ASUHAN KEPERAWATAN TN.

A DIRUANG AL-INSYIRAH DENGAN

DIAGNOSA FRAKTUR 1/3 DISTAL OS FIBULA DEXTRA
"Disusun sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan stase Keperawatan Medikal Bedah"

OLEH :
HIDAYATINA
20.300.0114

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
TAHUN 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN TN.A DIRUANG AL-INSYIRAH DENGAN
DIAGNOSA FRAKTUR 1/3 DISTAL OS FIBULA DEXTRA

"Disusun sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan stase Keperawatan Medikal Bedah "

OLEH :
HIDAYATINA
20.300.0114

Banjarmasin, 28/Agustus/2021
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN TN.A DIRUANG AL-INSYIRAH DENGAN
DIAGNOSA FRAKTUR 1/3 DISTAL OS FIBULA DEXTRA

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Telaga Bidadari
No. Medical Record : 200x9x
Tanggal Masuk : 26 Agustus 2021
Tanggal Pengkajian : 27 Agustus 2021
Diagnosa Medis : Fraktur 1/3 Distal Os Fibula Dextra

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan denganklien : Istri
Alamat : Telaga Bidadari
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Patah Tulang terbuka di Kaki disertai Nyeri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Pada tanggal 26 Agustus 2021 Sebelum masuk kerumah sakit pasien
mengatakan dirinya mengalami kecelakaan lalu lintas kemudian
mengalami patah tulang kaki, pasien mengatakan bahwa dirinya
direncanakan operas. O: Post Kecelakaan lalu lintas, P: Benturan, Q:
Ditusuk-tusuk, R: Kaki kanan bawah, , S:VAS 5 (0-10), T: Terus
menerus.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan dulu tidak pernah sakit seperti yang dialaminya
sekarang dan juga tidak pernah memiliki penyakit menular seperti TB
paru, HIV, Hepatitis maupun Covid 19.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dulu dikeluarga juga tidak pernah sakit seperti yang
dialaminya sekarang dan juga tidak pernah memiliki penyakit menular
seperti TB paru, HIV, Hepatitis maupun Covid 19.

5. Genogram
 D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Nutrisi Nutrisi Nutrisi
a. BB dan TB a. BB: 60kg TB: 165Kg a. BB dan TB sama
b. Diet b. - b. TKTP
c. Kemampuan c. Baik c. Baik
- mengunyah d. Frekuensi 3x1 d. Frekuensi 3x1
- menelan
- bantuan sebagian
d. Frekuensi
2 e. Porsi makan Cairan
f. Makanan yang menimbulkan 1liter-1,5Liter/Hari Cairan dibantu Infus
alergi 500cc/24jam
g. Makanan yang disuka Makan Ayam pecel Diet sesuai rumah sakit
Cairan
a. Intake
- oral
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
 Bantuan total/sebagian
- intravena
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
b. Output
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
3 Eliminasi BAB: 1X Sehari 1x Sehari Frekuensi,
a. BAB Frekuensi, konsistensi, konsistensi, warna normal
 Frekuensi warna normal dan dan keluhan tidak ada.
 Konsistensi keluhan tidak ada.
 Warna
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
b. BAK BAK: Frekuensi sesuai Frekuensi sesuai dengan
 Frekuensi dengan minum, minum, konsistensi, warna
 Warna konsistensi, warna normal dan keluhan tidak
 Jumlah (dalam cc) normal dan keluhan ada.
 Keluhan tidak ada.
 Bantuan total/sebagian
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

4 Istirahat Tidur Istirahat dan tidur : Istirahat dan tidur :

a. Mulai tidur Pukul 21:00 wita, 7- Pukul 21:00 wita, 7-8Jam
b. Lama tidur 8Jam sehari dan sehari dan nyenyak
c. Kesulitan memulai tidur nyenyak
d. Gangguan tidur
e. Kebiasaan sebelum tidur

5 Personal Hygiene Personal Hygiene Personal Hygiene

a. Mandi (frekuensi, bantuan a. 2xSehari a. 2xSehari
total/sebagian) b. 2xSehari b. 2xSehari
b. Gosok gigi (Frekuensi)
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian (frekuensi
perhari)
6 Aktivitas Aktivitas Aktivitas Dibantu oleh
a. Mobilitas Fisik Mandiri keluarga karena nyeri dikaki
b. Olahraga
c. Rekreasi

E. Data Psikologis
Keadaan umum baik pasien tidak ada mengeluh maupun
mengungkapkan cemas yang berlebih ketika post kecelakaan,
pasien pun kooperatif.
F. Data Sosial
Pasien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian, pasien cukup
ramah dan sopan.
G. Data Spiritual
Kepercayaan pasien kaitannya dengan penyakit yang sedang
diderita yaitu pasien berserah diri kepada Allah sembari masih
melakukan Ikhtiar.
Pasien masih menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya ya
pasien melakukan ibadah.
Keyakinan pasien akan kesembuhan dari penyakitnya, pasien
merasa bahwa penyakitnya akan sembuh.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Pasien tanpa berbaring dengan balutan perban dikaki kanannya.
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 36,7C
b. Pulse (Nadi) : 78x/m
c. Respiratory (Pernafasan) : 20x/m
d. Sphygmomanometer : 120/80 Mmhg
e. Spo2 : 98%
3. Kesadaran
Compos metis dengan E4 V5 M6
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi : bentuk dada Norma;
b. Palpasi : kesimetrisan pergerakan dada normal, premitus
taktil normal, clubbing finger tidak ada
c. Perkusi : suara perkusi paru normal
d. Auskultasi : Vesikuler
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : sehat, nyeri tidak ditemukan, sianosis tidak
ditemukan.
b. Palpasi : apek jantung ICS 5, nadi 78x/Menit, (reguler,
kekuatan, kuat angkat, frekuensi, irama), JVP normal,
oedema tidak ada, asites tidak ada
c. Perkusi : batas jantung normal ICS 5 mid clavicula
d. Auskultasi : S1 S2 tunggal.
6. Sistem persyarafan
Tidak ditemukan masalah pada persyarafan.
7. Sistem pencernaan
Tidak ditemukan masalah pada persyarafan.
 8. Sistem muskuloskeletal
Terdapat fraktur di tibia 1/3 distal kanan pasien, fraktur terjadi
karena benturan, dan sekarang terpasang bidai, terdapat luka
post op terbuka dibalut kasa.
9. Sistem integumen
Warna kulit normal, tidak ada kelainan pada kulit
10. Sistem endokrin
Tidak ada masalah pada system endokrin.
11. Sistem genitourinaria
Tidak ada masalah pada system genitourinaria.

I. Data Penunjang
1. Laboratorium
Laboratorium dalam batas normal.
2. Pemeriksaan (rontgen, USG, MRI, CT Scan)
Foto Tibia Pre OP 26 Agustus 2021 :

Foto Tibia Post OP 27 Agustus 2021 :

3. Therapy
Nama Obat Pemberian Dosis
Antrain Intra vena 2x1 gram
Levofloxacin Intra vena 2x750 mg
 II. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
PRE OPERATIF
1 Ds: Nyeri Akut Kerusakan Tulang
a. Pasien mengatakan
dirinya sehabis
kecelakaan dan kakinya
terasa sakit
Do:
b. Terlihat Fraktur dengan
Luka terbuka
c. O: Post Kecelakaan
lalu lintas,
P: Benturan,
Q: Ditusuk-tusuk,
R: Kaki kanan bawah,
S:VAS 5 (0-10)
T: Terus menerus.

2 Faktor Resiko : Resiko Tinggi Infeksi

a. Fraktur dengan luka
terbuka

POST OPERATIF
1 Ds: Nyeri Akut Proses penyakit
a. Pasien mengatakan
nyeri masih terasa
setelah operasi
Do:
b. Terlihat Fraktur dengan
Luka post operatif
c. O: Post operatif
P: Post Operatif
Q: Ditusuk-tusuk
R: Kaki kanan bawah,
S:VAS 5 (0-10)
T: Hilang Timbul.
 III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)
Pre Operatif
1. Nyeri Akut b.d kerusakan tulang
2. Resiko tinggi infeksi
Post Operatif
1. Nyeri Akut b.d proses penyakit

IV. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP)

No Diagnosa NIC
Keperawatan NOC (Nursing
(Nursing Outcome) Intervention
Clasification)
PRE OPRATIF 26 Agustus 2021
1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan pola istirahat
keperawatan selama 2X8jam tidur
kerusakan tulang
Shift diharapkan Nyeri dapat
teratasi Kriteria Hasil : 2. Kaji PQRST

INDIKATOR IR ER 3. Mengidentifikasi tindakan

Frekuensi nyeri 1 4 nyeri
Ekspresi nyeri 2 4
pada wajah 4. Kaji kualitas, lokasi nyeri
Ketegangan 3 4
otot 5. Posisikan klien senyaman
Keterangan : mungkin
1.       Selalu
2.       Sering 6. Ajarkan teknik distraksi
3.       Kadang-kadang dan relaksasi
4.       Jarang
5.       Tidak pernah 7. Kolaborasikan pemberian
obat analgetik

2 Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan 1.Implementasikan kewaspa

keperawatan selama1x 8jam
Shift diharapkan Resiko infeksi daan standar atau praktek 
dapat teratasi Kriteria Hasil : pengendalian infeksi lainn
Indikator IR ER
Tanda gejala infe 2 4 ya.
ksi
2.Pertahankan kebiasaan me
Higiene personal 2 4
Strategi pengenda 2 4 ncuci tangan yang cermat
lian pemajanan
 Ket : 3. Edukasi untuk tidak
1. Tidak pernah menabur apapun
2. Jarang didaerah luka.
3. Kadang-kadang 4. Bersihkan luka secara
4. Sering rutin
5. Selalu

POST OPERATIF 27 Agustus 2021

1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan pola istirahat
keperawatan selama 2X8jam tidur
proses penyakit
Shift diharapkan Nyeri dapat
teratasi Kriteria Hasil : 2. Kaji PQRST

INDIKATOR IR ER 3. Mengidentifikasi tindakan

Frekuensi 1 4 nyeri
nyeri
Ekspresi nyeri 2 4 4. Kaji kualitas, lokasi nyeri
pada wajah
5. Posisikan klien senyaman
Ketegangan 3 4
mungkin
otot
Keterangan : 6. Ajarkan teknik distraksi
1.       Selalu dan relaksasi
2.       Sering
3.       Kadang-kadang 7. Kolaborasikan pemberian
4.       Jarang obat analgetik
5.       Tidak pernah
 V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
PRE OPERATIF 26 Agustus 2021
1 Nyeri Akut b.d 1. Mengajarkan pola istirahat tidur S:
- Pasien mengatakan
kerusakan tulang 2. Mengkaji PQRST merasa nyaman setelah
dilakukan tindakan
3. Mengidentifikasi tindakan nyeri keperawatan.
O:
4. mengkaji kualitas, lokasi nyeri - O: Post Kecelakaan lalu
lintas,
5. Mengatur posisi klien senyaman
P: Benturan,
mungkin Q: Ditusuk-tusuk,
R: Kaki kanan bawah,
6. Mengaajarkan teknik distraksi dan
S:VAS 3 (0-10)
relaksasi T: Terus menerus.
A:
7. Berkolaborasikan pemberian obat
- Masalah nyeri teratasi
analgetik sebagian
P :
- Intervensi dilanjutkan
seluruhnya POST
operatif.
2 Resiko tinggi infeksi
1. Mengimplementasikan kewaspadaan  S :
- Pasien dan keluarga
standar atau praktek pengendalian inf memahami edukasi yang
eksi lainnya. diberikan perawat
O:
- Pasien Nampak mencuci
2. Mempertahankan kebiasaan mencuci t
tangan
angan yang cermat - Pasien dilakukan operasi
A:
3. Mengedukasi untuk tidak menabur - Faktor resiko teratasi
P :
apapun didaerah luka.
- Intervensi dihentikan
4. Membersihkan luka secara rutin

POST OPERATIF 27 Agustus 2021

1 Nyeri Akut b.d 1. Mengajarkan pola istirahat tidur S:
- Pasien mengatakan
proses penyakit 2. Mengkaji PQRST merasa nyaman setelah
dilakukan tindakan
3. Mengidentifikasi tindakan nyeri keperawatan.
 4. mengkaji kualitas, lokasi nyeri O:
- O: Post Kecelakaan lalu
5. Mengatur posisi klien senyaman lintas,
mungkin P: Benturan,
Q: Ditusuk-tusuk,
6. Mengaajarkan teknik distraksi dan R: Kaki kanan bawah,
relaksasi S:VAS 3 (0-10)
T: Terus menerus.
7. Berkolaborasikan pemberian obat A:
analgetik - Masalah nyeri teratasi
sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
seluruhnya.

VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan Paraf
POST OPERATIF 28 Agustus 2021
1 Nyeri Akut b.d proses 15:00 S:
- Pasien mengatakan merasa
penyakit Wita
nyaman setelah dilakukan
tindakan keperawatan dan
post operatif

O:
- O: Post operatif
P: Benturan,
Q: Ditusuk-tusuk,
R: Kaki kanan bawah,
S:VAS 3 (0-10)
T: Terus menerus.
A:
- Masalah nyeri teratasi
sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
seluruhnya.