat badan sebelum dan sesudah A : masalah teratasi
dialisis P : lanjutan intervensi dan pertahankan
● Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis: konsisi pasien :
hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN) Intake-output cairan
● Monitor status hemodinamik (mis: MAP, CVP, Mengntrol asukan cairan
 PAP, PCWP, jika tersedia) Konsisten meminum air mineral

Tgl / jam

● Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

● Monitor frekuensi napas
● Monitor tekanan darah
● Monitor berat badan
● Monitor waktu pengisian kapiler
● Monitor elastisitas atau turgor kulit
● Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
● Monitor kadar albumin dan protein total
● Monitor hasil pemeriksaan serum (mis:
osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium,
dan BUN)
● Monitor intake dan output cairan
● Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, hasil, lemah, konsentrasi
urin meningkat, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
● Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis:
dispnea, edema perifer, edema anasarca, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan cairan
 (mis: prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)

O. Evaluasi

No Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

Nyeri akut b.d Agen S: Klien mengatakan nyeri berkurang, tapi sewaktu-waktu
pencedera fisik d.d luka timbul dan berulang
post oprasi
-Klien mengatakan skala nyeri 5 (0-10)
O : Klien sudah terlihat tidak meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-Identifikasi skala nyeri klien
-Berikan teknik non farmakologi dengan teknik relaksasi
guide imagery ( relaksasi pembimbing )
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
-Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
 I:
Pertahankan terapi komplementer yang sudah diberikan
(teknik nafas dalam)
Konsumsi analgesic (3x sehari)
E:
-Klien mengatakan nyeri dibagian luka bekas operasi pada
bagian kanan bawah
-Nyeri timbul saat pasien bergerak
-Nyeri terasa seperti disayat-sayat
-Nyeri dibagian perut kanan bawah
-Skala nyeri 5 ( 0-10 )
-Nyeri sewaktu-waktu dan berulang
-K/u Composmentis
-Klien tampak meringis kesakitan
R:
-Identifikasi skala nyeri
-Berikan tekhnik non farmakologi untuk menguirangi rasa
nyeri dengan teknik nafas dalam
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
-Kolaborasi dalam pemberian analgetik.

Risiko infeksi b.d efek S:

prosedur invasif d.d luka Pasien mengatakan kemerahan memudar
Lingkungan tidak lagi berisik
Pemngkakan tidak ada

O : kmerahan dan edema memudar

A : masaalah teratasi sebnagian
P : lanjutkan intervensi dan pertahan kan kandisi pasien :
Menbatsai jumlah kunjungan
Mencuci tangan seelm dan sesudah memegang apapun dan
pertahankan teknik aseptic
Etika batuk
Mengkonsumsi asupan nutrisi dan cairan
I:
Pasien mengatakan kemerahan memudar (memudar)
Pasien mengtakan lingkungan menjadi lebih baik
Pemngkakan tidak ada
kmerahan dan edema memudar
pasien terbaisa Mencuci tangan seelm dan sesudah
memegang apapun dan selalu pertahankan teknik aseptic,
etika batuk tak lupa Mengkonsumsi asupan nutrisi dan
cairan dengan baik

E:
Pasien mengatakan kemerahan memudar (memudar)
Pasien mengtakan lingkungan menjadi lebih baik
Pemngkakan tidak ada
kmerahan dan edema memudar
kesadaran penuh
R:
Pemngkakan tidak ada
kmerahan dan edema memudar
pasien terbaisa Mencuci tangan seelm dan sesudah
 memegang apapun dan selalu pertahankan teknik aseptic,
etika batuk tak lupa Mengkonsumsi asupan nutrisi dan
cairan dengan baik
mengetahui tanda gejala dan penangan infeksi seblum ke
rumah akit

Resiko ketidakseimbangan S : pasien mengatkan

cairan b.d prosedur Bibir lembab kembali
pembedahan d.d mual dan O:
Pasien tidak terlihat pucat
muntah
Turgor normal
Bb ada kenaikan 0,4 ons
Hasil lab ulai membaik
A : masalah teratasi
P : lanjutan intervensi dan pertahankan konsisi pasien :
Intake-output cairan
Mengntrol asukan cairan
Konsisten meminum air mineral
I:
Pasien tidak lagi merasa kering di area bibir dan tidak
merasa haus seperti pertaa masuk ke rumah sakit
E:
Pasien tidak terlihat pucat
Turgor normal
Bb ada kenaikan 0,4 ons
Hasil lab ulai membaik
R:
Intake-output cairan
Mengntrol asukan cairan normal
Konsisten meminum air mineral